Задержка полового созревания, задержка полового развития и тенденция задержки полового развития

Одна из самых частых проблем, с которой приходят или сами мальчишки, или их приводят родители, — это беспокойство о том, что всё никак не вступает в период полового созревания. Возраст уже пришёл, пора, чтобы всё начало расти и «колоситься», а результата нет. Дни идут, мальчишки ждут изменений с каждым днём — и ничего. Тогда возникает беспокойство: они жалуются родителям и начинают «стучаться» на приёмы, чтобы разобраться в проблеме. Буду рассказывать очень подробно и последовательно. Поехали.

Сразу скажу: чаще всего это беспокойство у самих мальчишек и у родителей абсолютно излишнее. Истинная задержка полового созревания, обусловленная таким заболеванием, как гипогонадизм, встречается не так часто и далеко не всегда требует терапии по формальным признакам. Но здесь я, как андролог, обязательно разойдусь с эндокринологами — у нас разный подход.

Эндокринологи, как правило, очень директивны, заточены под схемы и строгие параметры. Они опираются на исследования, которые часто не учитывают психологию пациента, формирование комплексов, становление либидо — платонического, эротического. Андролог же сталкивается с ситуацией, когда эндокринолог говорит «ничего делать не надо, всё само стартует, всё в пределах двух сигмальных отклонений». А мальчик при этом страдает, формирует комплексы, грустит, становится замкнутым. Поэтому мы должны смотреть на ситуацию шире. Мои данные из практики в этой статье местами будут отличаться от того, что делают детские эндокринологи.

Как происходит нормальное половое созревание у мальчика

На мой взгляд, вариабельность периода полового созревания очень широка. Я бы установил такие границы: начало полового созревания раньше девяти лет и отсутствие признаков после пятнадцати лет (с учётом индивидуальных особенностей). Эти критерии вполне приемлемы и работоспособны.

Если признаки появились до 9 лет — говорим о преждевременном половом развитии. Если очень активно в 10 лет — о раннем. 11–14 лет — нормативные параметры. А если в 15 лет мальчик физически не изменился — это уже, как правило, задержка полового созревания, и мы рассматриваем её как состояние, требующее внимания.

Процесс полового созревания — история непростая, и в руководствах она описана довольно скудно. Это связано с тем, что к специалистам чаще всего приходят мальчишки с проблемами. Наблюдение за здоровыми мальчишками обычно проводят не специалисты, поэтому критерии получаются бедными и скудными.

Важный момент: как говорил Козьма Прутков, «узкий специалист подобен флюсу» — он не способен видеть весь спектр событий, он зашорен. Я буду рассказывать о мальчике целиком — не только об оволосении и половом члене, а обо всём мальчике.

Прежде чем перейти к подробностям, расскажу о периоде адренархе. Адренархе — это особенный период в развитии (и у мальчиков, и у девочек), когда надпочечники начинают выделять первые половые стероиды — так называемые малые андрогены. Таких периодов в жизни два (хотя эндокринология обычно описывает один): около 6 лет и около 10–11 лет. Каждый длится примерно полтора–два месяца, но крайне важен.

Большие андрогены (тестостерон и его метаболиты) «не знают от рождения», как работать с половой системой. Поэтому, если ребёнок получает андрогены (а сейчас их нередко назначают), мозг его не меняется — дорожка для их работы ещё не проторена. Эту дорожку «протаптывают» именно малые андрогены.

Этапы нормального полового созревания

Когда вы уже знаете об адренархе, давайте посмотрим, что происходит с мальчиком в периоде полового созревания.

Первое, что меняется — запах пота. Мамы обычно говорят: «Он перестал пахнуть ребёнком». Это не значит, что он пахнет как взрослый немытый мужчина, но запах действительно меняется — из-за воздействия малых андрогенов на потовые и сальные железы. С этого момента половое созревание запускается.

Второй важный момент (часто предшествующий или совпадающий с началом пубертата) — увеличение длины стопы. Как только за год мальчик сменил два размера обуви (например, с 35 на 37 или с 36 на 39), именно в этот год он начнёт «стрелять» в росте и вступит в взросление.

Дальше постепенно увеличиваются яички, мошонка приобретает более взрослую складчатость, появляются единичные прямые волосики на лобке и мошонке, может увеличиться и потемнеть пушковый волос на предплечьях и голенях. В этот же момент начинается рост полового члена в длину и постепенно меняется голос (гортань перестраивается).

Если мальчик в 11–12 лет ещё не стесняется вас и вы видите, что половой член превращается «от тонкого до жонгляра в карандаш в стакане» — не бойтесь, это только первый этап. Всё самое интересное будет дальше.

Дальше продолжают расти яички, увеличивается оволосение лобка, появляются волосы в подмышечных впадинах, темнеет кожа мошонки и ореолы сосков.

Если всё идёт правильно, запах снова меняется — становится более едким, подростковым. Ноги начинают сильно потеть, на лице появляются трещины и неровности (можно заметить лёгкие усики над верхней губой). Половой член продолжает расти в длину и наконец приобретает способность к утолщению — диаметр кавернозных тел увеличивается.

Примерно в это же время (или чуть раньше) начинаются изменения в поведении и характере: появляется больше агрессии, мальчик становится менее комфортным и ласковым, возникают резкие реакции, он начинает отстаивать свои границы, стесняться, появляются тайны (в том числе связанные с девочками и просмотром определённых сайтов). Если отношения хорошие, он может спрашивать вас. Он начинает стесняться эрекций, которые в этом возрасте преследуют его почти постоянно.

Половое созревание можно считать полностью запущенным, но ещё не завершённым.

Когда стоит беспокоиться

Если всё идёт правильно — половой член растёт, яички увеличиваются, тело растёт, рост «стреляет», голова «отскакивает», мозг «не слушается», половой член стоит постоянно — значит, половое созревание пошло. В этом случае никакой задержки полового развития мы не говорим и не рассматриваем как проблему.

А теперь перейдём к главному: когда половое созревание задерживается, от чего это бывает, как диагностировать, когда это болезнь, а когда особенность, и когда нужно лечить.

Диагностика задержки полового созревания

Рассмотрим ситуацию: мальчик, например, в 13 лет иногда вообще не вырос, голос не начал меняться, он продолжает играть в машинки, у него нет дополнительных интересов и мотивации на победу. Он вроде подрос, но не сильно, и в свои 13 лет остаётся мальчишкой без признаков взросления.

В такой ситуации мы обязательно должны провести диагностику.

Начинаем со скринингового осмотра. Я раздену мальчика полностью, посмотрю яички, половой член, мошонку, оволосение. Возьму дерматоскоп, посмотрю волосики на лобке, предплечьях, над верхней губой, подниму руки, посмотрю подмышки, пропальпирую ареолы сосков, проверю, открывается ли головка, нет ли варикозного расширения вен. Параллельно исключу другие заболевания, характерные для начала полового созревания. Обязательно оценю поведение, насколько он стеснителен. Я сразу увижу факторы, которые говорят о простом «застревании» во времени, а не о болезни — тогда через год-два-три месяца пубертат начнётся сам, и лечение не потребуется (возможно, только диета, подвижные игры, иногда физиотерапия — транскраниальная стимуляция или модуляция).

Дальше — экспертное ультразвуковое исследование. Я посмотрю объём и структуру яичек, соотношение объёма придатка и яичка (они по-разному реагируют на разные гормональные субстраты), кровоток (повышенный кровоток должен соответствовать объёму), эхографическую плотность (она уже отличается от детской, но ещё не взрослая), развитие предстательной железы. При необходимости — объём щитовидной железы или узлы на надпочечниках.

При серьёзных сомнениях и существенной разнице между тем, что должно быть и что есть, я направлю на рентген кисти для определения костного (биологического) возраста. Биологический и календарный возраст — это разные вещи. Скорости развития у всех разные, и по дате рождения биологический возраст установить невозможно. Рентген кисти покажет, какие косточки сформировались и какие суставы закрылись.

Обязательно исследуем гормональный профиль: лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, ингибин В (для оценки сперматогенного ресурса), антимюллеров гормон, тестостерон общий и свободный, глобулин, связывающий половые стероиды (или секс-стероид-связывающий глобулин). Часто нужны дегидроэпиандростерон и его сульфат, дигидротестостерон. При проблемах с гинекомастией, избыточным жиром и т.д. — инсулин, лептин, адипонектин и другие стероиды надпочечников.

Обязательно измеряем рост, массу тела, окружность талии, иногда размер стопы специальным футометром. Могут понадобиться и другие антропометрические параметры.

Таким образом, я получаю исчерпывающую картину состояния полового созревания конкретного мальчика. Но обследование не ограничивается гормонами. Мне часто важен белковый обмен: уровень белка, функция печени и поджелудочной железы, копрограмма (как усваивается белок), аминокислотный спектр крови и мочи. Иногда нужны более тонкие исследования энергетического митохондриального цикла. Бывают состояния, когда этот цикл испорчен или замедлен — тогда на половое созревание просто не хватает энергии. В таких случаях нужны не гормоны, а диетологические и режимные мероприятия.

При реальных подозрениях на генетические причины — генетическое исследование. Есть набор наследственных болезней, которые могут блокировать, замедлять или делать невозможным половое созревание. Разбираться в них родителям не нужно — важно знать, к кому обратиться за экспертизой.

Тенденция к задержке полового развития (ТЗПР) — мой подход

В особую группу я выделяю детей с таким понятием, как тенденция к задержке полового развития (или тенденция к задержке полового созревания). Раньше я писал в заключениях сокращение ТЗПР.

О чём речь? Это очень мягкие, отдельные, не комплексные проявления. Например:

• задержка прироста длины или толщины полового члена при том, что сам пубертат идёт достаточно хорошо;

• задержка появления волосения при том, что наружные гениталии уже достаточно увеличились;

• ситуация, когда явных признаков нет, пубертат идёт медленно.

В таких случаях я выставляю этот диагноз. Он требует специфического подхода и часто разрешается практически без медикаментов.

Причины задержки полового созревания

Очень важно различать конституциональную задержку полового созревания и задержку по органическим причинам.

При конституциональной задержке проблема наследственная: родители или прародители вступали в половое созревание позже сверстников (поздние месячные у мамы, позднее появление бороды у папы). Эти вопросы я всегда задаю.

Если у родителей половое созревание началось вовремя и проблем не было — нужно исключать болезненные (органические) причины.

Из генетических синдромов упомяну два:

• Синдром Клайнфельтера — нарушение формирования пола с лишней X-хромосомой (или несколькими). Часто сопровождается задержкой полового развития и гинекомастией.

• Синдром Каллмана — неправильное формирование системы подачи сигналов на гипофиз, нарушение миграции обонятельного эпителия и нейронов гипоталамуса, управляющих функцией гипофиза. Тоже вызывает задержку полового развития.

Есть и другие генетические синдромы (например, частичное поражение андрогенных рецепторов). Их довольно много, и иногда требуется время на разбор.

Психологические аспекты позднего созревания

Поздно созревающий мальчишка попадает в сложную ситуацию. Все сверстники уже «выстрелили» — стали крупными, у них ломается голос, растут усы и борода, появляется волосение. Он остаётся «отставшим».

Мальчишки обычно держатся своими компаниями, и он может выпасть из круга с чувством обиды, вины, ощущением «я не такой, как все». Эти переживания могут жить в человеке полгода, год, полтора и дольше. Такой психологический отпечаток часто накладывается на всю дальнейшую жизнь.

💡 Важно знать: отставание в половом созревании иногда бьёт сильнее, чем опережение. В коллективе могут обзывать «мелким», «лузером», «не взрослеешь». Это формирует неуверенность, осложняет знакомства и серьёзно задерживает становление либидо. Поэтому своевременное созревание для мальчишки — это вопрос будущего сексуального и психологического благополучия.

Терапия

Терапия может быть разной: препараты хорионического гонадотропина, тестостерон, комбинация хорионического гонадотропина и фолликулостимулирующего гормона, комплексные препараты, пищевые добавки, усиливающие синтез тестостерона. В каждом случае приходится разбираться подробно на основании анамнеза, клиники, гормонального гомеостаза, УЗИ, рентгена и всего комплекса обследований.

Я не считаю возможным комментировать в этой статье конкретные дозы и кратность применения — это индивидуально.

Завести мальчика в правильный пубертат — сложная, большая и серьёзная работа. Но благодаря тому, что вы потратили время на прочтение этого материала, вы теперь точно знаете, к кому прийти, чтобы обеспечить нормальное взросление сына — своевременный запуск всех функций, рост, развитие и созревание головного мозга (об этом у меня будет отдельный рассказ).

Адрес и телефон для записи вы всегда можете найти на моём профессиональном сайте.