Меатостеноз у мальчиков

Дорогие пациенты и родители,

Сегодня мы поговорим о состоянии, связанном с сужением выходного отверстия уретры или меатуса — это называется меатостеноз.

Возникает такое заболевание по нескольким причинам.

Причины меатостеноза

Врождённые причины

Причины врождённые. Как правило, к таким причинам относятся аномалии и пороки развития, так называемые лучевидные. Они могут протекать в двух направлениях. Первое направление — это расщепление уретры или открытие наружного отверстия совсем не в том месте, где предусмотрено природой. На головке, под головкой, на уздечке, на стволе полового члена и так далее, и тогда меатостеноз — это только часть большой проблемы, которая называется гипоспадия.

Иногда это бывает в изолированной истории, и при этой истории возникает сужение наружного отверстия вроде бы без всяких объективных причин.

Приобретённые причины

Вторым моментом, который формирует меатостеноз, становится короткая уздечка — про неё уже много рассказано на сайте — и травматические повреждения меатуса. От того, что его дёргает постоянно короткая уздечка, до эксклюзивных случаев оральной мастурбации или любой другой травмы выходного отверстия.

Ещё одной важной причиной, которую автор часто видит в своей практике, является раннее выполнение циркумцизии (обрезания). Меатостеноз довольно часто осложняет эту историю. После раннего обрезания головка постоянно подвергается раздражению мочой и трению о подгузник или одежду, что приводит к хроническому воспалению и последующему рубцеванию меатуса.

Кроме того, одной из серьёзных причин формирования меатостеноза является склероатрофический лишай (lichen sclerosus). Это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое поражает область головки и крайней плоти, приводит к рубцовым изменениям и сужению наружного отверстия уретры. В таких случаях меатостеноз часто бывает более упорным и требует особенно тщательного подхода.

Клинические проявления

Клиническими проявлениями меатостеноза будет, главное, затруднение мочеиспускания. Такой мальчик с меатостенозом будет писать очень долго, струйка у него будет очень тоненькой, часто с разбрызгиванием и отклонением вверх или в сторону; при этом максимальная скорость и суммарный поток мочи, как правило, снижены, а опорожнение замедлено. Продолжительность мочеиспускания у детей зависит от возраста и объёма мочи; при меатостенозе характерны заметное удлинение времени микционного (мочеиспускательного) акта и снижение скорости при сопоставимых объёмах.

Ну и вторым моментом, который всегда сопровождает меатостеноз, особенно при его длительном существовании, это ситуация, связанная с гипертрофированным мочевым пузырём. Она возникает по тем причинам, что мочевой пузырь никак, от слова совсем никак не может опорожниться полностью. Это возникает вследствие, так называемой, усталости стенки мочевого пузыря. То есть, когда для эвакуации мочи требуется выраженное напряжение стенки мочевого пузыря, мышцы, изгоняющие мочу из этого пузыря, то у него к концу акта мочеиспускания просто наступает утомление, и она не способна полностью сократить мочевой пузырь.

Вторым моментом, который возникает в таком мочевом пузыре, является трабекулярная деформация. При трабекулярной деформации слизистой стенки мочевого пузыря — это последствие хронического напряжения мочевого пузыря на длительном сроке. Следует подчеркнуть, что длительная обструкция приводит к гипертрофии детрузора и трабекулярности стенки мочевого пузыря за счёт разрастания соединительной ткани между мышечными пучками.

Долгосрочные последствия при запущенном меатостенозе

Если меатостеноз существует долго и не лечится, ситуация может привести к хронической обструктивной уропатии. Мочевой пузырь постоянно работает в режиме повышенного давления, что со временем отражается на верхних мочевых путях — мочеточниках и почках. В тяжёлых случаях это может привести к гидронефрозу и постепенному ухудшению функции почек.

Кроме того, при длительном нарушении нормального оттока мочи и застое в мочевом пузыре повышается риск образования конкрементов (камней) в моче. Застойная моча, изменение её состава из-за хронического воспаления и повышенного давления создают благоприятные условия для кристаллизации солей. Поэтому у детей с запущенным меатостенозом наблюдаются не только проблемы с мочеиспусканием, но и формирование камней.

Влияние меатостеноза на половую функцию и репродуктивное здоровье

Вторая важная и, к сожалению, часто недооцениваемая проблема, связанная с меатостенозом — это задержка нормального выброса семени. Если моча — это абсолютно текучая жидкость по своим вязкостным свойствам, аналогичная обычной воде, то при ситуации, связанной со спермой, это абсолютно другая жидкость, другой степени густоты.

И вот при меатостенозе эта жидкость очень часто не может эвакуироваться из уретры в момент оргазма. При такой ситуации уретра раздувается, в ней резко повышается внутриуретральное давление, и возникают два последствия.

Первое последствие — это ретроградный заброс семени в мочевой пузырь, что может способствовать развитию воспалительных изменений в области шейки мочевого пузыря, и, соответственно, проблемам, связанным с нормальным мочеиспусканием, но уже на более высоком этаже системы.

Второй момент, который возникает здесь — это постоянно рецидивирующий простатит. Простатит в этой ситуации возникает как следствие уретропростатического рефлюкса, то есть заброса спермы в обратном направлении в протоки предстательной железы. Уретропростатический рефлюкс, как вы уже понимаете, может быть связан с мочой, а может быть связан с забросом спермы. И вот ни один вариант, ни второй для человека абсолютно нехорош и не полезен.

И в этой связи критически важно спрашивать пациента, если он уже находится в периоде полового созревания, или если мы говорим о взрослом пациенте: «А как у вас дела с эякуляцией?»

Диагностика меатостеноза

Для диагностики используются достаточно стандартные методы.

Клинический осмотр: выявляются точечные отверстия, которые с трудом пропускают кончик иголки. Моча выделяется либо очень тонкой напряженной струйкой, либо в запущенных случаях по капелькам. Это сложная ситуация для ребенка, так как опорожнение затруднено, что может вызывать плач и беспокойство.

УЗИ мочевого пузыря: позволяет определить наличие остаточной мочи.

Калибровка уретры: используется последовательный набор тонких расширителей, которые постепенно вводятся (предварительно смазанные). Когда следующий размер уже не входит, это определяет диаметр наружного отверстия уретры.

Урофлоуметрия: объективный метод оценки соотношения времени и потока мочи. В норме урофлоуметрия имеет колоколообразную кривую. Обструктивный тип характеризуется снижением максимальной скорости при достаточном объёме и платообразным (уплощённым) профилем кривой. Интерпретация должна учитывать возраст, объём и воспроизводимость. Исследование обычно требует повторения два-три раза на примерно одинаковом объёме мочевого пузыря.

⚠️ Важное предупреждение об установлении диагноза: диагноз меатальный стеноз часто выставляется слишком свободно, на основании только внешнего осмотра, когда у родителей и ребенка нет никаких клинических жалоб. Это недопустимо. Помните: даже маленькое меатальное отверстие при определённых обстоятельствах способно не нарушать функцию опорожнения мочевого пузыря.

Показания к операции

Ребёнок должен быть подвергнут полному диагностическому обследованию. Принимать решения на основании только внешнего вида меатального отверстия недопустимо, так как операция по поводу меатостеноза может не только улучшить, но и иногда ухучшить прогноз пациента. К установлению показаний нужно относиться предельно осторожно.

Лечение меатостеноза

Когда выполнен весь диагностический протокол, можно приступать к планированию лечения. Лечение всегда хирургическое.

Бужирование

Это введение в меатальное отверстие постепенно расширяющихся цилиндров (гладких палочек), которые вводятся в канал и постепенно расширяют выходное отверстие. Несмотря на применение технологий с препаратами гиалуронидазы, фонофорезом и другими методами, бужирование — не самый эффективный метод. Однако в некоторых случаях эта технология позволяет отодвинуть сроки хирургического вмешательства или избавиться от болезни почти полностью.

Меатотомия

Рассечение меатуса, обычно выполняемое вниз в сторону уздечки («развалить меатус»). Однако эта технология имеет большое количество рецидивов и не всегда оказывает достаточное влияние на выздоровление.

Меатопластика (основной метод)

Это сложная микрохирургическая процедура, требующая огромного навыка. Выполняется тончайшими нитками, так как уретра категорически не любит грубости — это один из самых нежных органов в организме. Чем грубее выполнена операция, тем вероятнее повторное сужение.

Все такие операции проводятся после калибровки. Необходимо откалибровать начальный размер отверстия и конечный размер, к которому стремятся приблизиться. По этому конечному размеру подбирается катетер уретральный (уретральная болванка).

Выбор материала катетера

Отличие между этими двумя устройствами в том, что катетер устанавливается прямо в мочевой пузырь. Я использую силиконовые уретральные катетеры подходящего калибра с мягким баллоном и гладкой поверхностью (катетеры Тимана) для того, чтобы можно было подольше их подержать без травмы уретры. В своей практике я отдаю предпочтение именно силиконовым катетерам: по сравнению со стандартными латексными катетерами Фолея они менее травматичны, эластичнее и реже вызывают локальное инфицирование, что благоприятно сказывается на заживлении.

Болванка — альтернатива катетеру

И второй момент — это болванка. Болванка отличается от катетера тем, что это обрубочек трубки, который вставляется в уретру, но не до конца. Таким образом, ребёнок не мочится через катетер, а осуществляет самостоятельное мочеиспускание вот через такую трубочку.

Риск осложнений при длительной катетеризации

Поскольку уретра у мальчиков достаточно длинная и проходит через предстательную железу, чем дольше катетер стоит в уретральном канале, тем вероятнее происходит травмирование простатической части уретры. И если после длительного стояния катетера возникает стеноз там — это уже проблема крайне серьёзная. Это очень плохо лечится бужированием. Туда не подведёшь никакие рубцово-рассасывающие препараты в силу особенностей анатомии. И такой стеноз, как правило, лечится только путём его иссечения и наложения анастомоза.

Как снизить вероятность рецидива

И даже всё то, что я рассказал, не избавляет пациента от вероятности рецидива. Как можно снизить вероятность рецидива? В общем-то, только аккуратностью и дополнительными препаратами, которые помогают нам оптимизировать процесс заживления.

Для улучшения заживления могут применяться:

• Местные средства, стимулирующие регенерацию тканей (например, на основе декспантенола)

• Препараты с гиалуронидазой

• Средства с органическими кислотами, позволяющими формировать рубец более мягко

• Физиотерапевтические методы, включая лазер

Их эффективность в уретральной хирургии требует дальнейшего изучения, однако мои собственные результаты представляются обнадёживающими.

И вот только благодаря такому комплексному подходу мне удаётся в большинстве случаев справиться с проблемой меатостеноза.

Бывают ли у меня рецидивы? Что скрывать — да, бывают. Часто? Мне кажется, что реже, чем у других специалистов, иначе ко мне не приходили бы на ревизионные и ремоделирующие операции.

Эмоциональная сторона проблемы

Скажу, что мне очень-очень-очень жалко таких детишек, потому что вот профессор Живов, один из самых известных уретральных хирургов в России и в мире, имеет такое выражение, которое здесь вполне применимо: «уретральный инвалид». Это на самом деле очень критическая история. Дело в том, что вот это естественное желание пописать, которое человек не может совершать нормальным, естественным путём — это очень большая моральная проблема. Это потребность, которая возникает 7-8 раз в сутки у здорового человека, и каждый раз при этой ситуации человек мучается для того, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Поэтому я очень сочувствую таким пациентам и прикладываю все возможные усилия для того, чтобы добиться положительного результата.

Заключение

Теперь вы знаете, что такое меатальный стеноз, от чего он возникает, как развивается, к чему приводит и какие меры борьбы существуют с этим заболеванием. Кроме того, вы теперь точно знаете адрес, куда можно обратиться с такой проблемой для максимально эффективного решения этой сложной, но решаемой задачи.

Все актуальные телефоны и места, где вы можете обратиться ко мне за помощью, приведены всегда на сайте.

Если, не дай бог, такая проблема коснулась вас или вашего сына — милости прошу, я постараюсь вам помочь.

С уважением,

Дмитрий Игоревич Тарусин Доктор медицинских наук, профессор Детский уролог-андролог

Статья подготовлена для раздела «Для родителей и пациентов» сайта tarusin.pro