Паховая грыжа у детей

Паховая грыжа у мальчиков

Что такое паховая грыжа

Паховая грыжа — это врождённое заболевание, в основе которого лежит незаращение так называемого «влагалищного отростка брюшины». Проще говоря — это отверстие, которое сохраняется из живота в мошонку у мальчиков или в половую губу у девочек там, где в норме его быть не должно.

Я объясняю родителям это так: во время внутриутробного развития яичко «спускается» из брюшной полости в мошонку по специальному «пути» — вагинальному отростку брюшины. Это, образно говоря, «ледяная горка», по которой яичко съезжает на своё место. В норме, когда яичко уже опустилось, эта «горка» должна «растаять» — канал закрывается, и брюшная полость надёжно изолируется от полости мошонки.

Если закрытия не происходит — остаётся отверстие. И вот через это отверстие органы брюшной полости могут выходить туда, где им совсем не место. Подробнее о том, как опускается яичко, я рассказываю в разделе про крипторхизм.

💡 Важно знать: Паховая грыжа — это не «слабость мышц» и не «надорвался». У детей это почти всегда врождённая история: канал просто не закрылся тогда, когда должен был.

Почему это происходит: причины и механизм

У плода, как и у взрослого человека, существует оптимальное внутрибрюшное давление — это параметр, который удерживает в равновесном состоянии воды вокруг плода и давление в его естественных полостях. Если это равновесие нарушается — могут возникать разные «незаращения».

В самых серьёзных случаях — это диафрагмальная грыжа (внутренности живота оказываются в грудной полости), омфалоцеле (выпадение кишечника через гигантский пупок) или гастрошизис (незаращение передней брюшной стенки, при котором печень и кишечник оказываются снаружи). Всё это уже в компетенции детских хирургов и к паховой грыже в обычном смысле не относится.

Паховая грыжа у мальчиков — это более «мягкий» вариант той же проблемы. В части случаев к ней предрасполагает неправильное положение плода: несвоевременный поворот, неверный наклон, тазовое предлежание. Всё это может нарушать нормальное формирование пахового канала.

📊 Цифры: Паховая грыжа встречается примерно у 1–5% доношенных мальчиков и значительно чаще у недоношенных — до 30%. У девочек бывает, но значительно реже.

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Паховая грыжа — довольно скрытная болезнь. Пока малыш спокойно лежит на спине — ничего не видно. Картина меняется, когда мальчик беспокоится, тужится, плачет или кричит: появляется асимметрия в области паховых складок.

Лучше всего эта асимметрия заметна при вертикализации ребёнка — когда малыш «висит» под мышки на руках у мамы или когда он уже самостоятельно встаёт на ножки. Именно поэтому осмотр должен проводиться в двух положениях — как говорят врачи, в ортостазе (стоя) и в клиностазе (лёжа).

Визуально появляется характерная «пимпочка» в области пахового канала — ближе или дальше от мошонки. Когда малыша кладут на спину — «пимпочка» с урчанием исчезает. Она мягкая на ощупь и часто урчит под пальцами — это кишечник.

💡 Важно знать: Характерный признак паховой грыжи — выпячивание появляется при нагрузке и исчезает в горизонтальном положении. Если «шишка» не уходит лёжа — это тревожный знак, требующий немедленного внимания.

Сама по себе грыжа может приводить к периодическим болям в животе, срыгиваниям, запорам, беспокойству. Мальчик «сучит» ножками, плачет — в это время «пимпочка» надувается. Дело в том, что в грыжевой мешочек выходит кусочек кишечника, и он может болеть, когда паховое кольцо на него давит.

Ущемление паховой грыжи — главная опасность

Ущемление — это то, чего мы боимся больше всего. И вот как это происходит.

Допустим, мальчик долго плакал, у него был запор или «газики». Кишечник в брюшной полости перераздут, давление в животе растёт. Кишка выходит в грыжевой мешок — на сильном крике выходит больше, чем мешок может вместить. А когда напряжение спадает — большой участок кишки уже не может «спрятаться обратно в живот». И тут у кишки возникает ишемия: сдавленная кольцом кишка лишается кислорода и начинает погибать.

Ребёнок сигнализирует об этом резким ухудшением состояния — криком, который не прекращается, рвотой, отказом от еды, повышением температуры, «беспокойными» ножками, прижатыми к животу.

⚠️ Когда срочно к врачу: Три одновременных признака — «пимпочка» постоянно надута и не проходит лёжа + прикосновение к ней болезненно + при тонкой коже сквозь неё просвечивает «синева». Плюс малыш не успокаивается, отказывается от еды и воды, срыгивает, температура растёт, живот становится жёстким, «деревянным».

Вызывайте скорую немедленно. Даже если малыш успокоился к моменту приезда бригады — всё равно настаивайте на поездке в приёмное отделение.

Чего не надо делать точно

Не пытайтесь вправить грыжу самостоятельно сильным давлением пальцев. Возможно, дежурный доктор сделает то же самое — но только после инъекции атропина и но-шпы, и клизмочки. Принять решение о том, можно ли вправлять грыжу, может только врач.

Не кладите ребёнка в горячую ванну — вы только ускорите отмирание кишки. Не трясите его вниз головой. Не давайте самостоятельно никаких капель или уколов.

Есть ещё один опасный вариант: вы поздно заметили ущемление, кишка уже погибла — и если вы насильно заправите её в живот, может развиться перитонит. А это уже совсем другая история.

⚠️ Важно понимать: Много десятилетий грыжи оперируются профилактически — то есть не в период ущемления. Именно поэтому дежурный врач может за всю свою практику не видеть ни одной ущемлённой грыжи. Вокруг ущемлённой грыжи формируется выраженный отёк тканей — и если хирург не имеет достаточного опыта именно в этой ситуации, при операции пострадает яичко. В части случаев его можно лишиться вообще, как и части кишечника.

💡 Важно знать: Если диагноз грыжи поставлен и подтвёрждён на УЗИ — ищите хорошего хирурга для плановой операции. Это достаточно срочная задача, и необходимость операции не зависит от возраста ребёнка.

Выбор хирурга при ущемлении

Несколько практических советов:

Первое — смотрите на возраст старшего хирурга. Если ему меньше 45 лет — вероятность того, что он никогда не оперировал ущемлённую грыжу, чрезвычайно велика.

Второе — задайте прямой вопрос: сколько ущемлённых грыж он прооперировал за последние 10 лет?

Третье — спросите, есть ли возможность вправить грыжу и отложить операцию до планового порядка.

Профилактика ущемления в ожидании плановой операции

Стопроцентных методов профилактики ущемления не существует никаких, кроме плановой операции. Грыжу нужно оперировать сразу по выявлении — в ближайшее время.

Грыжа — заболевание по характеру «очень вредное и капризное». Часто молчит, пока про неё не знают. А как только узнали — начинает «шалить». Именно поэтому необходимо срочно ищите хорошего детского хирурга или уролога-андролога для плановой операции.

Если у вас новорождённый — хорошим выбором будет врач-детский хирург новорождённых. В крупных городах есть специальные отделения неонатальной хирургии (дети до 28 дней или до 2 месяцев).

Правила при ожидании плановой операции

• Не допускайте подъёма тяжестей в вертикальном положении и упражнений на тренировку брюшного пресса — даже лёжа.

• Исключите из питания продукты, вызывающие повышенное газообразование: бобовые, кукуруза, пшеничная выпечка, белокочанная капуста, яблоки, груши, персики, молочные продукты.

• Следите за стулом ежедневно — не допускайте запоров.

• Ограничьте активные игры с риском давления на живот.

Экстренная операция

Экстренная операция — это волосы дыбом и взрыв на макаронной фабрике. Врач должен выждать хотя бы 3–4 часа после последнего приёма пищи и воды.

В классическом варианте под общей анестезией выполняется разрез в паху — в 3 раза больше, чем при плановой операции. Хирург видит отёчные, набухшие ткани и пытается разобраться, где что. Его задача номер один — найти и вскрыть грыжевой мешок, чтобы оценить состояние органа.

Если орган жив — его немедленно вправляют обратно в брюшную полость. Если мёртв — разрез расширяют до живота (герниолапаротомия), освобождают орган и удаляют погибшую часть. Иногда кишку соединяют «конец в конец», иногда выводят «стому» на кожу живота — с последующим восстановительным вмешательством.

Риск повреждения яичка

Доктор должен в отёчном участке тканей найти семенной канатик и спасти яичко. К сожалению, часто при такой операции страдают сосуды яичка, само яичко и семявыносящий проток. Потом возникает атрофия яичка или бесплодие — потому что пострадал проток, по которому в будущем должны выходить сперматозоиды.

В отёчном участке не удаётся точно найти края грыжевого мешка — он зашивается «как получается». Не потому что доктор плохой, а потому что это действительно очень сложно. Именно поэтому после экстренных операций часто возникает рецидив грыжи. А операция при рецидиве — это великое деликатное искусство, работа в жесточайших рубцах.

Плановая операция

Плановая операция — кардинально другая история:

• Во-первых, в паху всё спокойно.

• Во-вторых, есть возможность предварительно оценить картину на УЗИ.

• В-третьих — разрез.

При плановом грыжесечении разрез составляет от 0,5 до 1,2 см. Этого более чем достаточно, чтобы под микроскопом отлично различить все ткани, убрать только грыжевой мешок и не повредить сосудистые структуры яичка и проток. Чаще всего удаётся сохранить всё: кремастерную мышцу, лимфатические пути, все сосуды, артерии и вены, семявыносящий проток с его сосудами, а также нервы.

Если грыжа «свежая» — то есть ущемлений ранее не было — это просто изумительная по своей деликатности, анатомичности и академичности операция. Нежная, лёгкая, воздушная, приятная. И после неё — никаких отёков, никаких потрясений.

Главное правило

Плановая операция сразу после выявления грыжи. Да, очереди, да, анализов нужно сдавать множество, среди них — как всегда — часть совершенно не нужных. Но для таких деликатных операций вполне можно найти лучшего хирурга и комфортную клинику. Да, это потребует затрат — но, быть может, лучше новый планшет в следующем году, а в этом году — правильно выполненное грыжесечение?

Обследования и диагностика

Грамотный доктор попросит выполнить несколько обследований.

В первую очередь — УЗИ. Причём выполнять его должен специалист, компетентный именно в диагностике заболеваний органов мошонки и пахового канала. Это не стандартное «УЗИ живота» — здесь нужен другой фокус и другой опыт.

Второе — исследование на наличие дисплазии соединительной ткани. Это частое состояние, которое, помимо всего прочего, предрасполагает к грыжам и способствует их рецидивированию.

Третье — стандартное общеклиническое обследование, необходимое перед операцией.

Дополнительные затраты

В части случаев, особенно у диспластичных детей старшего возраста, требуется дополнительное использование клеевых композиций — биологических (фибриновый клей) или химических (цианакрилат, сульфактилат и др.). Иногда может потребоваться полипропиленовая сетка для укрепления брюшной стенки — хотя, справедливости ради, это значительно чаще нужно взрослым пациентам, чем детям.

Прогноз и наблюдение

После успешной плановой операции прогноз — отличный. Рецидивы при микрохирургической технике редки. Яичко сохраняется в подавляющем большинстве случаев.

Срок госпитализации

Срок госпитализации зависит от многих факторов: характера грыжи, опыта хирурга, наличия микрохирургических технологий. По стандарту ОМС — лёжите накануне, выписываетесь через 5–7 дней. Если вы приходите ко мне — с вероятностью 99% реализуем стратегию One Day Surgery: утром пришли, через 2 часа после операции ходим, через 7 часов спим дома в своей кровати.

Часто задаваемые вопросы

Может ли паховая грыжа пройти сама?

У взрослых — нет. У детей — теоретически в первые месяцы жизни влагалищный отросток ещё может закрыться самостоятельно, но ждать этого опасно. Грыжа — это ворота для ущемления. Не ждите, оперируйте планово.

В каком возрасте лучше делать операцию?

Сразу после выявления — в любом возрасте. Если это новорождённый — ищите отделение неонатальной хирургии. Возраст не является противопоказанием.

Больно ли после операции?

После плановой микрохирургической операции — минимально. Маленький разрез, деликатные ткани, отёка практически нет. Большинство детей активны уже к вечеру.

Может ли грыжа быть с двух сторон?

Да. Двусторонняя паховая грыжа встречается у 10–25% мальчиков с этой патологией. Во время плановой операции грамотный хирург обязательно обследует и противоположную сторону.

Нужно ли специальное питание после операции?

В первые дни — щадящая диета, исключить продукты, вызывающие газообразование. Стул должен быть регулярным — запоры недопустимы в послеоперационном периоде.

Мне кажется, что я смог в этой статье подробно рассказать про паховую грыжу у мальчика и у девочки. Если все вовремя, аккурано, точно и "прямыми руками", которые растут оттуда, откуда положено, а еще - и это очень важно - не торопясь - то бояться операции не надо. Тем более, что теперь Вы точно знаете, к кому и куда Вам полезно будет обратиться за операцией. Не болейте!