Киста семенного канатика

Что такое киста семенного канатика — определение для родителей

Киста семенного канатика (funiculocele) — это врождённое заболевание влагалищного (вагинального) отростка брюшины. Проявляется оно формированием замкнутой полости — или нескольких полостей — внутри структуры семенного канатика.

Заболевание носит врождённый характер, но часто проявляется не сразу, а после того, как ребёнок начинает вертикализироваться (вставать, ходить), либо на фоне ОРВИ с сильным, надсадным кашлем.

💡 Важно знать: в отличие от грыжи, киста живёт в паху постоянно. Она не зависит от того, спокоен ребёнок или кричит, не урчит при ощупывании и не исчезает при надавливании. Это её главное отличие, которое родитель может заметить сам.

Почему это происходит: причины и механизм

Анатомически киста — это замкнутая с двух сторон полость. Выше неё (ближе к голове ребёнка) просвет закрыт, и ниже (ближе к мошонке) — тоже. А вот в середине стенки вагинального отростка не склеились или «расклеились».

Получается аналог конфеты в фантике: там, где фантик скручен, — это закрытые участки, а сама конфета в середине — это и есть киста.

Возникает она в тех случаях, когда заложенный природой процесс облитерации (заращения) семенного канатика прошёл неправильно.

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Симптомы

Если это врождённое проявление, то объёмное образование в паховой области у мальчика выявляют сразу после родов. Как правило, оно довольно подвижно, может смещаться относительно своего изначального положения, безболезненное. Его можно осторожно «покатать» пальцами под кожей паха.

Если осторожно потянуть за яичко вниз, можно увидеть, как киста перемещается вместе с яичком вдоль хода семенного канатика. Так бывает, когда киста расположена вне пахового канала.

Если же киста надувается внутри пахового канала, картина иная. Подвижность её ограничена, а само её наличие вызывает боль — иногда даже отдающую в ногу, потому что стенка пахового канала граничит с веточкой илиоингвинального нерва. У маленьких ребят такая история может даже симулировать боли в животе.

⚠️ Когда срочно к врачу: киста в паховом канале может проявиться острой болью, отдающей в ногу, прихрамыванием и ограничением ходьбы, а у малышей — «маскироваться» под боль в животе.

Клиническая диагностика

Клинически распознать кисту не так сложно. При жалобах на постоянную припухлость в паху диагноз остаётся дифференцировать всего с двумя состояниями: невправимой («вколоченной») паховой грыжей и увеличенным паховым лимфатическим узлом.

ПризнакКиста семенного канатикаНевправимая паховая грыжаПаховый лимфаденит«Урчание» при выслушиванииНетЕсть (петли кишки)НетТемператураНормальнаяНормальнаяСубфебрилитетСопутствующее заболеваниеНетНетЧасто (простуда, понос, заноза, ушиб или ранка на ноге)Клинический анализ кровиНе изменёнНе изменёнВоспалительные измененияУЗИ: содержимоеАнэхогенное («чёрное»), однородноеНеоднородное — кишка или сальникНеоднородная ткань узлаУЗИ: полостьЗамкнута, тонкая капсулаНе замкнута, «открытый хвостик» в пах—РасположениеВ паховом канале или по ходу канатикаУходит в паховый каналВне канала, ниже связки ПупартаФормаОкруглая или овальная—Бобовидная

УЗИ репродуктивной системы и паховых областей

Вторым важнейшим методом — и я считаю его обязательным — является УЗИ органов репродуктивной системы и паховых областей. Исследование выполняется и лёжа, и стоя.

При кисте яичко находится в верхней трети мошонки или на дне её — в типичном месте. А в проекции пахового канала видно правильной формы округлое или овальное образование с тонкой капсулой и анэхогенным («чёрным») содержимым. По краю всегда проходит группа сосудов, в том числе артерия, как бы распластанная на одной из полуокружностей кисты.

От грыжи это отличается тем, что у грыжи полость не замкнута: всегда хорошо виден «открытый» хвостик, поднимающийся в пах, внутри которого обнаруживаются структуры кишки или фрагмент большого сальника (неоднородные на УЗИ). У такого образования, как правило, есть «дно» с анэхогенным («чёрным») полумесяцем — это «грыжевая» вода.

При лимфадените образование всегда находится вне пахового канала: вовлекаемые лимфоузлы лежат ниже связки Пупарта, ближе к бедру. Сам узел — даже воспалённый — чаще имеет бобовидную форму, неоднороден, внутри него регистрируется повышенный кровоток, а при начале нагноения появляется участок разрежения эхогенности — зона распада.

Чем киста может навредить яичку

Киста, как правило, образование напряжённое, плотное, малоэластичное и несжимаемое — как любая полость с жидкостью. Поэтому, если она расположена в паховом канале, то даже при небольших размерах, упираясь изнутри в его переднюю стенку, компримирует (сдавливает) сосуды яичка, его лимфатические пути и ветку илиоингвинального нерва.

Многие забывают, что регуляция температурного режима яичка идёт как раз через паховую ветвь илиоингвинального нерва. Длительная компрессия способна вызвать локальный травматический неврит и нейропатию этого ствола — а это в дальнейшем оборачивается хроническим болевым синдромом, снижением чувствительности в зоне и угасанием кремастерного рефлекса.

Нарушение питания яичка тем значимее, чем больше киста. Со временем дефицит артериального притока и венозный застой нарушают развитие ткани яичка. В итоге это может приводить к стойкой гипотрофии яичка и отставанию его в развитии от долженствующих параметров.

Лечение: пункция и операция

Можно ли вылечить кисту пункцией?

Пункция кисты — это только средство неотложной помощи. Если киста возникла остро, проявляет себя болью, ограничивает ходьбу и вызывает прихрамывание, то пункция под УЗИ-наведением как этап простого снижения давления вполне оправдана.

Но всегда нужно помнить: патологическая полость остаётся — и будет снова и снова заполняться жидкостью. Так будет продолжаться до тех пор, пока эта полость существует и не удалена хирургически.

Иногда кажется, что «пункция помогла» и киста больше не надувается. Подождите. При первой же активной физической нагрузке или после простуды всё вернётся на круги своя.

💡 Из практики: в моей практике было больше полусотни детей, родители которых «хотели попробовать», «ну а вдруг именно нам это поможет избежать операции». Не помогло никому.

Как выполняется операция

Строго говоря, есть два варианта кисты.

Первый вариант — это форма конфеты, как описано выше. Разрез делается в паховой области и может быть даже чуть меньше поперечного диаметра кисты: когда киста освобождается из окружающих тканей, её форма немного меняется (несмотря на несжимаемость жидкости), и её можно «родить», «выцедить» через разрез поменьше.

Типичное упрощение этой операции у хирургов с недостаточным опытом — пунктировать плохо выходящую в рану кисту прямо во время операции. Так делать не стоит: часть оболочек кисты останется в семенном канатике, и потребуется повторная операция. Поэтому кисту желательно извлекать целиком.

После разреза хирург послойно и деликатно доходит до стенки кисты и начинает отделять её от элементов семенного канатика, которые распластаны на этой стенке. Я, например, не представляю себе операцию на этих структурах без хирургической оптики, микрохирургических ножниц и пинцетов. Большинство «линейных» коллег — смелые, могут этого и не использовать. Только потом вопрос «почему яичко на стороне операции такое маленькое?» задавать не нужно — ответ кроется в самой технике.

Когда стенка кисты отсепарована от элементов семенного канатика, хирург движется вверх или вниз по ходу канатика. Дойдя до «крышки» или «дна» кисты, он отделяет её от подлежащего субстрата. Затем, уже имея часть кисты в руках, идёт в обратном направлении, пока вся киста не окажется у него на кончиках пальцев.

Если виден уходящий глубже — в сторону мошонки или брюшной полости — участок влагалищного отростка, его удаляют, а шейку (как при операциях по поводу водянки и грыжи) прошивают и перевязывают (лигируют). Кисту извлекают, оболочки семенного канатика восстанавливают. Это, кстати, тоже часто «теряющийся» у операторов момент — именно поэтому яичко на стороне операции потом теряет подвижность по вертикали: кремастерная мышца не восстановлена.

Второй вариант — так называемая «дистальная» киста: капелька, дно которой оказывается над верхним полюсом яичка. И вот здесь, если до операции не сделано УЗИ, ошибки очень часты. Дистальную кисту нередко принимают за гидроцеле — водянку оболочек яичка. Но, в отличие от водянки, при кисте самая дальняя, дистальная часть влагалищной оболочки сформирована правильно, и к водянке яичка заболевание никакого отношения не имеет.

Если диагноз поставлен верно, а оператор достаточно образован, он полностью удаляет кисту вместе с дном, не затрагивая оболочек яичка, — «домик» яичка остаётся нетронутым. В руках доктора оказывается вся капелька целиком: от шейки (тонкой части) до донышка.

Ошибка в диагнозе всегда приводит к рецидиву: если просто перевязать вагинальный отросток, киста (или водянка) вернётся. Поэтому, несмотря на огромный опыт поточных операций (у некоторых детских хирургов работа изо дня в день и состоит в этом — в дневных стационарах), при непонимании анатомии процент рецидивов, увы, остаётся стабильным. Рассказывал, показывал, обучал… Но за 20 лет работы именно в этой области я убедился: уверенным в себе «грыжесекам» это всё не нужно.

Прогноз, осложнения и наблюдение

Послеоперационный период

В моей практике — с обязательным дооперационным УЗИ и повсеместной микрохирургией — он, как правило, протекает спокойно. Если во время операции не повредить веточку илиоингвинального нерва, болевой синдром пациентов не беспокоит. Уже через несколько часов маленькие пациенты, особенно до 3–4 лет, готовы скакать и прыгать.

Делать этого, конечно, не следует — по крайней мере, первые двое суток. Любая хирургическая травма, даже самая аккуратная, провоцирует отёк в зоне вмешательства. И чем выше вертикальная нагрузка, тем этот отёк выраженнее. А вот сдержать юного прыгуна — уже задача внимательных родителей.

Возможные осложнения

Кроме общехирургических осложнений (отёк, болезненность, воспаление, нагноение, несостоятельность швов), пациента иногда подстерегает гематома — кровоизлияние в область семенного канатика. Она случается при нарушениях свёртывания крови, отсутствии интраоперационной профилактики капиллярного кровотечения, торопливости и грубых манипуляциях хирурга, игнорировании микрохирургии, а ещё — при слишком активном поведении ребёнка после операции.

Чаще всего гематома возникает от незнания особенностей семенного канатика как органа. Во время вмешательства кремастерная мышца сильно спазмируется на фоне манипуляций на её фасции. Капилляры сжимаются, и хирург видит лишь чуть подмокающую ткань. «Диапедез», — говорит доктор и отправляет канатик на место. Вот тут-то собака и порылась. Как только канатик возвращается на место, мышца расслабляется — и то, что раньше подкапывало «росой», начинает уже подтекать. Так и формируется канатиковая (фуникулярная) гематома. Потом организм около пары месяцев борется с непредусмотрительностью хирурга, рассасывая этот «натёкший» синяк.

Встречается и рецидив — повторное образование кисты. Причин несколько, но все они лежат в плоскости незнания анатомии (или иллюзии её знания) у ретивого «грыжесека»: неперевязанный заполняющий конец влагалищного отростка, оставленный дистальный его фрагмент, оставленный кусочек стенки, предварительная пункция кисты «для удобства» манипуляций в паховом канале.

Гипотрофия яичка бывает как врождённой (само наличие заболевания влагалищного отростка уже говорит об аномалии развития яичка), так и ятрогенной — из-за грубых манипуляций, повреждения питающих артерий и вен, лимфатических путей и источников иннервации.

И отдельно — «паралич яичка»: состояние, когда во время операции не восстановили фасцию кремастерной мышцы. Это необратимое повреждение терморегуляции — яичко больше не способно подтягиваться вверх, чтобы регулировать свою температуру.

Ещё одно редкое осложнение — неосторожная фиксация семенного канатика к окружающим тканям при закрытии раны. Случайно, конечно не намеренно, можно «подцепить» иглой, например, апоневроз (слоистую фасцию мышц передней брюшной стенки) и тем самым вызвать сращение канатика с окружающими тканями.

Ограничения по физической активности

Как и после любой операции на органах пахового канала, яичках или мошонке, ограничения по активным спортивным занятиям сохраняются до полного исчезновения послеоперационного отёка. При благополучном течении операции и восстановления это обычно не более 21 дня.

Надеюсь, что мне удалось максимально подробно - наколько это возможно - рассказать о такой интересной и своеоюразной болезни, как киста семенного канатика. Теперь вы знаете о ней достаточно, чтобы не ошибиться в диагнозе и выборе врача для лечения Вашего ребенка