Вросший ноготь у ребенка - причины, симптомы, и как я его лечу

Вросший ноготь у ребенка: причины, симптомы, лечение и профилактика

Дорогие пациенты и родители.

Одно из частых обращений в области детской хирургии — это вросший ноготь первого пальца стопы (онихокриптоз). Под этим термином я понимаю хроническое болезненное воспаление в области ногтевого валика с формированием и увеличением массы ткани в этой зоне, периодическими нагноениями, краснотой, иногда гнойным отделяемым.

Почему это происходит у детей

Причина формирования вросшего ногтя складывается из нескольких моментов.

1. Несоответствие размера обуви размеру стопы

Первый и один из самых частых моментов — это несоответствие размера обуви размеру стопы. У детей это встречается нередко и связано с тем, что стопа имеет достаточно быстрый линейный прирост. Это не всегда замечают родители. И возникает ситуация, когда для нормального роста ногтя и первого пальца просто не хватает места.

Если вы думаете, что ребенок сразу пожалуется на то, что ему малы ботинки или кроссовки, то вы глубоко ошибаетесь. Ребенок способен постепенно привыкать и терпеть. Обычно обувь оказывается примерно на один линейный размер меньше его истинного размера. Поэтому, когда вы начинаете замечать, что нога выросла и ребенку уже некомфортно, вросший ноготь уже начал формироваться.

2. Нарушение опорной функции стопы (плоско-вальгусная деформация)

Второй причиной является нарушение опорно-рессорной функции стопы — чаще плоско-вальгусная деформация стопы, реже продольное плоскостопие. При плоско-вальгусной деформации внутренний медиальный свод не держит амортизацию, стопа распластывается, и опора начинает приходиться на внутреннюю поверхность первого пальца. Палец как бы разворачивается по своей горизонтальной оси, чтобы удерживать правильное положение туловища. Основная толчковая (пропульсивная) нагрузка при правильном шаге приходится на первый палец.

3. Узкая обувь с тонким носом (особенно у девочек)

Еще один вариант чаще встречается у девочек — это ношение обуви с тонким носом. В этой ситуации стопа собирается по своему поперечнику, и пальцы начинают наезжать друг на друга. У взрослых это формирует так называемый молоткообразный второй палец: когда он начинает наезжать, он вытесняется из этого пространства. А у детей вытеснение не происходит, и это может способствовать деформациям пальцев; у части пациентов со временем формируется hallux valgus — вальгусное отклонение первого пальца. Иногда в дальнейшем возникает молоткообразный 2 палец. К тому же ситуация усугубляется нарушением формирования ногтевого ложа.

4. Подошвенная бородавка и перегрузка

Еще одной причиной становится так называемая подошвенная бородавка (verruca plantaris), причем часто вне зависимости от своего расположения. Когда поверхность стопы локально ограничивается в опоре в какой-то зоне, эта опора перераспределяется. На бородавку больно наступать, на мозоль больно наступать, и опора смещается. Тут наш важный опорный первый палец может временно взять на себя эту функцию, но с перегрузкой. И эта перегрузка нарушает формирование ногтевого ложа и матрицы ногтя.

5. Травма

Одним из моментов, формирующих искривление направления роста ногтя, является травма. Мы очень часто не замечаем такие травмы, и они проходят незамеченными. Однако если, например, на большой палец упал какой-то предмет через обувь или произошел ушиб, в этой ситуации также может сформироваться нарушение роста ногтя.

Почему первый палец так важен

Биомеханика основана на том, что толчок стопой при окончании переката во время шага осуществляется именно мощным первым пальцем. Поэтому на него падает огромная нагрузка. Даже если просто ограничить большой палец в пространстве обуви, автоматически происходит падение силы верхнего плечевого пояса. Это довольно просто доказать кинезиологическим тестом по удержанию выпрямленных рук перед собой в ответ на давление на эти руки вниз.

💡 Важно знать: Если в результате травмы или ампутации страдает любой палец или группа пальцев, кроме первого, то вопрос об инвалидности еще как-то обсуждается. Потеря же первого пальца стопы существенно нарушает опорную функцию; однако вопрос об инвалидности решается индивидуально медико-социальной экспертизой в зависимости от степени стойкого нарушения функции. При этом вероятность такого решения близка к 95%. Так происходит именно потому, что роль первого пальца в формировании адекватной опоры чрезвычайно серьезная.

И вот такой важный для нормальной ходьбы орган подвергается подобному ужатию.

Когда нужно срочно обратиться к врачу, например ко мне

⚠️ Когда срочно к врачу: Не стоит ждать, пока «само пройдет». Обратитесь к детскому хирургу, если:
появилось покраснение, отек и боль вокруг ногтя;
появилось гнойное отделяемое или грануляционная ткань (разрастание мягких тканей околоногтевого валика);
ребенок начал прихрамывать или жалуется на боль при ходьбе;
воспаление распространяется на тыльную поверхность пальца или стопы;
появилась температура или общее недомогание.

Мой подход к лечению вросшего ногтя

Самостоятельное выстригание, подкладывание предметов под ноготь и грубые попытки «выпрямить» ноготь могут усилить воспаление и боль. Есть разные устройства, продающиеся на маркетплейсах для выпрямления ногтя; есть ситуации, когда начинают самостоятельно и неумело выстригать вросшую часть ногтя, глубоко залезая в боковой валик; есть попытки подсунуть под ноготь пластиковые зубочистки или произвести иные манипуляции. Тактику лечения должен определить специалист, и этим специалистом могу быть для Вас я.

При этом методы лечения могут различаться. Ниже я расскажу о том, каким образом я подхожу к лечению вросшего ногтя первого пальца.

Консервативная тактика на ранних стадиях

На ранних стадиях, при минимальном воспалении и отсутствии выраженных грануляций, я считаю целесообразным консервативное лечение. Оно включает коррекцию стрижки ногтя, ванночки, разгрузку пальца, правильный подбор обуви, ортопедическую коррекцию опоры. При устойчивом воспалении, грануляциях и деформации я принимаю решение об оперативном вмешательстве.

Первое правило — осматриваю обе ноги и оба края ногтя

При осмотре я обязательно смотрю не только ту ногу, где есть врастание ногтя, но и другую ногу. Более того, я оцениваю как медиальный, так и латеральный край, то есть с обоих краёв. И если я вижу, что нарушение имеет место по обоим краям роста пальца, в этой ситуации, вне всяких сомнений, я предложу выполнить резекцию ногтевой пластины с обеих сторон сразу, независимо от того, что сейчас болит только с одной стороны. Это первое правило, которое я всегда соблюдаю.

Второе правило — полный ортопедический осмотр

Второе важнейшее правило — я провожу внимательный ортопедический осмотр в полном объеме. То есть у мальчика или девочки болит палец, а я обязательно раздеваю ребёнка для полного осмотра с оценкой осанки, тазобедренных суставов и верхней части туловища, соблюдая комфорт и приватность пациента. Почему для меня это важно? Потому что если я диагностирую те или иные нарушения опорной или рессорной функции стопы, я направляю этого пациента к ортопеду. Он сможет выставить опору таким образом, чтобы после проведенной мной операции рост ногтя и линия его оси в дальнейшем восстанавливались правильно. Если мы не хотим получить рецидив, наша задача — обязательно выставить корректную опору.

Анестезия

Операцию я чаще всего провожу под проводниковой анестезией (блокада пальцевых нервов) по Оберсту-Лукашевичу у основания пальца. Она заключается в блокаде пальцевого нерва в основании большого пальца. Есть технология, когда этот нерв можно блокировать по межпальцевому промежутку, но мне больше нравится и привычна технология Оберста-Лукашевича.

Жгут на основание пальца я накладываю до введения анестетика для кратковременного гемостаза и лучшей визуализации; время наложения строго контролируется во избежание ишемии. Он, в целом, не предназначен для «предотвращения оттока анестетика». Я ввожу в эту зону местный анестетик, подходящий для проводниковой анестезии. Это может быть бупивакаин (торговое название — Маркаин), ропивакаин или другой местный анестетик, подходящий для проводниковой анестезии у ребёнка.

⚠️ Важно: При блокаде пальца недопустимы растворы с адреналином. При отсутствии длительно действующих амидных анестетиков допустимо использование лидокаина под строгим контролем дозировки, с учётом детских доз и обязательного отсутствия вазоконстрикторов (адреналина) в растворе для блокады пальца.

Разумеется, я дожидаюсь момента, пока анестезия полностью подействует. И если анестезия подействовала, то все мои действия для ребенка будут безболезненными.

Техника операции

Технически существует два приема. Первый заключается в том, что нужно убрать вросшую часть ногтевой пластины и обязательно обработать всё, что связано с ногтевой матрицей (зоной роста ногтя). Это очень важная процедура. Она начинается с удаления вросшей части, после чего специальной ложечкой (ложка Фолькмана) я вхожу в пространство, где располагается матрица. Для профилактики рецидива необходимо надёжно обработать ростковую зону удалённого края. Конкретная техника — механический кюретаж, химическая (фенол) или иная деструкция. Я часто использую радиохирургию Sugitron. Без такой обработки высока вероятность повторного врастания. А я не хочу ни одной операции, которую бы пришлось переделывать после меня.

Следующим моментом, опциональным, является ситуация с необходимостью либо резецировать околоногтевой валик, либо оставить его. Если он гипертрофирован и загибается на ногтевую пластину, то он обязательно должен быть удален. Если этого не сделать, валик накроет зону роста ногтя, и мы получим деформированный, утолщённый и неровно растущий ноготь.

Наконец, следующий момент и частый технический вопрос — необходимо ли накладывать швы. Иногда после удаления части околоногтевого валика образуется большое свободное пространство, в котором ногтю трудно спозиционироваться. Поэтому,для точной и четкой фиксации ногтевой пластины, лучше наложить один-два шва сквозь ноготь. Это хорошо фиксирует пластину и обеспечивает в дальнейшем правильный прирост ногтя в нужном направлении.

Послеоперационный период и уход

После операции я накладываю давящую повязку с дезинфицирующей мазью, способствующей заживлению. Мне нравится использовать мазь «Левомеколь» или «Офломилид». Дальше очень важно делать правильные перевязки. Обычно я завершаю операцию так, что активного кровотечения не бывает, поэтому первые сутки можно не менять повязку и спокойно приехать на вторые-третьи сутки. Тогда мы меняем повязку, и я обучаю родителей или самого ребёнка выполнять перевязку, если он достаточно взрослый.

Очень важно, чтобы на период заживления пальца ни в коем случае не надевали слишком маленькую обувь. Поэтому иногда я рекомендую использовать просторную обувь (мягкие тапочки) или временно фиксировать повязку так, чтобы исключить давление на палец. Это делается для того, чтобы на момент формирования правильного анатомического ложа ноготь не получал давления ни с одной из сторон. И если опора на первый палец сильно нарушена, я использую межпальцевые прокладки, чтобы отвести первый палец от остальных.

Рецидивы и сложные случаи

Рецидивы вросшего ногтя встречались в моей практике, но это скорее серьезное исключение, чем правило. Почему? Потому что много лет, еще будучи молодым хирургом, я оттачивал эту технологию, чтобы моя операция на этом ногте была последней.

Теперь о больших вариантах, когда ноготь врос с обеих сторон, да еще и на двух ногах. Так бывает нечасто, но бывает. В таких случаях я предпочитаю оперировать под общей анестезией, потому что так значительно проще, не требуется плотного нагнетания раствора анестетика в палец, и процедура проходит более благоприятно с точки зрения моральной комфортности. Да, требуется предоперационное обследование, чтобы проверить, нет ли дополнительных анестезиологических рисков. Но такие риски встречаются нечасто, и в целом эта операция во сне значительно комфортнее, чем вмешательство на двух поверхностях двух ногтей под местной анестезией.

Из возможных осложнений встречается незначительное кровотечение, которое обычно легко останавливается; реже — воспаление послеоперационной раны или рецидив врастания. Хотя вросший ноготь — частое состояние в детской хирургии, рецидивы после моей операции крайне редки, и за больше чем 30 лет практики я могу вспомнить лишь единичные случаи.

Профилактика: как снизить риск

Поскольку основной причиной у детей являются тесная обувь и быстрый рост стопы, приведу несколько практических рекомендаций:

проверяйте размер обуви каждые 2–3 месяца (стопа у детей растет быстро);
обувь должна быть с запасом 0,5–1 см по длине и достаточной ширины в носочной части;
избегайте сильно зауженных носов у девочек-подростков;
при первых признаках врастания не пытайтесь «вылечить» ноготь самостоятельно, обратитесь ко мне; для меня эта операция уже много лет "мелкая" и редкая, но я по прежнему выполняю ее отлично.
при плоскостопии или вальгусе своевременная коррекция опоры значительно снижает риск рецидива после операции.

Что будет потом?

После того, как наши встречи на перевязках закончатся, Вы, конечно же поедете к моему прекрасному ортопеду, Василию Дмитриевичу Тарусину, который установит нарушенную опору таким образом, чтобы и плоскостопие скомпенсировалось, и ноготь больше никогда не врастал. Информацию о нем Вы можете почерпнуть в разделе "Команда профессора" на этом сайте.

Заключение

Если вдруг случилась такая неприятность и вам нужна надежная операция по поводу вросшего ногтя, вы знаете, куда позвонить и к кому прийти. Раннее обращение позволяет решить проблему максимально бережно — с сохранением максимальной ширины ногтевой пластины и минимальным вмешательством.

Если у вашего ребенка возникла эта проблема, не стоит экспериментировать с домашними методами. Чем раньше вы обратитесь, тем проще и эффективнее будет лечение.

💡 Важно знать: Данная статья носит информационный характер и основана на личном клиническом опыте автора. Лечение всегда подбирается индивидуально после очного осмотра.