Уретрит и уретральный синдром у подростков: симптомы, диагностика, лечение

Уретрит у подростков: симптомы, диагностика, лечение и профилактика ИППП — рекомендации детского уролога-андролога

(уретральный синдром у подростков и детей)

Уважаемые родители и пациенты,

Сегодня мы поговорим о теме, которая чаще ассоциируется со взрослыми сексуально активными людьми, но, к сожалению, встречается и у подростков, а иногда даже у маленьких детей. Речь пойдёт об уретрите — воспалении уретры у мальчика.

Что такое уретрит и уретральный синдром

Уретрит — это воспаление уретры, как правило инфекционной природы. Уретральный синдром — более широкое понятие: это симптомокомплекс дизурии и уретральных жалоб без обязательно подтверждённой инфекции. В данной статье речь идёт преимущественно об инфекционном уретрите. Это состояние более характерно для взрослых, сексуально активных молодых людей, но, тем не менее, встречается и у детей, хотя и редко, и значительно чаще — у подростков.

У подростков, живущих половой жизнью, уретрит часто вызван инфекциями, передаваемыми половым путём. Однако следует подчеркнуть, что у детей и части подростков значимы и неспецифические бактериальные уретриты (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки), а также гигиенические факторы, анатомические аномалии и ятрогенные причины.

Основные возбудители специфического уретрита

• Neisseria gonorrhoeae (гонококк)

• Chlamydia trachomatis

• Mycoplasma genitalium

• Ureaplasma spp.

• Trichomonas vaginalis

Роль Gardnerella vaginalis у мальчиков ограничена и дискутабельна.

💡 Важно знать: Основной путь передачи классических ИППП у подростков — сексуальный контакт. Заявления о бытовой передаче следует формулировать крайне осторожно: для гонореи, хламидиоза и трихомониаза она не является типичным путём и требует критической оценки обстоятельств.

Симптомы уретрита у мальчиков

Главным клиническим проявлением воспаления уретрального канала становятся два симптома, протекающие вместе:

1. Болезненное мочеиспускание с особыми характеристиками

2. Выделения из уретры

Характер выделений при разных возбудителях

При острой гонорее (Neisseria gonorrhoeae) наблюдаются обильные зеленовато-жёлтые гнойные выделения, часто с примесью слизи, которые молт оставлять заметные следы на белье. Нередко им сопутствует специфический сладковатый неприятный запах.

Gardnerella vaginalis редко вызывает изолированный уретрит у мальчиков и обычно ассоциирована с бактериальным вагинозом у партнёрши. Характерный «рыбный» запах обусловлен аминами при защелачивании среды, то есть при повышении pH, а не при её закислении, поэтому называть такие выделения «кислыми» некорректно.

⚠️ Когда срочно к врачу: Следует особо подчеркнуть: ни запах, ни характер выделений не позволяют надёжно различить возбудителей — для точной идентификации необходимы ПЦР или NAAT.

Характер боли — очень важный момент

Боль при уретрите весьма специфична. Она совсем не похожа на ситуацию, связанную с циститом или простатитом. По клиническим наблюдениям, пациенты описывают её как боль или резь, которая возникает в начале мочеиспускания и сохраняется на всём его протяжении, пока моча проходит через воспалённую уретру.

Это отличает уретрит от цистита, при котором боль возникает в конце мочеиспускания.

При эякуляции на фоне уретрита боль может быть настолько резкой, взрезывающей, «вздрыжной», что пациент избегает повторных половых контактов и мастурбации до выздоровления.

Как протекает инфекция

Следует помнить, что уретрит бывает острым и хроническим, а также специфическим (ИППП) и неспецифическим (условно-патогенная флора, вторичный на фоне цистита и другие варианты). Этапы заболевания в каждом варианте различаются.

Этапы развития инфекции

Первый момент — это, собственно, заражение или контаминация. У сексуально активного подростка это происходит в результате незащищённого полового акта с носительницей инфекции.

Далее существует продромальный период — время, в котором инфекция только набирает силу.

Затем наступает этап активных, ярких клинических проявлений и стабильного течения.

При адекватном лечении наступает разрешение болезни: симптомы ослабевают, наступает выздоровление и реконвалесценция.

Без лечения возможны хронизация и восходящее распространение инфекции.

Формы уретрита

Существуют более сложные классификации, но для практического разговора удобнее выделить две формы:

• Острый уретрит

• Хронический уретрит, переходящий в хронический уретральный синдром

Возрастные особенности — почему подростки в зоне особого риска

Здесь, безусловно, есть возрастные особенности.

Маленький ребёнок не понимает сути происходящего и просто прибегает с резкими жалобами к родителям.

Взрослый человек, замечая произошедшее, в силу выраженной боли тут же обращается к врачу, а маленького приводят родители.

В отличие от этого, подросток, вступающий в свою сексуальную жизнь, старательно прячется со своими жалобами и готов терпеть до последнего, потому что ему стыдно или страшно признаться родителям в начале половой жизни или в незащищённом половом контакте, тем более в такой неудаче.

💡 Важно знать: Поэтому, к сожалению, у таких подростков первично хронические формы уретрита и уретрального синдрома из исключения превращаются в правило. Эти мальчишки — самый уязвимый контингент для первичной хронизации уретрального воспаления.

Реальные истории из практики: самолечение и его последствия

В обширной клинической практике встречались мальчишки, которые настолько боялись обращаться к родителям и к врачам, что считали, будто у них «засорился канал» или случилась иная неприятность. Некоторые подозревали, что подхватили инфекцию, но при этом старались справиться самостоятельно.

В ход шёл либо приём короткого курса антибиотиков (об этом отдельно), либо экстремальные и крайне опасные способы, такие как промывание уретры раствором марганцовки, что может привести к тяжёлым ожогам и стенозу уретры.

⚠️ Когда срочно к врачу: Одна такая история в клинической практике закончилась катастрофическими последствиями в виде распространённого ожога и стеноза уретры на всём протяжении. Никогда не проводите самостоятельные промывания уретры!

Встречались промывание спитым чаем, закапывание в уретру глазных капель с антибиотиком и попытки прочистки канала

Самый экстремальный случай был, когда 16-летний подросток из сельской местности прочищал гусиным пером свою "засорившуюся трубочку".

Как я работаю с таким пациентом

Будем надеяться, что такой подросток набрался смелости, преодолел страх и признался родителям о своём неудачном сексуальном опыте и всё-таки дошёл до меня. Что же я буду с ним делать?

Конечно же, я проведу опрос. Постараюсь вызвать доверие и проговорить, как такое могло произойти. Это важно ещё и с той точки зрения, что если подросток младший, например 12–13 лет, необходимо понять: не было ли в этой истории сексуального насилия, эксплуатации или принуждения со стороны взрослого партнёра? Важно понять, имело ли место какое-либо криминальное или субкриминальное событие, в том числе установить, сколько лет было его партнёрше.

К моему великому огорчению, мне известны случаи, когда подростки становились жертвами сексуального насилия или эксплуатации со стороны взрослых партнёров, что является тяжёлой травмой и может сопровождаться незащищёнными половыми контактами. Причём взрослым партнёром в таком взаимодействии могут выступать как безответственные мужчины, так и «голодные» женщины.

Безусловно, всегда нужно помнить о том, что доктор не следователь, и не давать ни моральной, ни юридической оценки произошедшим событиям. Но в любом случае этот ребёнок относится по возрасту к социально незащищённому, уязвимому контингенту, и поэтому инициировать через родителей те или иные действия необходимо.

Не буду подробно рассказывать о двух историях в моей жизни. Было это давно, ещё тогда, когда в России возраст согласия на сексуальный контакт составлял 14 лет. Подробности опускаю, но в двух случаях я помогал мальчишкам, сам покупал им антибиотики — просто потому, что социальные последствия разоблачения могли быть катастрофичными для такого мальчишки. Во всём есть индивидуальный подход, и в данной ситуации он тоже иногда необходим. Ни к чему не призываю, лишь говорю, что иногда случаются абсолютно разные ситуации.

Этические дилеммы и врачебная тайна

В андрологии, конечно, очень большое количество этических дилемм и вопросов, связанных с врачебной тайной. Когда подросток приходит к доктору со своей проблемой, он в целом имеет право рассчитывать на конфиденциальность. И если он доверяет, то лечебный процесс, как правило, идёт достаточно хорошо. А вот если нарушить доверие подобным сообщением, лечебный процесс может испортиться, сломаться и не достичь цели. Такой пациент может второй раз к тебе на приём не прийти.

В сложных ситуациях я одновременно сохраняю доверие подростка, соблюдаю врачебную тайну и действую в рамках того, что подсказывает мне моя совесть. Федеральный закон № 323-ФЗ в таких ситуациях критически актуален, особенно при признаках насилия, эксплуатации или угрозы безопасности ребёнка. Конфликт этики и закона — это отдельная ситуация, но о том, что такой конфликт существует, просто надо знать. Замечу, что у меня есть второе, дополнительное образование — я хорошо знаю гражданское право, и поэтому, делая какие-либо юридические допущения, я отлично понимаю все правовые последствия и стараюсь обложиться всеми спасательными кругами, какими только возможно.

Диагностика

Завершив лирическое отступление об этике врачебной тайны и балансировке рисков во врачебной работе, вернёмся к теме нашего разговора.

Лабораторное обследование включает стандартную связку:

• общий анализ мочи с микроскопией осадка

• ПЦР/NAAT первой порции мочи или мазка на ИППП

• по показаниям — посев и определение чувствительности

Процедура забора мазка болезненная и неприятная, но, к сожалению, необходимая.

Если есть выраженные гнойные выделения, материал можно нанести на предметное стекло и отправить в лабораторию для микроскопии. По мазку, окрашенному по Граму, можно быстро выявить внутриклеточные грамотрицательные диплококки, характерные для гонореи, с последующим подтверждением ПЦР или посевом. Тогда мы получаем практически экспресс-ответ.

Если такой возможности нет, я использую стандартную практику и отправляю материал в лабораторию — результат, как правило, приходит на следующий день. Но, поскольку человек пришёл с болями и беспокойством, длительное ожидание для него мучительно, и в такой ситуации я выбираю помогать сразу.

Лечение уретрита у подростков

Для купирования дизурии применяют симптоматическую терапию, а этиотропный антибиотик я подбираю по возбудителю. По моей практике, симптоматическая терапия позволяет довольно быстро облегчить дизурический синдром, тогда как антибактериальный препарат воздействует на причину.

В отличие от взрослых пациентов, у подростков и детей мы в антибиотиках несколько ограничены — в части макролидов, фторхинолонов, тетрациклинов. Фторхинолоны (включая офлоксацин) у подростков не являются препаратами выбора из-за риска повреждения хряща и применяются крайне редко.

Выбор антибиотика зависит от возбудителя и актуальных рекомендаций:

• при гонорее — рекомендованные цефалоспорины (цефтриаксон, цефиксим)

• при хламидии — препараты против внутриклеточных возбудителей

• защищённые пенициллины не являются универсальной терапией ИППП-уретрита

Ориентировочные схемы лечения (только общая информация, без дозировок)

⚠️ Когда срочно к врачу: Важное предупреждение: это ориентировочные данные из моей практики и общепринятых подходов. Конкретная схема, выбор препарата, длительность курса и необходимость комбинаций подбираются индивидуально врачом после обследования, с учётом возраста, веса, аллергий, сопутствующих заболеваний, локальной резистентности возбудителей и результатов анализов.

💡 Важно знать: Эти схемы не всегда применимы у всех пациентов. Самолечение антибиотиками крайне опасно и может привести к осложнениям, резистентности и хронизации процесса. Лечение проводится только после очной консультации и обследования.

Ориентировочные подходы к выбору антибактериальной терапии (по основным возбудителям и возрастным группам)

| Возбудитель |

ВозбудительМладший ребёнок (примерно до 12–14 лет)Подросток (14–18 лет)Сексуально активный взрослый мужчинаГонококк (гонорея)Цефалоспорины (с осторожностью по возрасту и весу)Цефалоспорины (цефтриаксон/цефиксим)Монотерапия цефтриаксоном в адекватной дозе; азитромицин добавляется только при подтверждённой или неисключённой хламидийной коинфекции, а не рутинно (из-за роста резистентности; CDC 2020, EAU 2022–2024)ХламидияМакролиды (азитромицин — с возрастными ограничениями)Макролиды или доксициклин (доксициклин противопоказан детям до 8 лет из-за риска поражения зубов и костей; с 8 лет — по строгим показаниям)Доксициклин — препарат первой линии при неосложнённой хламидийной инфекции; азитромицин — альтернатива в отдельных ситуацияхМикоплазма / УреаплазмаМакролиды (ограниченно)Макролиды или другие препараты по чувствительностиМакролиды, тетрациклины или фторхинолоныГарднереллаПо чувствительности, часто метронидазол или аналоги (с осторожностью)Метронидазол или аналогиМетронидазол или аналогиТрихомонасМетронидазол (с осторожностью по возрасту)МетронидазолМетронидазолСмешанная инфекция (микс)Индивидуальный подбор, часто комбинацияКомбинация препаратов по чувствительностиКомбинация препаратов

📝 Примечания к таблице:

• У детей и младших подростков многие препараты (фторхинолоны, тетрациклины в раннем возрасте) имеют ограничения или противопоказаны.

• При смешанных инфекциях часто требуется комбинированная терапия.

• Одновременно нередко назначают симптоматические средства для облегчения дизурических симптомов.

• При длительном курсе или риске кандидоза — противогрибковые препараты.

• Обязательно — пробиотики/пребиотики и диета для защиты микрофлоры кишечника.

Важный разговор: исчезновение симптомов ≠ выздоровление

Здесь критически важно обсудить с подростком, что исчезновение болей при мочеиспускании, рези и выделений из уретры — то есть тех симптомов, с которыми он обратился, — не равно выздоровлению.

У подростков достаточно быстрое мышление, и они часто считают: пришёл, болело писать, через день всё прошло — значит, лечение можно закончить. Это очень серьёзный подводный камень, который нужно обсуждать заранее.

💡 Важно знать: Купирование симптомов не равно выздоровлению. Если антибактериальная терапия проведена не полностью и возбудитель "не вытравлен", рецидив очень вероятен, а переход процесса в хроническую стадию — именно то, что ждёт такого пациента.

Поэтому вопрос о том, что курс антибактериальной терапии должен быть проведён полностью, обсуждается заранее.

У подростков, особенно при ИППП и микст-инфекции, контроль излеченности (ПЦР или посев) также важен для подтверждения эрадикации (полного удаления) и профилактики хронизации. Вопрос индивидуализируется при неспецифическом уретрите и полном исчезновении симптомов.

Если мы имеем дело с микст-инфекцией (а это, к сожалению, не редкость — например, целый «зоопарк»: хламидия, микоплазма и уреаплазма одновременно), то контроль однозначно требуется, поскольку один возбудитель может поддаться терапии, а другой остаться. Тогда выздоровление окажется неполным, а результат будет прежним — хронизация процесса.

Но если это моновозбудитель и мы точно понимаем, что попали антибиотиком в мишень (условно, при гонорее назначили правильный препарат), то проведённый курс позволяет рассчитывать на эрадикацию (удаление возбудителя), и пациент здоров.

Профилактическая беседа — мой главный инструмент

Критически важным моментом является проведение профилактической беседы с пациентом о мерах и методах профилактики заражения инфекциями, передаваемыми половым путём.

В своей практике я не гнушаюсь того, чтобы серьёзно напугать пациента. Когда он уже выздоровел, такой психологический манёвр безопасен.

Надо рассказать о том, что первый эпизод инфекции обычно заканчивается благоприятно, но слизистая уретры после воспаления становится уязвимее, и повторное заражение может привести к хронизации, рубцовым изменениям и нарушению репродуктивного здоровья.

Следует рассказать и о том, что хронический уретрит может протекать как острый, но вылечить его критически сложно. С болезненным мочеиспусканием пациент будет жить годами, и боль будет возникать не только при мочеиспускании, но и при эякуляции. То есть секс не будет приносить того удовольствия, на которое рассчитан, именно потому, что эякуляция станет болезненной.

Если выстроить разговор правильно, результат превосходит ожидания. За всю свою практику я не вспомню ни одного повторного обращения у подростков, которые впоследствии вырастали во взрослых мужчин, вели интенсивную и разнообразную половую жизнь и приходили ко мне уже с другими проблемами органов репродуктивной системы. Ни одного мальчишки, которого я вылечил в детском или подростковом возрасте от инфекции, передаваемой половым путём, и который заразился бы повторно — очень доказательный опыт, не правда ли?

Поэтому считаю, что моя практика заслуживает тиражирования. Я знаю, как разговаривать с такими подростками, как убеждать, какие аргументы привести и как их сформулировать, и делаю это всегда весьма эффективно.

Возможные сопутствующие заболевания

Всегда следует рассматривать и заболевания, которые могут возникать вместе с острым уретритом. Это проявления:

• острого простатита

• воспаления семенных пузырьков (везикулита)

• деферентита (воспаления семявыносящего протока)

• эпидидимита

• орхита

То есть воспалительные состояния органов репродуктивной системы, возникающие в тех случаях, когда инфекция, передаваемая половым путём, персистирует (продолжается) или распространяется на другие органы.

Симптомы простатита я уже излагал в соответствующей статье. Воспаление яичек и их придатков мы также обсуждаем отдельно. При наличии интереса, пожалуйста, почитайте другие разделы. В данном же контексте лишь упомяну, что такие интеркуррентные (протекающие параллельно) заболевания необходимо учитывать в диагностике и в обязательном порядке предусматривать соответствующие методы лечения.

Побочные эффекты лечения и как их минимизировать

Отдельное внимание привлеку к тому, что применение антибактериальных препаратов способно вызывать проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно когда он изначально скомпрометирован. Речь идёт о состояниях неустойчивого биоценоза (микробиоты), синдроме раздражённого кишечника, хронической дискинезии желчевыводящих путей, хроническом гастрите и других заболеваниях ЖКТ.

💡 Важно знать: В таких случаях применение антибиотиков может приводить к выраженному дисбиозу кишечника, поэтому одновременно с антибактериальными препаратами необходимо назначать полноценную правильную диету и препараты группы пребиотиков и пробиотиков.

Следует учитывать, что если курс антибактериальной терапии включает два препарата (например, при наличии более чем одного инфекционного агента) или является длительным, безусловно, необходимо назначение противогрибковых препаратов. У меня есть свои подходы к их назначению и свои сроки в курсе антибиотиков, когда я их назначаю. Но подробно рассказывать об этом я не буду, чтобы избежать самостоятельного применения этих препаратов.

⚠️ Когда срочно к врачу: Самолечение опасно. Лечение уретрита у подростка должно проводиться только после очной консультации и обследования у профильного специалиста.

Дифференциальная диагностика (ориентировочная таблица)

ПризнакОстрый уретритЦиститОстрый простатитЭпидидимит / ОрхитХарактер болиРезь/боль в начале и во время мочеиспускания, усиливается при эякуляцииБоль/жжение в конце мочеиспускания, частые позывыБоль в промежности, усиливается при сидении и дефекацииБоль в мошонке, отёк, покраснениеВыделения из уретрыДа (гнойные, слизисто-гнойные, с запахом в зависимости от возбудителя)Обычно нетМогут бытьОбычно нетЧастота мочеиспусканияУмеренно повышенаЗначительно повышенаУмеренно повышенаНе характерноСистемные симптомыРедко (слабость, субфебрилитет)РедкоЧасто (температура, озноб)Часто (температура, отёк мошонки)Возрастная особенностьПодростки и сексуально активныеЧаще у детей и женщинВзрослые мужчиныПодростки и молодые мужчины

Таблица носит ориентировочный характер. Точная диагностика возможна только после осмотра и обследования.

К какому врачу обратиться. Итог и призыв к родителям

Надеюсь, что в этой статье я подробно поделился опытом лечения уретрита у подростков, его опасностями, сложностями и этическими проблемами, а также немного рассказал об инфекциях, передаваемых половым путём.

Теперь вы точно знаете, что если ваш подросток столкнулся с похожей ситуацией, если вы подозреваете рисковое сексуальное поведение, — адрес и телефон, куда записаться, вам известны.

Берегите своих подростков от тех половых контактов, которые могут привести к негативным последствиям.

⚠️ Когда срочно к врачу: Если у вашего мальчика появились боли при мочеиспускании, выделения, дискомфорт — не ждите и не надейтесь, что «само пройдёт». Обратитесь к специалисту. Чем раньше, тем лучше прогноз и меньше риск хронизации.

Контакты для записи на приём:

• Сайт: tarusin.pro

• Актуальные адреса и телефоны клиник — на сайте

С уважением,

Дмитрий Игоревич Тарусин

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН

Врач высшей категории, детский уролог-андролог

Статья подготовлена на основе материалов профессора Д.И. Тарусина для раздела «Для родителей и пациентов» сайта tarusin.pro