Варикоцеле

Варикоцеле у детей и подростков

Что такое варикоцеле

Варикоцеле (varicocele) — это патологическое расширение вен семенного канатика. Вы, конечно, видели летом женщин с синюшными венами на ногах — это варикоз нижних конечностей. Примерно такая же ситуация возникает в венах яичка. Только вот в чём подвох: если у женщин от этого просто устают ноги, то у мальчиков, юношей и мужчин «устаёт» яичко. А усталость яичка ведёт к проблеме бесплодия и импотенции. Не сразу. Не у всех. Но…

Чаще всего варикоцеле наблюдается с левой стороны. Левосторонний вариант у детей составляет более 97% всех случаев. Это обусловлено особой анатомией левой яичковой вены: правая впадает под углом 45° в нижнюю полую вену, которая сама помогает уносить кровь, а левая впадает под прямым углом в левую почечную вену — и кровь от яичка попадает в противоток. Из-за этого левая сторона — сторона приоритетного поражения.

Двустороннее и правостороннее варикоцеле — практически эксклюзив у детей и подростков. Как правило, правая сторона поражается уже за счёт крайне тяжёлой ситуации слева — когда венозный отток настолько перегружен, что ищет альтернативные пути. Тогда левое яичко «в ужасе» сбрасывает венозную кровь направо, частично спасая себя, но нанося урон соседу справа. Изолированное правостороннее варикоцеле в моей практике встретилось лишь дважды за 30 лет — это настоящий эксклюзив.

💡 Важно знать: Варикоцеле — не просто «расширенные вены». Это хроническая гипоксия и гипотрофия яичка, которая без лечения ведёт к нарушению репродуктивной функции.

Как часто встречается варикоцеле

По общемировой статистике, варикоцеле диагностируется у 15–20% мальчиков и подростков. Но у меня есть собственная статистика, основанная на профилактических осмотрах более 300 000 учащихся детских садов и школ. Это единственная работа в мире с таким массивом данных — в команде было пятеро специалистов, обученных мной лично.

Вот что показывают реальные цифры:

• У малышей в детском саду — варикоцеле практически нет

• У первоклашек — 8 случаев на 1000 детей

• Первый серьёзный подъём заболеваемости — в 4 классе: около 4,5% (примерно 9 мальчиков на 200)

• Лидирует подростковый возраст: от 12 до 17%. Говоря проще — каждый 5-й мальчик рискует получить это заболевание

Частота значительно возрастает в пубертате, потому что в процессе полового созревания кровоток в яичках увеличивается в разы, и компрометированная левая яичковая вена не справляется с оттоком «нахлынувшей» крови.

📊 Цифры: Реальная частота варикоцеле у подростков — 12–17%. Каждый пятый мальчик-подросток — в группе риска.

Почему это происходит: причины и механизм

Пожалуй, нет более загадочного заболевания в детской и подростковой андрологии, чем варикоцеле. Его изучают более 230 лет — и всё равно ответов меньше, чем вопросов. Скажу честно: точных данных о причинах возникновения нет до сегодняшнего дня. Самая дискуссионная тема на форумах детских хирургов и урологов — это всегда тема варикоцеле. Я оперирую пациентов с этим заболеванием более 30 лет, и всегда одно и то же: решения, которое устроило бы всех, до сих пор нет.

Тем не менее в части случаев я могу установить конкретную причину. Вот они:

Синдром аорто-мезентериального «пинцета» (Nutcracker syndrome)

Левая почечная вена проходит между двумя плотными артериальными сосудами — аортой (самым толстым и прочным сосудом человека) и верхней брыжеечной артерией. Образуется острый угол, куда попадает вена. При сдавлении — как садовый шланг, на который наступили — в ней повышается давление. Часть этого давления направляется в яичковую вену. Сначала она сопротивляется, но со временем сдаётся, и кровь начинает течь не от яичка вверх, как положено, а вниз. Развивается хроническая гипоксия и гипотрофия яичка — чем дольше это продолжается, тем больше дефицит объёма и ближе бесплодие.

Ретроаортальная или кольцевидная почечная вена

Врождённая аномалия развития — незаметная без подробного УЗИ. Левая почечная вена как бы раздваивается: одна часть проходит там, где положено, другая — позади аорты, прямо на позвонке. В такой ситуации яичковая вена попадает в перегрузку. Следствие то же — левостороннее варикоцеле.

Синдром Мэй-Тернера (May-Thurner syndrome)

Здесь проблема гораздо ниже — не на уровне почечной вены, а на уровне подвздошной. Она вступает в конфликт с подвздошной артерией, и беда становится шире, чем просто варикоцеле: затрудняется отток из вен прямой кишки (появляется геморрой), из вен простаты (застойный простатит), развивается варикоз ног. Эти болезни не приходят сразу все скопом — сначала варикоцеле, потом простатит, потом геморрой, потом ноги.

Дисплазия соединительной ткани

Это сложное и многоплановое заболевание, при котором варикоцеле — лишь симптом значительно более серьёзных проблем. Как правило, такие пациенты высокие и худые, с нарушением осанки — от кифоза до сколиоза, с плоскостопием, разболтанными суставами, головными болями, близорукостью, малыми сердечными аномалиями (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды). Варикоцеле возникает из-за врождённо неразвитых или слабых клапанов вен. Появляется рано — 10–12 лет. Самый маленький мой пациент с варикоцеле был в возрасте 4 лет — ждать было нельзя. Сейчас ему 24, двое детей. Правда, у обоих детей тоже дисплазия — к сожалению, это наследуется.

Идиопатическое варикоцеле

Такой диагноз ставится тогда, когда конкретную причину установить не удаётся. Вены — как голова медузы Горгоны, а явной анатомической причины нет. Скорее всего, причина есть, просто современные протоколы не позволяют её найти. Можно, конечно, «заобследовать» пациента до пустого кошелька его родителей — но это совершенно неэтично: выполнять научный поиск за счёт средств семьи больного.

⚠️ Когда срочно к врачу: Варикоцеле у ребёнка младше 10 лет, правостороннее или двустороннее варикоцеле — обязательный повод для углублённого обследования. Это не «норма созревания».

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Клинические симптомы

Варикоцеле в начальной стадии нередко протекает бессимптомно. С течением времени могут появляться:

• Расширенные, узлообразные вены тёмно-синего цвета через кожу мошонки — особенно заметны при стоянии или нагрузке

• Тянущая или ноющая боль в левом яичке, которая усиливается к вечеру и после физической нагрузки, проходит в положении лёжа. Утром не болит вообще

• Разница в размерах яичек — левое меньше правого. Это уже признак гипотрофии

• Ощущение тяжести в мошонке

Клинический осмотр — как я осматриваю пациента

Всегда начинается с опроса: у каждого пациента своя история, и она необходима для принятия решения. Диагностика требует правильных условий — тёплый кабинет, тёплые руки, доверительная атмосфера. Очень важно спросить: стесняется ли подросток родителей на приёме. Если стесняется — осмотр я всегда провожу без них, дверь могу оставить приоткрытой. Стеснительность подростка нужно щадить обязательно.

Общий осмотр включает минимальный ортопедический взгляд: плоскостопие, осанка, перерастяжимость суставов, наличие очков. Это необходимо для выявления признаков синдрома дисплазии соединительной ткани.

При локальном осмотре я оцениваю симметрию мошонки: если левая половина «отвисает» сильнее — мышца испытывает гипоксию. Если варикоз виден «на глаз» через кожу — это, как правило, уже хирургическая стадия. Далее оцениваю тургор и эластичность яичек: при варикоцеле левое яичко становится мягким, «тестоватым», окружено расширенными венами и явно меньше правого.

Завершаю обязательной проверкой диаметра пахового кольца и исключением паховой грыжи. Потом — осмотр ног на предмет варикоза нижних конечностей.

После клинического осмотра у меня складывается промежуточная картина: выражен ли варикоз, пострадало ли яичко, с одной ли стороны поражение, есть ли признаки компрессионных синдромов.

УЗИ органов репродуктивной системы

Такой формат исследования — моя собственная разработка, которой я посвятил более 25 лет. Поначалу оно включало оценку 39 цифровых значений, сейчас оптимизировано до самого необходимого. Если раньше требовалось около 40 минут — сегодня 10–15 минут.

Стандартное исследование включает объёмы обоих яичек и их придатков, параметры артериального кровотока, состояние простаты и парапростатических вен.

Для варикоцеле дополнительно измеряются:

• Диаметр вен гроздевидного сплетения справа и слева (мм)

• Скорость и характер ретроградного (патологического) кровотока к яичку (см/с)

• Скорость венозного рефлюкса при пробе Вальсальвы (напряжение брюшного пресса)

• Диаметр семенного канатика, парапростатических вен

• Диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете — в трёх точках

• Угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты (градусов)

• Соотношение подвздошной вены и артерии — оценка синдрома Мэй-Тернера

Показания к операции по моей УЗИ-классификации — при наличии одного или нескольких из следующих критериев:

• Постоянный ретроградный поток в вене яичка (кровь течёт вниз вместо вверх)

• Скорость венозного рефлюкса более 30 см/с

• Дефицит объёма яичка на стороне поражения более 20%

• Диаметр вены более 3 мм

💡 Важно знать: Традиционная классификация варикоцеле (I, II, III степени) не используется в мире уже более 20 лет — она субъективна и не определяет тактику лечения. Я работаю по УЗИ-критериям, разработанным мной в 1997 году.

Дополнительные исследования — кому и когда

В сложных случаях я назначаю КТ с контрастом (артериальная и венозная фазы) — чтобы увидеть сосудистые конфликты и понять, поможет ли операция или нужно другое решение — стентирование, баллонная дилатация. МРТ в сосудистом режиме применяю, когда нужно оценить ещё и мягкотканный компонент.

Интервенционная ангиография — инвазивное исследование с катетером через вену шеи, руки или ноги под рентгеновским контролем. Позволяет отчётливо увидеть всё сосудистое сплетение яичка и при необходимости сразу же выполнить лечение. Назначаю, как правило, когда предстоит уже третья операция — после двух неудачных.

Лечение варикоцеле

Подготовка к операции

Если дефицит яичка критически большой — перед операцией проводится интенсивная венотоническая терапия. Она стабилизирует кровоток, «разгружает» сосуды и снижает их ранимость. Без подготовки нас ждёт гематома в послеоперационном периоде. Кроме того, лигирование вен — это гемодинамическая катастрофа для яичка на первом этапе: чтобы «перестроить» венозный отток, ему нужны силы и помощь.

При необходимости подготовки ближайшая дата операции — через 2 недели после её начала. Без подготовки — обычно 5–21 день.

Рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены

Через малый прокол в вену вводится катетер, который проводится под рентгеновским контролем к яичковой вене. После подтверждения рефлюкса вводятся спиральки и склерозирующая пена (например, этоксисклерол) — образуется «пробка», которая блокирует расширенные венозные сосуды. Процедура выполняется под местной анестезией, не требует длительного восстановления.

Однако у пациентов подросткового возраста существенный минус — достаточно длительное облучение зоны паха рентгеновскими лучами. Это небезопасно. Поэтому данный метод я применяю у подростков ограниченно.

Микрохирургическая операция — золотой стандарт

Микрохирургическая операция — это моя самая любимая и глубокоуважаемая методика, как для детей и подростков, так и для взрослых мужчин. По-настоящему горжусь своим вкладом не только в совершенствование классических техник Иваниссевича и Паломо, но и в создание собственных уникальных подходов.

Более 18 лет я посвящаю разработке и совершенствованию микрохирургической техники. За это время испытал десятки вариантов оперативного подхода, апробировал множество способов контрастирования лимфатических сосудов. Применение операционного микроскопа при операциях на органах репродуктивной системы в России начал именно я — более 25 лет я работаю с увеличением от 4 до 8 раз.

Операция проводится под общей анестезией и длится 30–40 минут. Работая под микроскопом, я вижу мельчайшие детали венозной системы, филигранно выделяю каждый сосуд, оцениваю все нюансы, характерные для данного пациента. Именно этот ювелирный труд всегда вдохновляет меня — потому что я знаю, что этому мальчику, подростку или мужчине я возвращаю здоровье и шанс на полноценную жизнь.

Авторская методика: принудительная контрастная лимфопресервация

Моя авторская методика позволяет практически полностью исключить самые неприятные осложнения, которыми славятся обычные операции: рецидив варикоцеле и образование послеоперационной водянки яичка. Принудительная контрастная лимфопресервация позволяет чётко видеть и сохранять лимфатические сосуды — вероятность осложнений минимальна.

В моей практике за все годы внедрения этой методики количество рецидивов и послеоперационных водянок сведено к минимальному уровню — такие осложнения стали настоящей редкостью. Я продолжаю делиться этим подходом с коллегами по всей стране, проводя мастер-классы.

Лапароскопия — по особым показаниям

Лапароскопия технически позволяет перевязать расширенные вены через 3 небольших разреза в животе под контролем камеры. Однако эта «менее травматичная» операция связана с внедрением в брюшную полость — а она этого очень не любит. Кроме того, препарирование лимфатических путей в закрытом пространстве на дистанции бывает затруднительным. Поэтому я выполняю лапароскопию крайне редко, только при наличии особых показаний.

⚠️ Важно знать: Субклиническое варикоцеле (выявленное только на УЗИ без клинических признаков) — это НЕ показание к операции. Нельзя оперировать здоровые вены. Оперировать «ультразвуковое варикоцеле» — грубая тактическая ошибка.

Восстановление после операции

Обезболивание

Во время операции я сразу начинаю бороться с послеоперационной болью. Используется метод проводниковой анестезии: зная расположение нервов, принимающих боль от зоны вмешательства, я ввожу препараты с пролонгированным действием — и выключаю эту зону не только во время операции, но и на 5–7 часов после неё. Так как часть нервного сплетения иннервирует ещё и ногу, после операции часть ноги может оставаться слегка онемевшей — это норма. Можно сказать, что у моих пациентов послеоперационный период практически безболезненный.

Этапы после операции

Первый этап — пробуждение. Ребёнок просыпается в палате самостоятельно в вашем присутствии. Для взрослых пациентов крайне желательно присутствие близкого человека.

Второй этап — контроль питья и еды. После анестезии редко, но бывает тошнота и рвота. При необходимости — одно внутривенное введение препарата, и проблема решается. Попили, поели, помочились без проблем — можно ехать домой. Обычно это около 17 часов вечера в день операции.

Третий этап — контроль на 3-и сутки. Осмотр повязки, шва и короткое УЗИ: подтверждаем успех операции и полную сохранность артериального кровотока.

Четвёртый этап — контроль на 7–10-е сутки. Осмотр шва, пальпация вен, короткое УЗИ. Если всё хорошо — следующий осмотр и полное УЗИ через 1 месяц.

Пятый этап — наблюдение в динамике. Контрольные визиты через 6 месяцев и 1 год после операции. Для подростков далее — раз в год, для взрослых — по необходимости.

Шестой этап — финальный. При достижении пациентом 17–18 лет исследуется спермограмма, и при необходимости медикаментозно улучшается её результат до состояния, когда функцию воспроизводства ничего не ограничивает. Радостно расстаёмся в полном взаимном удовлетворении.

К лёгким физическим нагрузкам можно возвращаться через 10–12 дней. Интенсивных нагрузок и поднятия тяжестей рекомендую избегать в течение 1 месяца.

💡 Важно знать: Первая перевязка включена в стоимость операции. Обратно после операции — только на личном авто или такси, не на общественном транспорте.

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли операция при «первой степени»?

Понятия «первая», «вторая» и «третья степень» варикоцеле — это устаревшая и крайне субъективная классификация, которая в мире не используется уже более 20 лет. Показания к операции определяются не цифрой степени, а конкретными УЗИ-критериями: скоростью ретроградного кровотока, дефицитом объёма яичка и диаметром вен. Опираться на «степень» при принятии решения об операции — значит действовать вслепую.

Варикоцеле само пройдёт?

Нет. Варикоцеле — это анатомическая ситуация, которая не исчезает самостоятельно. В отличие от физиологического фимоза у новорождённых, оно не «перерастается». Без лечения болезнь прогрессирует.

Варикоцеле обязательно ведёт к бесплодию?

Не обязательно — но риск существенный. Длительная гипоксия яичка нарушает сперматогенез. Чем раньше выявлено варикоцеле и устранён рефлюкс — тем выше шансы на сохранение нормальной репродуктивной функции. Именно поэтому мы лечим варикоцеле у подростков, не ожидая «пока вырастет».

В каком возрасте лучше делать операцию?

Не существует «лучшего возраста». Операцию делают тогда, когда есть показания — то есть когда УЗИ-критерии подтверждают поражение яичка. Если варикоцеле выявлено в 12 лет и есть признаки гипотрофии — оперируем в 12. Ждать 18 лет в такой ситуации — значит терять время и яичко.

Может ли варикоцеле повлиять на потенцию?

Да — но не сразу. Со временем формируются венозные связи между системой яичка и полового члена, что создаёт риск венозной эректильной дисфункции (венозной «утечки»). Это осложнение возникает обычно не ранее 30–35 лет при нелечённом варикоцеле. Ещё один довод в пользу раннего лечения.

Что если операция была сделана, но варикоцеле вернулось?

Рецидив после «стандартной» операции — не редкость, к сожалению. Чаще всего это следствие неполного лигирования вен или их необнаруженных анатомических вариантов. В моей практике благодаря авторской методике с принудительной лимфопресервацией рецидив стал редкостью. При повторном рецидиве — рассматривается интервенционная ангиография как диагностика и лечение одновременно.

Выводы

• Варикоцеле — распространённое и сложное заболевание, которое может протекать бессимптомно, но его последствия серьёзны: от атрофии яичка до бесплодия и нарушения потенции

• Подробный клинический осмотр и экспертное УЗИ — основа правильной тактики. Только они позволяют индивидуально подобрать оптимальный метод и предупредить ошибки

• Микрохирургическая операция с авторской методикой лимфопресервации — золотой мировой стандарт: минимум осложнений, быстрая реабилитация, максимально благоприятный прогноз

• Не стоит ждать, пока заболевание проявится болью. Чем раньше поставлен диагноз и выполнено лечение — тем выше шансы на сохранение репродуктивной функции и полноценной жизни

• Регулярные контрольные осмотры и индивидуальное наблюдение — основа долгосрочного успеха