{"loaderData":{"0":null,"0-1":{"articles":[{"id":"37ea4189-26fa-4ff1-a75f-56804ba1aceb","slug":"ginekomastiya","title":"Гинекомастия у детей и подростков","description":"Подробное руководство о гинекомастии: причины, диагностика, классификации и современные методы лечения от профессора Тарусина.","category":"endocrinology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["гинекомастия","грудная железа","подростки","пубертат","эстрогены","тестостерон","хирургия","ожирение"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Гинекомастия у детей и подростков: профессиональный опыт и современные научные данные

Введение: о чем важно знать

---

Галерея

\n\n\n\n

Сегодня я хочу подробно рассказать о гинекомастии — состоянии, с которым я регулярно сталкиваюсь в своей клинической работе. Гинекомастия представляет собой увеличение грудных желёз у мальчиков и мужчин, которое встречается достаточно часто, но, к счастью, не всегда требует хирургического лечения. Самая большая проблема возникает тогда, когда приходится принимать решение об операции, и именно этому разделу я посвятил особое внимание.

Следует понимать, что грудные железы присутствуют как у женщин, так и у мужчин — у женщин их называют молочными железами, у мужчин грудными. Согласно современным данным, истинная распространённость пубертатной гинекомастии среди мальчиков с нормальной массой тела около 0,7%, а в общей популяции — чуть более 1%.

Галерея

\n\n\n\n

Патофизиология: как и почему развивается гинекомастия

Гормональные механизмы в период полового созревания

Увеличение грудных желёз у мальчиков чаще всего возникает в период полового созревания, и причин у этого явления несколько. В организме подростков идёт интенсивная гормональная перестройка — работа всех систем меняется под действием высоких концентраций половых гормонов.

Основным механизмом развития служит нарушение баланса между эстрогенами и андрогенами в ткани молочной железы. Тестостерон начинает активно продуцироваться примерно в 11-12 лет, достигая своего пика секреции к 15 годам. Однако скачкообразные изменения уровня тестостерона, нарушение его ритма секреции создают условия для того, чтобы избыток тестостерона начал превращаться в эстрадиол — женский половой гормон.

В научных работах показано, что у пациентов с пубертатной гинекомастией наблюдается быстрое повышение уровня эстрадиола, опережающее повышение тестостерона, что приводит к увеличению соотношения эстрадиол/тестостерон в начале пубертата. Такая гиперэстрогенемия может стимулировать не только развитие железы, но и отложение жировой ткани в области груди. Тогда я наблюдаю не только гинекомастию, но и липомастию — увеличение грудной железы вместе с отложением жировой ткани.

Галерея

\n\n\n\n

Роль ароматазы и локальная продукция эстрогенов

Большое значение имеет повышенная активность фермента ароматазы, который содержится в жировой ткани и преобразует андрогены в эстрогены. У подростков с гинекомастией отмечается не только системное повышение эстрогенов, но и усиленная локальная продукция эстрогенов непосредственно в ткани молочной железы.

В моей практике я наблюдаю случаи, когда даже при нормальных анализах ткани грудной железы оказываются чрезвычайно чувствительны к гормонам, из-за чего развивается гинекомастия. Это объясняется врождённой повышенной чувствительностью тканей к тестостерону, эстрадиолу или пролактину: при нормальных концентрациях гормонов железа реагирует избыточной пролиферацией.

Пролактин и другие гормоны

Одна из важных причин развития гинекомастии — гиперпролактинемия. Уровень пролактина в организме мужчины обычно стабильный, но может повышаться в результате стресса или после оргазма. Это особенно актуально для подростков, которые часто занимаются мастурбацией. Излишний пролактин может стимулировать развитие железистой ткани, не затрагивая жировой компонент.

Бывают и другие неприятности, например развитие пролактиномы — опухоли гипофиза, которая приводит к выраженному увеличению грудной железы.

У мальчиков с гинекомастией также отмечаются изменения других гормонов: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, а также характеристики функции яичек.

Галерея

\n\n\n\n

Новорождённые и первый эпизод гинекомастии

Иногда гинекомастия появляется даже у новорождённых — в первые месяцы жизни мальчиков, когда концентрация тестостерона достигает пубертатных значений. Я видел случаи, когда грудная железа у младенцев настолько развивалась, что отмечалось выделение молозива. По мере снижения уровня тестостерона явления гинекомастии обычно исчезают самостоятельно.

Ожирение, лептин и гинекомастия

Гинекомастия часто связана с ожирением. У подростков с высоким индексом массы тела распространённость гинекомастии может доходить до 80%. Жировая ткань содержит ароматазу, конвертирующую тестостерон в эстрадиол, что создаёт условия для развития гинекомастии и псевдогинекомастии.

Лептин, выделяемый жировыми клетками, также играет роль: он повышает активность ароматазы, стимулирует эпителиальные клетки грудных желёз и повышает их чувствительность к эстрогенам.

Причины гинекомастии: от нормы к патологии

Физиологическая пубертатная гинекомастия

Небольшое возрастное увеличение грудных желёз встречается у абсолютно здоровых мальчиков и не является заболеванием. Физиологическая пубертатная гинекомастия — самая частая причина, составляющая примерно половину всех случаев. Она может проявляться уже в возрасте 10 лет, наиболее часто — в 13-14 лет, и обычно исчезает к 15 годам. В большинстве случаев гинекомастия проходит самостоятельно в течение одного-трёх лет.

Патологические причины

В четверти случаев гинекомастия обусловлена патологическими состояниями:

гиперпролактинемия;
\n
гипогонадотропный и гипергонадотропный гипогонадизм;
\n
преждевременное половое развитие;
\n
влияние лекарственных средств.
\n

Синдром Клайнфельтера

Синдром Клайнфельтера — наиболее частая хромосомная аномалия у мальчиков, проявляющаяся, в частности, гинекомастией. Раннее назначение тестостерона обычно приводит к разрешению симптомов.

Галерея

\n\n\n\n

Синдром избытка ароматазы

Это редкая причина — наследственный дефект фермента ароматазы (CYP19A1), приводящий к избытку эстрогенов с препубертатным или пубертатным началом гинекомастии.

Медикаментозная гинекомастия

В своей практике я обязательно выясняю приём лекарственных средств: некоторые антибиотики, противоязвенные препараты, химиотерапевтические и гормональные средства, антипсихотики могут вызывать гинекомастию.

Также фактором риска является использование фитопродуктов (с маслами лаванды, чайного дерева).

Галерея

\n\n\n\n

Травмы грудной области

Травмы грудной области могут провоцировать одностороннюю гинекомастию.

Моя диагностическая стратегия

Первичная оценка и наблюдение

При обращении родителей с подозрением на гинекомастию я провожу тщательный визуальный осмотр с объективной фиксацией изменений (например, с помощью линейки) и отслеживаю динамику в течение нескольких месяцев.

Важны данные анамнеза: длительность и характер изменений, наличие боли, медикаментозные и гормональные воздействия, семейная предрасположенность, признаки эндокринных болезней.

Физикальное обследование

Оцениваю:

рост, вес, стадию полового развития по Таннеру;
\n
форму, консистенцию, размер грудных желёз, их симметрию;
\n
состояние гениталий и яичек;
\n
наличие вторичных изменений (пигментация, фиброз, кисты).
\n

Плотная, концентрическая масса под ареолой — признак истинной гинекомастии, а накопление мягкой жировой ткани — псевдогинекомастии.

Лабораторная диагностика

Исследую:

тестостерон (общий и свободный), эстрадиол, эстрон;
\n
ЛГ, ФСГ, пролактин, тиреотропный гормон;
\n
печёночные трансаминазы, креатинин.
\n

Соотношение эстрадиол/тестостерон помогает подтвердить диагноз.

Ультразвуковое исследование

На УЗИ истинная гинекомастия выглядит как дискообразная, гипоэхогенная зона под ареолой в виде конуса. Важные признаки — отсутствие кист и выраженного фиброза, что хорошо прогнозирует регрессию. Если подтверждается развитие кист или фиброз — риски для самостоятельного разрешения выше. В сложных случаях использую эластографию.

Расширенное ультразвковое исследование органов репродуктивной системы я провожу всегда и оно входит в мой протокол.

Галерея

\n\n\n\n

Психологическое влияние: почему это важно

Гинекомастия часто приводит к выраженным психологическим последствиям: снижение самооценки, избегание раздеваний и занятий спортом, социальная изоляция, тревожность, депрессия, сложности в формировании межличностных отношений.

Галерея

\n\n\n\n

Внешне такой подросток будет постоянно грустным, унылым, неуверенным в себе, а иногда и проявляющим здость и самоповреждающее поведение. Он будет носить футболки "oversize", ходить "сгорбившись", что формирует стойкой впечателение взгяда "изподлобья". У него нарушатся формирование личностных связей, страдает формирование либидо, появляются мысли что он "чмо", "урод", "недостойный".

Показания к хирургическому лечению

Показания к операции:

выраженная боль;
\n
неэффективность консервативной терапии;
\n
наличие крупных кист и фиброза;
\n
длительное персистирование симптомов (более 12-24 месяцев);
\n
ярко выраженная психологическая депривация, элементы дисморфофобии, дисморфомании.
\n

Ранняя операция позволяет достичь лучшего эстетического результата, особенно на фоне отсутствия избытка кожи и жира. У полных подростков часто сочетаю удаление железы с липосакцией.

Классификации Simon и Rohrich (по степени тяжести) помогают выбрать оптимальную технику вмешательства.

Классификация Simon

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Степень	Описание
IIa	Умеренное увеличение груди без птоза
IIa	Умеренное увеличение с лёгким птозом
IIb	Умеренное увеличение с выраженным птозом
III	Значительное увеличение с тяжёлым птозом

Классификация Rohrich

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Степень	Описание	Характеристика	Рекомендуемое лечение	Дополнительные процедуры	Восстановление (дни)
I	Небольшое увеличение без избытка кожи	Увеличение только железистой ткани, кожа не провисает	Липосакция ± иссечение железы	Контурная пластика	5–7
IIa	Умеренное увеличение без избытка кожи	Железа больше, но кожа ещё не провисает	Липосакция + иссечение железы	Медикаментозная терапия (опционально)	7–10
IIb	Умеренное увеличение с небольшим избытком кожи	Есть лёгкий птоз, кожа ещё способна к ретракции	Липосакция + иссечение + минимальная периареолярная резекция кожи	Дренирование	10–14
III	Выраженное увеличение со значительным избытком кожи	Явный птоз, кожа провисает, похожа на женскую грудь	Иссечение железы + удаление кожи (часто по типу мастопексии)	Пересадка соска/ареолы	14–21
IV	Значительное увеличение, сходное с женской макромастией	Выраженный птоз, большая избыточная кожа	Мастэктомия с липосакцией и редукцией кожи	Контрольные осмотры	21+
V	Рецидивирующая гинекомастия	Повторное увеличение после предыдущих операций	Индивидуальный план с учётом предыдущих вмешательств	Ревизионная хирургия	7–30

Классификация по типу ткани и технике лечения

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Степень	Преобладающий тип ткани	Объём железы	Избыток кожи	Рекомендуемая техника	Анестезия	Компрессия (недели)
IB	В основном жировая	Минимальный	Отсутствует	Ультразвуковая или обычная липосакция	Местная	2–4
IIB	В основном железистая	Умеренный	Отсутствует или минимальный	Липосакция + открытое иссечение через периареолярный доступ	Общая	4–6
III	Смешанная	Выраженный	Умеренный–значительный	Комбинированная техника: липосакция + открытое иссечение + удаление кожи	Общая	6–8
IV	Преимущественно жировая	Большой	Значительный избыток и птоз	Липосакция + мастопексия (часто свободный трансплантат соска)	Общая	8+

Как видно из классификаций, последние всегда учитывают состав увеличенной грудной железы и наличие /соотношение жировой и железистой ткани.

Хирургическое лечение: моя практика и современные подходы

Операция проводится под общей анестезией. Разрез обычно субареолярный, чтобы аккуратно удалить фиксированную железу, не повредив сосуды и нервы. Используются все мои знания и навыки, как пластического хирурга - от расчета качества удаления до кожных швов

Важный момент — сохранение жизнеспособности ареолы и соска. В редких случаях нарушается кровоснабжение, тогда требуется пластика, татуаж или другие косметические меры.

После операции я оставляю активный дренаж для профилактики серомы, назначаю короткий курс антибиотиков.

Реабилитация включает упражнения для грудных мышц, чтобы сформировать красивую переднюю грудную стенку.

Галерея

\n\n\n\n

Здесь отображены основные этапы операции:

разметка для формирования полного удаления и отличного косметического результата
\n
тумесценция зоны операции модифицированным раствором Клейна
\n
выполнение липосакции, липоредукции и липоскульптуры
\n
выделение железы через субареолярный (подсосковый) разрез
\n
пересечение поддерживающих связок грудной железы
\n
правая и левая удаленные грудные железы у меня в руках
\n
конечный результат операции сразу после ее окончания
\n

Отдельные хирургические этапы удаления грудных желез

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n

Эффективность хирургического лечения и прогноз

Ожидаемый результат операции — значительное улучшение качества жизни, повышение самооценки, восстановление социального функционирования.

Осложнения встречаются редко: гематомы, инфекции, серомы, контурные неровности, некроз ареолы — но они крайне маловероятны при соблюдении техники.

Малигнизация гинекомастии (развитие рака грудной железы) у мальчиков маловероятна, но повышает насторожённость у пациентов с синдромом Клайнфельтера.

Возможные осложнения и их профилактика

Ранние осложнения:

Теоретически возможно нагноение раны, расхождение швов и другие общехирургические осложнения, но у меня таких осложнений не бывало до сих пор

Отсроченные осложнения:

Краевой некроз ареолы соска – так бывает всегда – небольшая линия внизу ареолы оказывается частично некротизированной – место имеет сложно кровоснабжение и если мы заходит по этой линии, то как правило рассчитываем на небольшой краевой некроз. Это не страшно и сильного дефект не даёт.

Полный некроз ареолы и соска - в моей практике был только 1 такой случай, когда пришлось замещать ареолу свободным лоскутом с кожи бедра. Дело в том, что изначально диаметр ареолы у мужчины был 7 см, что требовало редуктивной операции. С одной стороны все зажило удачно, а вот с другой – увы. Таковы особенности пластической хирургии – иногда такие неприятности возможны.

Серома: под серомой понимают скопление серозной жидкости в подкожном пространстве в зоне операции. Это скопление чаще всего бывает разовым, сразу после удаления дренажа. Часто скопление рассасывается само, но иногда требуется пункция и откачивание жидкости. Самое большое число пункций после операции у одного пациента в моей практике было две. В конечном счёте выделение серозы прекратилось через 12 дней после операции.

Асимметрия ареол сосков: так бывает, если гинекомастия является асимметричной – с одной стороны железа значительно больше второй. Тогда абсолютно симметричная укладка кожи становится невозможной, что приводит к немного разному уровню расположения сосков и ареол. Ещё одной причиной может являться сколиоз - когда ось тела изначально нарушена. Такая ситуация не создаёт критического косметического дефицита и может быть ликвидирована асимметричными тренировками большой и малой грудных мышц.

МОЙ САМЫЙ СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ГИНЕКОМАСТИИ в результате 20 летнего опыта таких операций

Гинекомастия у подростков — распространённое, в большинстве случаев физиологическое состояние, которое со временем проходит самостоятельно. Важно не пропустить патологические причины, своевременно провести комплексную диагностику и поддерживать мальчика психологически.

При необходимости применяю медикаментозное лечение (тамоксифен) и, при соответствующих показаниях, выполняю хирургическую коррекцию.

Персонализированный подход и участие опытных специалистов — залог успешного разрешения проблемы.

Если у вашего ребёнка появились признаки гинекомастии, обращайтесь за консультацией: я готов помочь, используя современные методы диагностики и лечения.

\n"},{"id":"c317c00d-00e7-4537-b6e8-7c1adad997c4","slug":"kista_semennogo_kanatika","title":"Киста семенного канатика","description":"Киста семенного канатика - врожденное заболевание мальчиков. Проявляется плотным образованием в паху. Что это такое, что с этим делать, какие методы диагностики и безопасного лечения - рассказывает проф. Тарусин Д.И.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["киста семенного канатика","образование в паху","опухоть в паху у ребенка","киста семенного канатика операция","киста семенного канатика диагностика","УЗИ кисты семенного канатика"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Что такое киста семенного канатика — определение для родителей

Киста семенного канатика (funiculocele) — это врождённое заболевание влагалищного (вагинального) отростка брюшины. Проявляется оно формированием замкнутой полости — или нескольких полостей — внутри структуры семенного канатика.

Заболевание носит врождённый характер, но часто проявляется не сразу, а после того, как ребёнок начинает вертикализироваться (вставать, ходить), либо на фоне ОРВИ с сильным, надсадным кашлем.

\n
💡 Важно знать: в отличие от грыжи, киста живёт в паху постоянно. Она не зависит от того, спокоен ребёнок или кричит, не урчит при ощупывании и не исчезает при надавливании. Это её главное отличие, которое родитель может заметить сам.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

Анатомически киста — это замкнутая с двух сторон полость. Выше неё (ближе к голове ребёнка) просвет закрыт, и ниже (ближе к мошонке) — тоже. А вот в середине стенки вагинального отростка не склеились или «расклеились».

Получается аналог конфеты в фантике: там, где фантик скручен, — это закрытые участки, а сама конфета в середине — это и есть киста.

Возникает она в тех случаях, когда заложенный природой процесс облитерации (заращения) семенного канатика прошёл неправильно.

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Симптомы

Если это врождённое проявление, то объёмное образование в паховой области у мальчика выявляют сразу после родов. Как правило, оно довольно подвижно, может смещаться относительно своего изначального положения, безболезненное. Его можно осторожно «покатать» пальцами под кожей паха.

Если осторожно потянуть за яичко вниз, можно увидеть, как киста перемещается вместе с яичком вдоль хода семенного канатика. Так бывает, когда киста расположена вне пахового канала.

Если же киста надувается внутри пахового канала, картина иная. Подвижность её ограничена, а само её наличие вызывает боль — иногда даже отдающую в ногу, потому что стенка пахового канала граничит с веточкой илиоингвинального нерва. У маленьких ребят такая история может даже симулировать боли в животе.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: киста в паховом канале может проявиться острой болью, отдающей в ногу, прихрамыванием и ограничением ходьбы, а у малышей — «маскироваться» под боль в животе.
\n

Клиническая диагностика

Клинически распознать кисту не так сложно. При жалобах на постоянную припухлость в паху диагноз остаётся дифференцировать всего с двумя состояниями: невправимой («вколоченной») паховой грыжей и увеличенным паховым лимфатическим узлом.

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Признак	Киста семенного канатика	Невправимая паховая грыжа	Паховый лимфаденит
«Урчание» при выслушивании	Нет	Есть (петли кишки)	Нет
Температура	Нормальная	Нормальная	Субфебрилитет
Сопутствующее заболевание	Нет	Нет	Часто (простуда, понос, заноза, ушиб или ранка на ноге)
Клинический анализ крови	Не изменён	Не изменён	Воспалительные изменения
УЗИ: содержимое	Анэхогенное («чёрное»), однородное	Неоднородное — кишка или сальник	Неоднородная ткань узла
УЗИ: полость	Замкнута, тонкая капсула	Не замкнута, «открытый хвостик» в пах	—
Расположение	В паховом канале или по ходу канатика	Уходит в паховый канал	Вне канала, ниже связки Пупарта
Форма	Округлая или овальная	—	Бобовидная

УЗИ репродуктивной системы и паховых областей

Вторым важнейшим методом — и я считаю его обязательным — является УЗИ органов репродуктивной системы и паховых областей. Исследование выполняется и лёжа, и стоя.

При кисте яичко находится в верхней трети мошонки или на дне её — в типичном месте. А в проекции пахового канала видно правильной формы округлое или овальное образование с тонкой капсулой и анэхогенным («чёрным») содержимым. По краю всегда проходит группа сосудов, в том числе артерия, как бы распластанная на одной из полуокружностей кисты.

От грыжи это отличается тем, что у грыжи полость не замкнута: всегда хорошо виден «открытый» хвостик, поднимающийся в пах, внутри которого обнаруживаются структуры кишки или фрагмент большого сальника (неоднородные на УЗИ). У такого образования, как правило, есть «дно» с анэхогенным («чёрным») полумесяцем — это «грыжевая» вода.

При лимфадените образование всегда находится вне пахового канала: вовлекаемые лимфоузлы лежат ниже связки Пупарта, ближе к бедру. Сам узел — даже воспалённый — чаще имеет бобовидную форму, неоднороден, внутри него регистрируется повышенный кровоток, а при начале нагноения появляется участок разрежения эхогенности — зона распада.

Галерея

\n\n\n\n

Чем киста может навредить яичку

Киста, как правило, образование напряжённое, плотное, малоэластичное и несжимаемое — как любая полость с жидкостью. Поэтому, если она расположена в паховом канале, то даже при небольших размерах, упираясь изнутри в его переднюю стенку, компримирует (сдавливает) сосуды яичка, его лимфатические пути и ветку илиоингвинального нерва.

Многие забывают, что регуляция температурного режима яичка идёт как раз через паховую ветвь илиоингвинального нерва. Длительная компрессия способна вызвать локальный травматический неврит и нейропатию этого ствола — а это в дальнейшем оборачивается хроническим болевым синдромом, снижением чувствительности в зоне и угасанием кремастерного рефлекса.

Нарушение питания яичка тем значимее, чем больше киста. Со временем дефицит артериального притока и венозный застой нарушают развитие ткани яичка. В итоге это может приводить к стойкой гипотрофии яичка и отставанию его в развитии от долженствующих параметров.

Галерея

\n\n\n\n

Лечение: пункция и операция

Можно ли вылечить кисту пункцией?

Пункция кисты — это только средство неотложной помощи. Если киста возникла остро, проявляет себя болью, ограничивает ходьбу и вызывает прихрамывание, то пункция под УЗИ-наведением как этап простого снижения давления вполне оправдана.

Но всегда нужно помнить: патологическая полость остаётся — и будет снова и снова заполняться жидкостью. Так будет продолжаться до тех пор, пока эта полость существует и не удалена хирургически.

Иногда кажется, что «пункция помогла» и киста больше не надувается. Подождите. При первой же активной физической нагрузке или после простуды всё вернётся на круги своя.

\n
💡 Из практики: в моей практике было больше полусотни детей, родители которых «хотели попробовать», «ну а вдруг именно нам это поможет избежать операции». Не помогло никому.
\n

Как выполняется операция

Строго говоря, есть два варианта кисты.

Первый вариант — это форма конфеты, как описано выше. Разрез делается в паховой области и может быть даже чуть меньше поперечного диаметра кисты: когда киста освобождается из окружающих тканей, её форма немного меняется (несмотря на несжимаемость жидкости), и её можно «родить», «выцедить» через разрез поменьше.

Типичное упрощение этой операции у хирургов с недостаточным опытом — пунктировать плохо выходящую в рану кисту прямо во время операции. Так делать не стоит: часть оболочек кисты останется в семенном канатике, и потребуется повторная операция. Поэтому кисту желательно извлекать целиком.

После разреза хирург послойно и деликатно доходит до стенки кисты и начинает отделять её от элементов семенного канатика, которые распластаны на этой стенке. Я, например, не представляю себе операцию на этих структурах без хирургической оптики, микрохирургических ножниц и пинцетов. Большинство «линейных» коллег — смелые, могут этого и не использовать. Только потом вопрос «почему яичко на стороне операции такое маленькое?» задавать не нужно — ответ кроется в самой технике.

Когда стенка кисты отсепарована от элементов семенного канатика, хирург движется вверх или вниз по ходу канатика. Дойдя до «крышки» или «дна» кисты, он отделяет её от подлежащего субстрата. Затем, уже имея часть кисты в руках, идёт в обратном направлении, пока вся киста не окажется у него на кончиках пальцев.

Если виден уходящий глубже — в сторону мошонки или брюшной полости — участок влагалищного отростка, его удаляют, а шейку (как при операциях по поводу водянки и грыжи) прошивают и перевязывают (лигируют). Кисту извлекают, оболочки семенного канатика восстанавливают. Это, кстати, тоже часто «теряющийся» у операторов момент — именно поэтому яичко на стороне операции потом теряет подвижность по вертикали: кремастерная мышца не восстановлена.

Второй вариант — так называемая «дистальная» киста: капелька, дно которой оказывается над верхним полюсом яичка. И вот здесь, если до операции не сделано УЗИ, ошибки очень часты. Дистальную кисту нередко принимают за гидроцеле — водянку оболочек яичка. Но, в отличие от водянки, при кисте самая дальняя, дистальная часть влагалищной оболочки сформирована правильно, и к водянке яичка заболевание никакого отношения не имеет.

Если диагноз поставлен верно, а оператор достаточно образован, он полностью удаляет кисту вместе с дном, не затрагивая оболочек яичка, — «домик» яичка остаётся нетронутым. В руках доктора оказывается вся капелька целиком: от шейки (тонкой части) до донышка.

Ошибка в диагнозе всегда приводит к рецидиву: если просто перевязать вагинальный отросток, киста (или водянка) вернётся. Поэтому, несмотря на огромный опыт поточных операций (у некоторых детских хирургов работа изо дня в день и состоит в этом — в дневных стационарах), при непонимании анатомии процент рецидивов, увы, остаётся стабильным. Рассказывал, показывал, обучал… Но за 20 лет работы именно в этой области я убедился: уверенным в себе «грыжесекам» это всё не нужно.

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз, осложнения и наблюдение

Послеоперационный период

В моей практике — с обязательным дооперационным УЗИ и повсеместной микрохирургией — он, как правило, протекает спокойно. Если во время операции не повредить веточку илиоингвинального нерва, болевой синдром пациентов не беспокоит. Уже через несколько часов маленькие пациенты, особенно до 3–4 лет, готовы скакать и прыгать.

Делать этого, конечно, не следует — по крайней мере, первые двое суток. Любая хирургическая травма, даже самая аккуратная, провоцирует отёк в зоне вмешательства. И чем выше вертикальная нагрузка, тем этот отёк выраженнее. А вот сдержать юного прыгуна — уже задача внимательных родителей.

Возможные осложнения

Кроме общехирургических осложнений (отёк, болезненность, воспаление, нагноение, несостоятельность швов), пациента иногда подстерегает гематома — кровоизлияние в область семенного канатика. Она случается при нарушениях свёртывания крови, отсутствии интраоперационной профилактики капиллярного кровотечения, торопливости и грубых манипуляциях хирурга, игнорировании микрохирургии, а ещё — при слишком активном поведении ребёнка после операции.

Чаще всего гематома возникает от незнания особенностей семенного канатика как органа. Во время вмешательства кремастерная мышца сильно спазмируется на фоне манипуляций на её фасции. Капилляры сжимаются, и хирург видит лишь чуть подмокающую ткань. «Диапедез», — говорит доктор и отправляет канатик на место. Вот тут-то собака и порылась. Как только канатик возвращается на место, мышца расслабляется — и то, что раньше подкапывало «росой», начинает уже подтекать. Так и формируется канатиковая (фуникулярная) гематома. Потом организм около пары месяцев борется с непредусмотрительностью хирурга, рассасывая этот «натёкший» синяк.

Встречается и рецидив — повторное образование кисты. Причин несколько, но все они лежат в плоскости незнания анатомии (или иллюзии её знания) у ретивого «грыжесека»: неперевязанный заполняющий конец влагалищного отростка, оставленный дистальный его фрагмент, оставленный кусочек стенки, предварительная пункция кисты «для удобства» манипуляций в паховом канале.

Гипотрофия яичка бывает как врождённой (само наличие заболевания влагалищного отростка уже говорит об аномалии развития яичка), так и ятрогенной — из-за грубых манипуляций, повреждения питающих артерий и вен, лимфатических путей и источников иннервации.

И отдельно — «паралич яичка»: состояние, когда во время операции не восстановили фасцию кремастерной мышцы. Это необратимое повреждение терморегуляции — яичко больше не способно подтягиваться вверх, чтобы регулировать свою температуру.

Ещё одно редкое осложнение — неосторожная фиксация семенного канатика к окружающим тканям при закрытии раны. Случайно, конечно не намеренно, можно «подцепить» иглой, например, апоневроз (слоистую фасцию мышц передней брюшной стенки) и тем самым вызвать сращение канатика с окружающими тканями.

Ограничения по физической активности

Как и после любой операции на органах пахового канала, яичках или мошонке, ограничения по активным спортивным занятиям сохраняются до полного исчезновения послеоперационного отёка. При благополучном течении операции и восстановления это обычно не более 21 дня.

Надеюсь, что мне удалось максимально подробно - наколько это возможно - рассказать о такой интересной и своеоюразной болезни, как киста семенного канатика. Теперь вы знаете о ней достаточно, чтобы не ошибиться в диагнозе и выборе врача для лечения Вашего ребенка

Галерея

\n\n\n"},{"id":"6bb6b0f6-5208-4b42-8f85-510d32bd9e4b","slug":"varicocele","title":"Варикоцеле","description":"Варикоцеле — расширение вен семенного канатика у мальчиков и подростков. \nВстречается у каждого 5-го подростка. Без лечения ведёт к нарушению \nрепродуктивной функции. Профессор Тарусин — о диагностике, авторской \nмикрохирургической методике и прогнозе.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["варикоцеле","яичко","семенной канатик","бесплодие","микрохирургия","подросток","мошонка","УЗИ","УЗДГ"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Варикоцеле у детей и подростков

Что такое варикоцеле

Варикоцеле (varicocele) — это патологическое расширение вен семенного канатика. Вы, конечно, видели летом женщин с синюшными венами на ногах — это варикоз нижних конечностей. Примерно такая же ситуация возникает в венах яичка. Только вот в чём подвох: если у женщин от этого просто устают ноги, то у мальчиков, юношей и мужчин «устаёт» яичко. А усталость яичка ведёт к проблеме бесплодия и импотенции. Не сразу. Не у всех. Но…

Чаще всего варикоцеле наблюдается с левой стороны. Левосторонний вариант у детей составляет более 97% всех случаев. Это обусловлено особой анатомией левой яичковой вены: правая впадает под углом 45° в нижнюю полую вену, которая сама помогает уносить кровь, а левая впадает под прямым углом в левую почечную вену — и кровь от яичка попадает в противоток. Из-за этого левая сторона — сторона приоритетного поражения.

Двустороннее и правостороннее варикоцеле — практически эксклюзив у детей и подростков. Как правило, правая сторона поражается уже за счёт крайне тяжёлой ситуации слева — когда венозный отток настолько перегружен, что ищет альтернативные пути. Тогда левое яичко «в ужасе» сбрасывает венозную кровь направо, частично спасая себя, но нанося урон соседу справа. Изолированное правостороннее варикоцеле в моей практике встретилось лишь дважды за 30 лет — это настоящий эксклюзив.

\n
💡 Важно знать: Варикоцеле — не просто «расширенные вены». Это хроническая гипоксия и гипотрофия яичка, которая без лечения ведёт к нарушению репродуктивной функции.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Как часто встречается варикоцеле

По общемировой статистике, варикоцеле диагностируется у 15–20% мальчиков и подростков. Но у меня есть собственная статистика, основанная на профилактических осмотрах более 300 000 учащихся детских садов и школ. Это единственная работа в мире с таким массивом данных — в команде было пятеро специалистов, обученных мной лично.

Вот что показывают реальные цифры:

У малышей в детском саду — варикоцеле практически нет
\n
У первоклашек — 8 случаев на 1000 детей
\n
Первый серьёзный подъём заболеваемости — в 4 классе: около 4,5% (примерно 9 мальчиков на 200)
\n
Лидирует подростковый возраст: от 12 до 17%. Говоря проще — каждый 5-й мальчик рискует получить это заболевание
\n

Частота значительно возрастает в пубертате, потому что в процессе полового созревания кровоток в яичках увеличивается в разы, и компрометированная левая яичковая вена не справляется с оттоком «нахлынувшей» крови.

\n
📊 Цифры: Реальная частота варикоцеле у подростков — 12–17%. Каждый пятый мальчик-подросток — в группе риска.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

Пожалуй, нет более загадочного заболевания в детской и подростковой андрологии, чем варикоцеле. Его изучают более 230 лет — и всё равно ответов меньше, чем вопросов. Скажу честно: точных данных о причинах возникновения нет до сегодняшнего дня. Самая дискуссионная тема на форумах детских хирургов и урологов — это всегда тема варикоцеле. Я оперирую пациентов с этим заболеванием более 30 лет, и всегда одно и то же: решения, которое устроило бы всех, до сих пор нет.

Тем не менее в части случаев я могу установить конкретную причину. Вот они:

Синдром аорто-мезентериального «пинцета» (Nutcracker syndrome)

Левая почечная вена проходит между двумя плотными артериальными сосудами — аортой (самым толстым и прочным сосудом человека) и верхней брыжеечной артерией. Образуется острый угол, куда попадает вена. При сдавлении — как садовый шланг, на который наступили — в ней повышается давление. Часть этого давления направляется в яичковую вену. Сначала она сопротивляется, но со временем сдаётся, и кровь начинает течь не от яичка вверх, как положено, а вниз. Развивается хроническая гипоксия и гипотрофия яичка — чем дольше это продолжается, тем больше дефицит объёма и ближе бесплодие.

Ретроаортальная или кольцевидная почечная вена

Врождённая аномалия развития — незаметная без подробного УЗИ. Левая почечная вена как бы раздваивается: одна часть проходит там, где положено, другая — позади аорты, прямо на позвонке. В такой ситуации яичковая вена попадает в перегрузку. Следствие то же — левостороннее варикоцеле.

Синдром Мэй-Тернера (May-Thurner syndrome)

Здесь проблема гораздо ниже — не на уровне почечной вены, а на уровне подвздошной. Она вступает в конфликт с подвздошной артерией, и беда становится шире, чем просто варикоцеле: затрудняется отток из вен прямой кишки (появляется геморрой), из вен простаты (застойный простатит), развивается варикоз ног. Эти болезни не приходят сразу все скопом — сначала варикоцеле, потом простатит, потом геморрой, потом ноги.

Дисплазия соединительной ткани

Это сложное и многоплановое заболевание, при котором варикоцеле — лишь симптом значительно более серьёзных проблем. Как правило, такие пациенты высокие и худые, с нарушением осанки — от кифоза до сколиоза, с плоскостопием, разболтанными суставами, головными болями, близорукостью, малыми сердечными аномалиями (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды). Варикоцеле возникает из-за врождённо неразвитых или слабых клапанов вен. Появляется рано — 10–12 лет. Самый маленький мой пациент с варикоцеле был в возрасте 4 лет — ждать было нельзя. Сейчас ему 24, двое детей. Правда, у обоих детей тоже дисплазия — к сожалению, это наследуется.

Идиопатическое варикоцеле

Такой диагноз ставится тогда, когда конкретную причину установить не удаётся. Вены — как голова медузы Горгоны, а явной анатомической причины нет. Скорее всего, причина есть, просто современные протоколы не позволяют её найти. Можно, конечно, «заобследовать» пациента до пустого кошелька его родителей — но это совершенно неэтично: выполнять научный поиск за счёт средств семьи больного.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Варикоцеле у ребёнка младше 10 лет, правостороннее или двустороннее варикоцеле — обязательный повод для углублённого обследования. Это не «норма созревания».
\n

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Клинические симптомы

Варикоцеле в начальной стадии нередко протекает бессимптомно. С течением времени могут появляться:

Расширенные, узлообразные вены тёмно-синего цвета через кожу мошонки — особенно заметны при стоянии или нагрузке
\n
Тянущая или ноющая боль в левом яичке, которая усиливается к вечеру и после физической нагрузки, проходит в положении лёжа. Утром не болит вообще
\n
Разница в размерах яичек — левое меньше правого. Это уже признак гипотрофии
\n
Ощущение тяжести в мошонке
\n

Клинический осмотр — как я осматриваю пациента

Всегда начинается с опроса: у каждого пациента своя история, и она необходима для принятия решения. Диагностика требует правильных условий — тёплый кабинет, тёплые руки, доверительная атмосфера. Очень важно спросить: стесняется ли подросток родителей на приёме. Если стесняется — осмотр я всегда провожу без них, дверь могу оставить приоткрытой. Стеснительность подростка нужно щадить обязательно.

Общий осмотр включает минимальный ортопедический взгляд: плоскостопие, осанка, перерастяжимость суставов, наличие очков. Это необходимо для выявления признаков синдрома дисплазии соединительной ткани.

При локальном осмотре я оцениваю симметрию мошонки: если левая половина «отвисает» сильнее — мышца испытывает гипоксию. Если варикоз виден «на глаз» через кожу — это, как правило, уже хирургическая стадия. Далее оцениваю тургор и эластичность яичек: при варикоцеле левое яичко становится мягким, «тестоватым», окружено расширенными венами и явно меньше правого.

Завершаю обязательной проверкой диаметра пахового кольца и исключением паховой грыжи. Потом — осмотр ног на предмет варикоза нижних конечностей.

После клинического осмотра у меня складывается промежуточная картина: выражен ли варикоз, пострадало ли яичко, с одной ли стороны поражение, есть ли признаки компрессионных синдромов.

УЗИ органов репродуктивной системы

Такой формат исследования — моя собственная разработка, которой я посвятил более 25 лет. Поначалу оно включало оценку 39 цифровых значений, сейчас оптимизировано до самого необходимого. Если раньше требовалось около 40 минут — сегодня 10–15 минут.

Стандартное исследование включает объёмы обоих яичек и их придатков, параметры артериального кровотока, состояние простаты и парапростатических вен.

Для варикоцеле дополнительно измеряются:

Диаметр вен гроздевидного сплетения справа и слева (мм)
\n
Скорость и характер ретроградного (патологического) кровотока к яичку (см/с)
\n
Скорость венозного рефлюкса при пробе Вальсальвы (напряжение брюшного пресса)
\n
Диаметр семенного канатика, парапростатических вен
\n
Диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете — в трёх точках
\n
Угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты (градусов)
\n
Соотношение подвздошной вены и артерии — оценка синдрома Мэй-Тернера
\n

Показания к операции по моей УЗИ-классификации — при наличии одного или нескольких из следующих критериев:

Постоянный ретроградный поток в вене яичка (кровь течёт вниз вместо вверх)
\n
Скорость венозного рефлюкса более 30 см/с
\n
Дефицит объёма яичка на стороне поражения более 20%
\n
Диаметр вены более 3 мм
\n

\n
💡 Важно знать: Традиционная классификация варикоцеле (I, II, III степени) не используется в мире уже более 20 лет — она субъективна и не определяет тактику лечения. Я работаю по УЗИ-критериям, разработанным мной в 1997 году.
\n

Дополнительные исследования — кому и когда

В сложных случаях я назначаю КТ с контрастом (артериальная и венозная фазы) — чтобы увидеть сосудистые конфликты и понять, поможет ли операция или нужно другое решение — стентирование, баллонная дилатация. МРТ в сосудистом режиме применяю, когда нужно оценить ещё и мягкотканный компонент.

Интервенционная ангиография — инвазивное исследование с катетером через вену шеи, руки или ноги под рентгеновским контролем. Позволяет отчётливо увидеть всё сосудистое сплетение яичка и при необходимости сразу же выполнить лечение. Назначаю, как правило, когда предстоит уже третья операция — после двух неудачных.

Галерея

\n\n\n\n

Лечение варикоцеле

Подготовка к операции

Если дефицит яичка критически большой — перед операцией проводится интенсивная венотоническая терапия. Она стабилизирует кровоток, «разгружает» сосуды и снижает их ранимость. Без подготовки нас ждёт гематома в послеоперационном периоде. Кроме того, лигирование вен — это гемодинамическая катастрофа для яичка на первом этапе: чтобы «перестроить» венозный отток, ему нужны силы и помощь.

При необходимости подготовки ближайшая дата операции — через 2 недели после её начала. Без подготовки — обычно 5–21 день.

Рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены

Через малый прокол в вену вводится катетер, который проводится под рентгеновским контролем к яичковой вене. После подтверждения рефлюкса вводятся спиральки и склерозирующая пена (например, этоксисклерол) — образуется «пробка», которая блокирует расширенные венозные сосуды. Процедура выполняется под местной анестезией, не требует длительного восстановления.

Однако у пациентов подросткового возраста существенный минус — достаточно длительное облучение зоны паха рентгеновскими лучами. Это небезопасно. Поэтому данный метод я применяю у подростков ограниченно.

Микрохирургическая операция — золотой стандарт

Микрохирургическая операция — это моя самая любимая и глубокоуважаемая методика, как для детей и подростков, так и для взрослых мужчин. По-настоящему горжусь своим вкладом не только в совершенствование классических техник Иваниссевича и Паломо, но и в создание собственных уникальных подходов.

Более 18 лет я посвящаю разработке и совершенствованию микрохирургической техники. За это время испытал десятки вариантов оперативного подхода, апробировал множество способов контрастирования лимфатических сосудов. Применение операционного микроскопа при операциях на органах репродуктивной системы в России начал именно я — более 25 лет я работаю с увеличением от 4 до 8 раз.

Операция проводится под общей анестезией и длится 30–40 минут. Работая под микроскопом, я вижу мельчайшие детали венозной системы, филигранно выделяю каждый сосуд, оцениваю все нюансы, характерные для данного пациента. Именно этот ювелирный труд всегда вдохновляет меня — потому что я знаю, что этому мальчику, подростку или мужчине я возвращаю здоровье и шанс на полноценную жизнь.

Авторская методика: принудительная контрастная лимфопресервация

Моя авторская методика позволяет практически полностью исключить самые неприятные осложнения, которыми славятся обычные операции: рецидив варикоцеле и образование послеоперационной водянки яичка. Принудительная контрастная лимфопресервация позволяет чётко видеть и сохранять лимфатические сосуды — вероятность осложнений минимальна.

В моей практике за все годы внедрения этой методики количество рецидивов и послеоперационных водянок сведено к минимальному уровню — такие осложнения стали настоящей редкостью. Я продолжаю делиться этим подходом с коллегами по всей стране, проводя мастер-классы.

Лапароскопия — по особым показаниям

Лапароскопия технически позволяет перевязать расширенные вены через 3 небольших разреза в животе под контролем камеры. Однако эта «менее травматичная» операция связана с внедрением в брюшную полость — а она этого очень не любит. Кроме того, препарирование лимфатических путей в закрытом пространстве на дистанции бывает затруднительным. Поэтому я выполняю лапароскопию крайне редко, только при наличии особых показаний.

\n
⚠️ Важно знать: Субклиническое варикоцеле (выявленное только на УЗИ без клинических признаков) — это НЕ показание к операции. Нельзя оперировать здоровые вены. Оперировать «ультразвуковое варикоцеле» — грубая тактическая ошибка.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Восстановление после операции

Обезболивание

Во время операции я сразу начинаю бороться с послеоперационной болью. Используется метод проводниковой анестезии: зная расположение нервов, принимающих боль от зоны вмешательства, я ввожу препараты с пролонгированным действием — и выключаю эту зону не только во время операции, но и на 5–7 часов после неё. Так как часть нервного сплетения иннервирует ещё и ногу, после операции часть ноги может оставаться слегка онемевшей — это норма. Можно сказать, что у моих пациентов послеоперационный период практически безболезненный.

Этапы после операции

Первый этап — пробуждение. Ребёнок просыпается в палате самостоятельно в вашем присутствии. Для взрослых пациентов крайне желательно присутствие близкого человека.

Второй этап — контроль питья и еды. После анестезии редко, но бывает тошнота и рвота. При необходимости — одно внутривенное введение препарата, и проблема решается. Попили, поели, помочились без проблем — можно ехать домой. Обычно это около 17 часов вечера в день операции.

Третий этап — контроль на 3-и сутки. Осмотр повязки, шва и короткое УЗИ: подтверждаем успех операции и полную сохранность артериального кровотока.

Четвёртый этап — контроль на 7–10-е сутки. Осмотр шва, пальпация вен, короткое УЗИ. Если всё хорошо — следующий осмотр и полное УЗИ через 1 месяц.

Пятый этап — наблюдение в динамике. Контрольные визиты через 6 месяцев и 1 год после операции. Для подростков далее — раз в год, для взрослых — по необходимости.

Шестой этап — финальный. При достижении пациентом 17–18 лет исследуется спермограмма, и при необходимости медикаментозно улучшается её результат до состояния, когда функцию воспроизводства ничего не ограничивает. Радостно расстаёмся в полном взаимном удовлетворении.

К лёгким физическим нагрузкам можно возвращаться через 10–12 дней. Интенсивных нагрузок и поднятия тяжестей рекомендую избегать в течение 1 месяца.

\n
💡 Важно знать: Первая перевязка включена в стоимость операции. Обратно после операции — только на личном авто или такси, не на общественном транспорте.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

Нужна ли операция при «первой степени»?

Понятия «первая», «вторая» и «третья степень» варикоцеле — это устаревшая и крайне субъективная классификация, которая в мире не используется уже более 20 лет. Показания к операции определяются не цифрой степени, а конкретными УЗИ-критериями: скоростью ретроградного кровотока, дефицитом объёма яичка и диаметром вен. Опираться на «степень» при принятии решения об операции — значит действовать вслепую.

Варикоцеле само пройдёт?

Нет. Варикоцеле — это анатомическая ситуация, которая не исчезает самостоятельно. В отличие от физиологического фимоза у новорождённых, оно не «перерастается». Без лечения болезнь прогрессирует.

Варикоцеле обязательно ведёт к бесплодию?

Не обязательно — но риск существенный. Длительная гипоксия яичка нарушает сперматогенез. Чем раньше выявлено варикоцеле и устранён рефлюкс — тем выше шансы на сохранение нормальной репродуктивной функции. Именно поэтому мы лечим варикоцеле у подростков, не ожидая «пока вырастет».

В каком возрасте лучше делать операцию?

Не существует «лучшего возраста». Операцию делают тогда, когда есть показания — то есть когда УЗИ-критерии подтверждают поражение яичка. Если варикоцеле выявлено в 12 лет и есть признаки гипотрофии — оперируем в 12. Ждать 18 лет в такой ситуации — значит терять время и яичко.

Может ли варикоцеле повлиять на потенцию?

Да — но не сразу. Со временем формируются венозные связи между системой яичка и полового члена, что создаёт риск венозной эректильной дисфункции (венозной «утечки»). Это осложнение возникает обычно не ранее 30–35 лет при нелечённом варикоцеле. Ещё один довод в пользу раннего лечения.

Что если операция была сделана, но варикоцеле вернулось?

Рецидив после «стандартной» операции — не редкость, к сожалению. Чаще всего это следствие неполного лигирования вен или их необнаруженных анатомических вариантов. В моей практике благодаря авторской методике с принудительной лимфопресервацией рецидив стал редкостью. При повторном рецидиве — рассматривается интервенционная ангиография как диагностика и лечение одновременно.

Выводы

Варикоцеле — распространённое и сложное заболевание, которое может протекать бессимптомно, но его последствия серьёзны: от атрофии яичка до бесплодия и нарушения потенции
\n
Подробный клинический осмотр и экспертное УЗИ — основа правильной тактики. Только они позволяют индивидуально подобрать оптимальный метод и предупредить ошибки
\n
Микрохирургическая операция с авторской методикой лимфопресервации — золотой мировой стандарт: минимум осложнений, быстрая реабилитация, максимально благоприятный прогноз
\n
Не стоит ждать, пока заболевание проявится болью. Чем раньше поставлен диагноз и выполнено лечение — тем выше шансы на сохранение репродуктивной функции и полноценной жизни
\n
Регулярные контрольные осмотры и индивидуальное наблюдение — основа долгосрочного успеха
\n

\n"},{"id":"b72a275f-a400-46d4-9d13-8f0c113f4b75","slug":"korotkaya-uzdechka-polovogo-chlena","title":"Короткая уздечка полового члена","description":"Что такое короткая уздечка, как её распознать у ребёнка и почему важно не упустить время — объясняет профессор Тарусин","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["короткая уздечка полового члена","короткая уздечка","пластика уздечки","френулоплатика","френулотомия","короткая уздечка у мальчика"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Что такое короткая уздечка полового члена

Сегодня мы поговорим о короткой уздечке полового члена. Иногда говорят «короткая уздечка крайней плоти» — оба названия верны. Формально этот орган называется Frenulum penis или Frenulum preputii — оба термина используются в практике.

Анатомия уздечки

Уздечка — это кожно-слизистый парус на нижней поверхности полового члена. Начинается практически от наружного отверстия уретры и заканчивается примерно в средней трети внутреннего листка крайней плоти.

Если смотреть на половой член снизу, уздечка в норме выглядит как парус у парусника. Если оттянуть крайнюю плоть назад — принимает форму ёлочки: верхушка у наружного отверстия уретры, широкая часть спускается к основанию крайней плоти.

Анатомически уздечка — это складка из двух сросшихся фрагментов кожи и слизистой. Внутри неё проходят нервные окончания, вена и довольно крупный артериальный сосуд. Это важно — и для понимания симптомов, и для понимания последствий разрыва.

Галерея

\n\n\n\n

Как формируется короткая уздечка

Эмбриология уздечки

Уздечка формируется одновременно с дистальным отделом уретры. Половой член симметричен: два кавернозных тела закладываются отдельно, спонгиозное тело образуется путём сворачивания уретральной площадки в трубочку — будущую уретру.

В процессе формирования головки сначала существует желобок, который замыкается в ладьевидную ямку с тонкой нижней стенкой. Над этой стенкой и формируется кожная складка — будущая уздечка. Если представить кусок ткани и поднять на нём складочку — вы увидите, как именно сливаются два листочка, из которых она состоит.

Гормональная зависимость

Как и все органы половой системы, уздечка гормонально зависима. При достаточной андрогенизации во внутриутробном периоде все листочки замыкаются правильно: уретра формируется полностью, уздечка оказывается нужной длины.

Если андрогенного обеспечения не хватает — возникают проблемы. При выраженном дефиците формируется гипоспадия: отверстие уретры открывается не на вершине головки, а раньше — у основания головки или даже на стволе.

Но бывает иначе: гормонального фона хватило на правильное замыкание уретры, но на формирование уздечки — нет. Тогда уздечка оказывается слишком тонкой или слишком короткой.

Галерея

\n\n\n\n

Как распознать короткую уздечку

Когда головка ещё не открылась

Короткую уздечку можно заметить даже без открытия головки. Выглядит это как дефицит кожи на нижней поверхности: кожи как будто немного не хватает, и её подвижность ограничена. При такой картине головка самостоятельно никогда не откроется нормально.

Если уздечка нормальная — головка открывается постепенно за счёт спонтанных ночных эрекций. При каждой эрекции увеличившаяся головка раздвигает врождённые спаечки (синехии крайней плоти). 5 лет × 365 дней — это ежедневная работа полового члена по освобождению собственной головки. При короткой уздечке правильного скольжения слоёв не происходит — и этот процесс нарушается.

Внешний маркер: шов полового члена

Ещё один ориентир — состояние нижнего шва. Если приподнять половой член, по средней линии от кончика до мошонки проходит рафе пениса — шов, образованный слиянием тех самых двух листочков. В норме шов ровный и по центру.

\n
💡 Важно знать: Если шов двойной, неравномерный, смещён вправо или влево, или имеет избыточную складку — это маркер того, что проблема с уздечкой ждёт этого ребёнка в будущем.
\n

Я обращаю внимание на этот признак при каждом осмотре.

Симптом Конкорда — точный диагностический признак

Когда головка частично открылась — можно увидеть симптом Конкорда. Название — по первому реактивному французскому самолёту, у которого нос мог наклоняться вниз по отношению к фюзеляжу. Как и у нашего Ту.

Если натянуть кожу максимально назад к основанию полового члена — головка начинает «кивать», то есть смотреть вниз. Это абсолютно патогномоничный симптом. При такой картине диагноз «короткая уздечка» устанавливается безошибочно.

Галерея

\n\n\n\n

Чем опасна короткая уздечка

Боль и психоэмоциональный комплекс

Полное открывание головки становится болезненным. Пациенты описывают это так: «Мне в этом месте тянет», особенно при полном отведении кожи.

Если это вовремя не устранить — формируется устойчивая внутренняя установка: «половой член = боль». Это психоэмоциональный комплекс, который в дальнейшем мешает нормальной половой жизни.

Разрыв уздечки — острая опасность

Вторая и более острая опасность — внезапный разрыв. Крайне неприятно, если это происходит при первом половом контакте.

На фоне сексуального возбуждения в кровь поступают эндорфины, энкефалины и эндогенные опиаты — возникает своеобразная анестезия. Боль становится неощутимой. По мере нарастания возбуждения интенсивность движений возрастает — и в какой-то момент уздечка не выдерживает.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Внезапное кровотечение из полового члена во время интимной близости — признак разрыва уздечки. Требует немедленной медицинской помощи.
\n

Внутри уздечки проходит артериальный сосуд с плохой способностью к спонтанному спазму. Дело в том, что сосуд жёстко впаян в окружающую соединительную ткань и практически не может уменьшить свой диаметр. Поэтому возникает кровотечение — не опасное для жизни, но визуально очень пугающее. Человек видит, как из полового члена хлещет кровь.

Таких пациентов по экстренным показаниям привозят в хирургический стационар. Там никто не заморачивается на эстетику — просто накладывают грубый шов чтобы передавить кровящий сосуд. Заживает неэстетично и нефункционально. Нарушается иннервация, уздечка исчезает как анатомическая структура — и нижняя поверхность головки становится практически нечувствительной навсегда.

Галерея

\n\n\n\n

Растянется ли уздечка сама?

Этот вопрос мне задают постоянно. Отвечаю честно: зависит от двух факторов.

Если в уздечке уже были микроразрывы — она рубцово изменена. Рубец не растягивается никогда. Белесые пятнышки или полоски в зоне уздечки — это как раз признаки рубцевания и ишемии. Такая история никогда не разрешится самостоятельно. Нужна операция.

Если рубцовых изменений нет — в определённом проценте случаев я наблюдал, как уздечка становилась более эластичной и достаточной в процессе полового созревания. Но это покажет только время.

\n
💡 Важно знать: За столько лет практики я могу практически безошибочно определить при осмотре: растянется эта уздечка или нет. Потребуется операция или нет. Это тот случай, когда опыт говорит громче любых алгоритмов.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Операция: как я это делаю

Два подхода — принципиально разных

Существует грубый вариант — френулотомия: просто пересечение уздечки. Фактически контролируемый разрыв. Даёт дополнительную длину, но уздечка как орган утрачивается. Отсроченный эффект такой же, как после экстренного шва: чувствительность нарушена безвозвратно.

Я выполняю другую операцию — френулопластику. Принципиальное отличие: я убираю только укороченную рубцовую ткань, при этом полностью сохраняю все нервные окончания, которые должны осуществлять чувствительную иннервацию зоны.

Техника операции

Я провожу эту операцию под стационарным оптическим увеличением — с использованием операционного микроскопа. Те же нити, которыми офтальмологи работают на органе зрения. Очень тонко, очень деликатно.

Сопоставляя краешки тонкой ткани, я создаю новую уздечку — которая оказывается полностью функциональной. Чувствительность сохраняется. Половой акт в будущем будет полноценным.

Это занимает больше времени и требует большей концентрации, чем простое пересечение. Но именно поэтому я на этом заморачиваюсь — потому что последствия для качества жизни пациента принципиально разные.

Галерея

\n\n"},{"id":"6cd6b20f-b9a5-4d09-abd8-515ccd265ab4","slug":"spermatotsele","title":"Сперматоцеле","description":"Киста головки придатка яичка: причины, диагностика и микрохирургическое лечение","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["сперматоцеле","киста придатка яичка","придаток яичка","мошонка","энуклеация кисты","микрохирургия","андрология","пубертат"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Что такое сперматоцеле

Сперматоцеле (spermatocele) — это маленькое округлое или овальное образование, которое обнаруживается в области головки придатка яичка. Как правило, оно безболезненное, и родители или сам мальчик замечают его случайно.

При небольших размерах это образование описывают как «горошину». При более крупных — некоторые мальчики приходят ко мне с жалобой: «у меня с одной стороны появилось как будто третье яичко». Иногда кисту видно через кожу мошонки, иногда её можно только прощупать пальцами.

Важно понимать: расположена эта «горошина» не на самом яичке, а на головке придатка яичка — это структура, которая находится на верхнем полюсе яичка и отвечает за дозревание сперматозоидов.

\n
💡 Важно знать: Чаще всего сперматоцеле — случайная находка. Его обнаруживает либо сам ребёнок, либо хирург или уролог во время диспансеризации при пальпации мошонки.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

Классическое сперматоцеле — ретенционная киста

Классическое сперматоцеле — это так называемая ретенционная киста. Чтобы понять, как она формируется, нужно немного окунуться в эмбриологию.

При внутриутробном развитии трубочки, которые формируются в яичке, и трубочки, которые растут из протоков, развиваются отдельно. На определённом этапе формирования репродуктивной системы они как бы «ищут» друг друга кончиками и сливаются в единую систему протоков.

Если в этот момент взаимная ориентация трубочек в пространстве нарушается — они могут «ошибиться» при смыкании. И та часть, которая идёт от яичка, оказывается слепо заканчивающейся — получается не сплошная трубочка, а её обрубок.

Поначалу это незаметно. Но когда мальчик вступает в период полового созревания и начинается продукция сперматозоидов — трубочки наполняются, и сперматозоиды пытаются выйти наружу. В один из слепых обрубков они упираются как в стену. Продукция продолжается, а выхода нет. Тогда трубочка начинает раздуваться и постепенно формируется полая «горошина» — сперматоцеле.

\n
📊 Цифры: Сперматоцеле чаще всего впервые обнаруживается в возрасте 10–15 лет — именно в период активного начала сперматогенеза.
\n

Болезненность на этапе формирования

Пока киста только формируется и трубочка постепенно раздувается, мальчик может испытывать периодические боли в мошонке. Причина — перерастяжение микроструктур, окружённых мельчайшими чувствительными нервами. Организм принципиально не любит перерастяжение каких-либо структур — и немедленно сигнализирует болью.

Поскольку раздутие непостоянное и зависит от гормональных колебаний — боль может то приходить, то уходить. После того как киста окончательно сформируется, болевой синдром, как правило, исчезает.

Истинная киста придатка — посттравматическая

Помимо классического сперматоцеле, существует истинная киста головки придатка яичка. Она возникает по другим причинам — чаще всего после травмы. При травме нарушаются стенки протоков, они сливаются вместе, и формируется многокамерная киста — её и называют спермати́ческой кистой. По структуре и тактике лечения она несколько отличается от классического сперматоцеле.

Казеома придатка — редкое исключение

За свою практику я встречал казеому придатка у мальчика всего один раз в жизни. Казеомы формируются при туберкулёзном поражении — микобактерия туберкулёза «любит» придаток яичка и иногда оседает там. Внутри такой кисты содержится участок казеозного некроза — характерный признак туберкулёзного воспаления. Это исключительная редкость, но про неё нужно знать.

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Анамнез: что я спрашиваю на приёме

Когда такой пациент попадает ко мне на приём, я начинаю разговор с подробного опроса:

Как давно? — Как давно существует эта киста? Замечал ли её сам до того, как поставили диагноз?
\n
Болела ли? — Были ли боли в этой зоне? Периодические или постоянные?
\n
Росла ли? — Увеличивалась ли, на его взгляд, в размерах?
\n
Мешала ли? — Влияла ли на качество жизни, физическую активность?
\n
Воспаление? — Были ли подъёмы температуры, признаки воспаления в этой зоне?
\n
Травма? — Не было ли ушибов или травм мошонки в недавней ретроспективе?
\n

В типичном случае ответы на все эти вопросы отрицательные. Ребёнок не замечал кисту — и вот, как гром среди ясного неба, обнаруживается такая находка.

Клинический осмотр

Следующий шаг — осмотр пациента и сравнительная пальпация: я ощупываю оба придатка — правый и левый — и сравниваю их. При правильной пальпации диагноз сперматоцеле, как правило, становится достаточно очевидным. Выставляется предварительный диагноз: сперматоцеле головки придатка правого (или левого) яичка.

Гидатиды: важный нюанс дифференциальной диагностики

В зоне, где располагается киста, нередко обнаруживаются и гидатиды — рудиментарные остатки маточной трубы. Если бы мальчик стал девочкой, они превратились бы в маточную трубу — но поскольку стал мальчиком, остались в виде маленького зачатка.

Гидатиды тоже могут быть болезненными при пальпации, отекать, увеличиваться в размерах и иногда перекручиваться, давая болевой синдром. Но в этой ситуации боль не будет острой. Рядом со сперматоцеле мы просто обнаруживаем ещё один маленький болезненный шарик — это и есть гидатида.

УЗИ-диагностика

Утвердившись в предварительном диагнозе, я в обязательном порядке выполняю комплексное ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы. При этом исследовании оцениваются:

Размеры, структура и правильность положения яичек
\n
Размеры и структура головки придатка, типичность расположения
\n
Состояние связочно-фиксирующего аппарата
\n
Наличие или отсутствие жидкости во влагалищном отростке брюшины
\n
Сама киста — её размеры и, что принципиально важно, объём
\n

Я всегда настаиваю на том, чтобы мои ученики выполняли протокол в полном объёме: не только размеры, но и объём кисты в обязательном порядке. Зная объём головки придатка и объём кисты, можно вычитанием вычислить, насколько значимое поражение нанесла киста самой ткани головки придатка — и заранее, до операции, понять, потребуется ли реконструкция головки.

В случае если киста имеет значительные размеры, я дополнительно к стандартной допплерографии сосудов паренхимы яичка исследую кровоток в центральной артерии головки придатка — ветви внутренней семенной артерии. Это позволяет объективно оценить, есть ли элементы компрессии этой артерии кистой. Если компрессия есть — показания к операции становятся значительно более убедительными.

На УЗИ также описываются гидатиды, если они присутствуют: иногда они оказываются кистозно изменёнными — тогда мы видим ещё один крошечный шарик диаметром до миллиметра, свободно двигающийся в полости мошонки. Или обнаруживаем рубцовые изменения в зоне оболочек придатка.

\n
💡 Важно знать: Вычитая объём кисты из общего объёма головки придатка, хирург заранее определяет — потребуется ли реконструктивный этап операции. Это не лишняя педантичность — это планирование хирургии.
\n

Лабораторная диагностика

Нередко нам требуется исследование гормонального фона: ЛГ, ФСГ, тестостерон общий, ингибин Б, глобулин, связывающий половые стероиды. Если яичко опускалось не совсем правильно или его размеры не соответствуют нормативам — добавляется антимюллеров гормон.

У более старших подростков и взрослых при крупных кистах мы также исследуем антиспермальный иммунитет. Киста может нарушать целостность барьерных структур эпидидимально-тестикулярного комплекса — и тогда возникают элементы аутоиммунной реакции: организм начинает воспринимать собственные сперматозоиды как чужеродных «захватчиков» и атаковать их.

Важный факт: крупные кисты за счёт экстенсивного роста и давления на придаток способны вызывать транзиторное снижение уровня ФСГ, что может в конечном счёте снижать качество сперматогенеза у носителя кисты. Ещё один аргумент в пользу своевременного лечения.

Галерея

\n\n\n\n

Лечение: хирургическое удаление

Показания к операции

Когда обследование завершено и картина ясна, мы устанавливаем показания к хирургическому вмешательству. Операция называется энуклеация или экцизия кисты головки придатка яичка.

Микрохирургическая техника

Операция выполняется в условиях микрохирургической операционной с использованием операционного микроскопа с увеличением от 4 до 8 крат. Это принципиально — без микроскопа работать в этой зоне так, как нужно, невозможно.

Этапы операции:

Деликатный разрез в области мошонки
\n
Послойное вскрытие оболочек мошонки
\n
Выведение кисты в рану
\n
Аккуратное вскрытие брюшинной оболочки, покрывающей головку придатка, — специальными микрохирургическими ножницами с затуплёнными кончиками
\n
Если мы правильно попали в слой — сразу видна тончайшая оболочка кисты, представляющая собой раздутый выносящий проток
\n
Выделение кисты микрохирургическими пинцетами и миниатюрными сепараторами — так, чтобы ни в коем случае не задеть соседние выносящие протоки
\n

Почему так важно не повредить соседние протоки? Потому что если операция выполняется «нечисто», резко возрастает вероятность формирования антиспермального иммунитета и нарушения протоковой структуры придатка. Последствия — нарушение транспорта сперматозоидов и потенциальные проблемы с фертильностью в будущем.

Сохранение центральной артерии

Особо важно в ходе операции сохранить центральную артерию головки придатка — ветвь внутренней семенной артерии. Если эту артерию повредить, зона головки придатка будет испытывать хроническую гипоксию.

Напомню: именно в придатке яичка сперматозоиды дозревают. Они поступают туда ещё незрелыми — с нередуцированной цитоплазмой на шейке. В придатке они накапливают макроэргические вещества — в первую очередь АТФ. Их митохондрии заряжаются энергией для самого важного в жизни сперматозоида путешествия — к яйцеклетке. Сохранение артерии гарантирует, что этот процесс после операции не пострадает.

Реконструкция головки придатка

Если киста была маленькой и располагалась поверхностно — реконструкция головки придатка, как правило, не требуется. Но если киста была крупной и росла изнутри самой головки — после её удаления остаётся полость, которую необходимо ликвидировать хирургически.

Почему нельзя просто оставить полость? Потому что она в обязательном порядке заполнится либо отёчной жидкостью (сформируется водянка), либо гематомой. Гематома в зоне операции на придатке — это уже серьёзно. Придаток будет долго восстанавливаться, и последствия могут оказаться весьма тяжёлыми.

Блокада семенного канатика

Перед разрезом я в обязательном порядке выполняю блокаду семенного канатика. Это позволяет, во-первых, обеспечить адекватное обезболивание в зоне операции, а во-вторых — существенно снизить концентрацию препаратов для наркоза и уменьшить их токсическое воздействие.

Блокада действует от 6 до 8 часов. При крупных кистах я добавляю в неё невысокую концентрацию одного из глюкокортикостероидов. Это, с одной стороны, блокирует возможный антиспермальный иммунный ответ на операцию, а с другой — практически сводит на нет послеоперационный отёк в локальной зоне вмешательства.

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и наблюдение

Реабилитация

Реабилитация после этой операции, как правило, несложная. Ребёнок выписывается в те же сутки. Болевой синдром выражен слабо — благодаря блокаде семенного канатика, которую я описал выше.

Первый осмотр после операции — на 3-й, 7-й или 10–12-й день. Это даёт нам представление о том, как прошло вмешательство и как протекает ранний послеоперационный период. Дальнейшие сроки контрольного осмотра и УЗИ назначаются в зависимости от объёма операции — через 1 месяц, 2 месяца, полгода, год.

Пока мальчик проходит пубертат, я осматриваю его один раз в год. Отличие от стандартного наблюдения — при каждом осмотре выполняется полноценное комплексное УЗИ репродуктивной системы. Нам важно убедиться, что нет последствий от операции и нет рецидива кисты.

Возможные осложнения

Неопасные осложнения:

Мошонка — очень кровоснабжаемый орган. Если где-то после операции немного подкровило, мошонка может приобрести синюшный цвет. Бояться этого не нужно — пройдёт достаточно быстро.

Более серьёзные осложнения:

Гематома внутри придатка — значительно важнее. В этом случае мы ждём её рассасывания, назначаем соответствующие препараты и очень внимательно наблюдаем за тем, чтобы не возникло обструктивных изменений — то есть затыков для выхода сперматозоидов после операции.

Инфекционные осложнения — нагноение, расхождение краёв раны — встречаются редко, но возможны. Мошонка не всегда хорошо заживает, особенно если она была неправильно подготовлена к операции. Устраняются стандартными хирургическими методами.

О рецидивах

Рецидивы бывают — но за последние двадцать лет у меня их не было. Почему? Потому что я точно знаю, где начинается и заканчивается оболочка кисты.

Рецидив возникает тогда, когда хирург при операции повредил оболочку и удалил её не полностью. После заживления оставшаяся часть оболочки автоматически замыкается в новую кисту — по природным механизмам регенерации. Именно поэтому эта операция крайне деликатная, нежная, аккуратная и требует значительного опыта. Это не та вещь, которую стоит делать у хирурга без специальной подготовки в андрологии.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Острая боль в мошонке, подъём температуры, резкое увеличение размеров образования — немедленно к урологу-андрологу. Это может быть перекрут гидатиды или другое состояние, требующее неотложной помощи.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли лечить маленькое сперматоцеле?

Не всегда. Маленькие кисты, которые не растут, не вызывают симптомов и не влияют на кровоток по данным допплерографии — могут наблюдаться. Но динамическое наблюдение с ежегодным УЗИ обязательно.

Влияет ли сперматоцеле на способность иметь детей?

Маленькая и долго существующая киста, как правило, не влияет. Крупная, вызывающая компрессию придатка и снижение ФСГ — может. Именно поэтому при крупных кистах у подростков я не жду и рекомендую операцию.

В каком возрасте лучше оперировать?

После начала сперматогенеза — то есть в пубертатном возрасте и старше. До пубертата, если киста не растёт и не беспокоит, операцию можно отложить.

Можно ли избежать операции?

Консервативного лечения сперматоцеле не существует. Киста сама по себе не рассосётся. Вопрос только в том, когда оперировать — и оперировать ли вообще в конкретном случае.

Операцию делают под общим наркозом?

Да, под общим наркозом. Но именно за счёт блокады семенного канатика его доза существенно снижена, что уменьшает нагрузку на организм ребёнка.

Галерея

\n\n"},{"id":"f8211c31-b534-4f7a-8e62-d859d54744f7","slug":"priapizm-u-detey-i-podrostkov","title":"Приапизм у детей и подростков","description":"Приапизм - крайне редкое состояние у детей и подростков. редкое и опасное. Далеко не каждый доктор в своей практике хотя бы раз видит такое. У меня в опыте таких мальчишек около 30. Рассказываю. Это эксклюзив. Ваш профессор Тарусин Д.И. ","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["приапизм","приапизм у детей","приапизм у подростка","приапизм диагностика","приапизм причины","приапизм осложнения","приапизм лечение","приапизм профилактика"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Приапизм у детей и подростков

Когда эрекция становится угрозой: самый подробный разбор в сети

Что такое приапизм: сосудистая катастрофа в миниатюре

Приапизм (priapism) — это патологическая эрекция длительностью более 4 часов, которая возникает без сексуальной стимуляции и не проходит после эякуляции. По механизму это полноценная сосудистая катастрофа — идентичная инфаркту миокарда или ишемическому инсульту, только локализованная в половом члене.

У детей младшего возраста фактор эякуляции и оргазма при диагностике не учитывается — он попросту отсутствует. Это важно понимать: не ждите «пройдёт само» — не пройдёт.

Само название уходит корнями в древнегреческую мифологию. Приап — сын Афродиты и Диониса — стал жертвой мести ревнивой Геры, которая прокляла его ещё до рождения, наградив вечной мучительной эрекцией. Античные врачи, включая Галена, проявили удивительную точность, дав заболеванию это имя. Современный ребёнок с приапизмом переживает схожую драму: окружающие могут ошибочно интерпретировать состояние как гиперсексуальность, тогда как ребёнок испытывает страх, стыд и острую физическую боль, требующую немедленной помощи.

\n
📊 Цифры: Приапизм встречается у 0,3–1,5 случая на 100 000 мальчиков в год. За 30 лет практики наблюдались шесть случаев у детей и подростков — и каждая история заслуживает отдельного описания. Это редкое состояние, но его последствия могут быть катастрофическими.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: механизм и фактор времени

Что происходит в тканях

В основе наиболее частого — ишемического — типа лежит нарушение венозного оттока. Кровь свободно поступает в кавернозные тела по артериям, но венозные клапаны блокируются. Возникает «ловушка»: кровь останавливается, быстро теряет кислород и насыщается углекислым газом.

Развивается локальный ацидоз и острая гипоксия. Гладкая мускулатура кавернозных тел, лишённая питания, перестаёт функционировать, отёк нарастает — и ещё сильнее сдавливает отводящие сосуды. Замыкается порочный круг, который сам организм разорвать уже не в состоянии.

Фактор времени: каждый час на счету

Время — единственный ресурс, который мы не можем восполнить. Согласно масштабным исследованиям (International Journal of Impotence Research, 2024), гибель тканей происходит строго по часам:

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Время	Что происходит
До 4–6 часов	«Терапевтическое окно» — полное восстановление возможно
12 часов	Начинается интерстициальный отёк
24 часа	Некроз гладкой мускулатуры
Более 48 часов	Фиброз и почти 100% риск эректильной дисфункции

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Эрекция не спадает 4 часа и более — это неотложная ситуация. Не ждите утра, не ждите понедельника. Каждый час промедления необратимо разрушает ткань.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Три типа приапизма: не путайте — тактика разная

1. Ишемический (вено-окклюзивный) — более 95% случаев

\n
⚠️ Неотложное состояние! Ствол «каменный», головка мягкая, боль выражена, не проходит. УЗИ-допплерография: кровоток отсутствует, нет признаков пульсации артерий. Газы крови из кавернозных тел: тёмная венозная кровь, pH <7,25.
\n

Причины до конца не изучены. Нарушения свёртывания крови, болезни крови, онкологические и неврологические заболевания — всё это может приводить к подобным последствиям.

2. Неишемический (артериальный, высокопоточный) — после травмы

Чаще всего возникает на фоне травмы с нарушением целостности артериальных и венозных коллекторов, образования артериовенозных фистул — неправильных соединений между артериями и венами.

Клиника: неполная, безболезненная эрекция

Газы крови: нормальные

УЗИ-допплерография: быстрый турбулентный кровоток, хорошо видна пульсация в месте фистулы

Тактика: консервативное наблюдение, если ситуация не прогрессирует и не мешает мочеиспусканию

3. Рецидивирующий («заикающийся»)

Кратковременные болезненные эпизоды

Типичный маркер серповидноклеточной анемии (СКА) — врождённого генетически обусловленного заболевания

Может перейти в острый приапизм — тогда ситуация переходит в режим неотложной помощи

Особый случай: приапизм у новорождённых

Встречается редко — 15 случаев на 100 000. Причины чаще неизвестны, иногда — полицитемия (очень высокое содержание клеток крови сразу после рождения). Прогноз обычно благоприятный: проходит самостоятельно или требует обратного плазмофереза.

Галерея

\n\n\n\n

Причины приапизма у детей

1. Серповидноклеточная анемия (СКА)

Генетически обусловленное изменение формы эритроцитов с круглой на серповидную. Текучесть крови снижается, резко возрастает риск тромбозов — не только в сосудах полового члена, но и в любых других органах. До 90% мужчин с СКА переживают хотя бы один эпизод приапизма. У детей встречается несколько реже, чем у взрослых носителей.

Механизм: закупорка венозных синусов деформированными эритроцитами

Профилактика: гидроксимочевина, тадалафил, финастерид

2. Лейкемия

Онкологическое заболевание, которое может случиться в любом возрасте. 10–15% случаев приапизма у детей связаны с лейкемией. Важно: приапизм может быть первым симптомом хронического миелобластного лейкоза (ХМЛ).

Механизм: лейкостаз — закупорка вен неправильными увеличенными лейкоцитами, сдавление вен увеличенной селезёнкой. Лечение состоит в лечении основного заболевания: химиотерапия для снижения концентрации лейкоцитов.

3. Лекарства

Метилфенидат — частая причина у детей с СДВГ
Амфетамины, атомоксетин, тразодон
Антипсихотики

4. Неврологические причины

Травма спинного мозга
Поперечный миелит

5. Травма промежности

После падения образуется артериовенозная фистула — это артериальный тип приапизма, обычно менее болезненный.

6. Идиопатический приапизм

Причина не выявляется. Возможна связь с нарушением фосфодиэстеразы 5 типа.

Как я обследую пациента: диагностика

Условия осмотра и опрос

Тёплый кабинет, доверительная атмосфера, уважение к стеснительности подростка. В моей практике нередко встречаются ситуации, когда ребёнок стесняется рассказать о длительной эрекции, а родители воспринимают это как незначительную жалобу. Примерно в половине случаев именно такое отношение мешает своевременно получить помощь.

При опросе обязательно уточняю: длительность эрекции, боль, травму, принимаемые лекарства, болезни крови, предыдущие эпизоды. При осмотре проверяю общий и локальный статус, а также пальпирую селезёнку, печень и лимфатические узлы.

Мой авторский метод УЗИ

Подробное допплеровское исследование сосудов полового члена с поиском фистул. Я придумал использовать панорамное сканирование — метод, который позволяет получить полное изображение всего полового члена по длине. Применяю метод УЗИ-томографии, когда могу «нарезать» половой член на виртуальные срезы-слайсы. Есть у меня и опыт контрастного УЗИ с внутривенным введением препарата — небольшой, но позволивший взглянуть на проблему совершенно по-новому.

Ещё один инструмент — наложение эластичного бинтования на половой член под контролем УЗИ. Вот такой индивидуальный арсенал.

Видеонаблюдение во сне

Нередко малые формы приапизма требуют динамического наблюдения — не пяти минут, а, например, всей ночи. Часть неврологически обусловленных форм появляется в определённые фазы сна: парень просыпается уже с болью. Кстати, боль в члене по утрам может быть симптомом этих расстройств задолго до появления основного заболевания.

Для решения этой задачи в стационарных или домашних условиях я использую видеонаблюдение. При отсутствии противопоказаний применяю и метод «АндроСкан» — способ, разработанный российскими учёными с моим участием в проекте.

Анализ крови из кавернозных тел

Помогает различить ишемический и артериальный типы — по газовому составу и pH крови. В нашем учреждении мы этот метод не используем: для него требуется газоанализатор крови, который есть в больших реанимационных отделениях крупных круглосуточных стационаров. Если такое исследование нужно — я направляю туда своих проверенных коллег.

Специальные исследования

Ангиография и МР-ангиография при подозрении на фистулу. Такие случаи я направляю в стационар к проверенным коллегам.

Галерея

\n\n\n\n

Лечение: мой пошаговый алгоритм

Шаг 1 — Консервативная терапия

Холод, обезболивание, гидратация, катетеризация мочевого пузыря

При СКА: кислород, жидкости, коррекция кислотно-щелочных нарушений

Шаг 2 — Аспирация и фармакотерапия

Аспирация застойной крови, промывание

Интракавернозные инъекции фенилэфрина с контролем давления и пульса

Эффективность: до 86% при своевременном применении

\n
💡 Важно знать: Большинство случаев ишемического приапизма разрешается на этапе аспирации + фармакотерапии. До хирургии дело доходит при позднем обращении или массивном тромбозе.
\n

Шаг 3 — Хирургическое лечение

К операции перехожу, если консервативные меры не дали результата или приапизм длится более 6–8 часов. Хирургических подходов несколько — выбор зависит от клинической ситуации.

Галерея

\n\n\n\n

Хирургическое лечение: операции

Операция Винтера — золотой стандарт первой линии

История и суть метода

Шунт Винтера (Winter shunt) был описан Charles Winter в 1976 году и остаётся одной из самых распространённых хирургических процедур при ишемическом приапизме. Это дистальный кавернозно-губчатый шунт — создание искусственного соединения между кавернозными телами и спонгиозным телом в области головки полового члена.

В норме между кавернозными телами (обеспечивающими ригидность ствола) и спонгиозным телом (окружающим уретру и формирующим головку) прямого сообщения нет. При ишемическом приапизме кровь «застревает» в кавернозных телах из-за венозного блока. Создавая шунт через головку, мы даём крови альтернативный путь оттока — в венозную систему спонгиозного тела.

Показания

Ишемический приапизм длительностью более 4–6 часов
Неэффективность консервативной терапии
Подтверждённая ишемия по данным УЗИ
Сохранение мучительной боли ишемического характера

Анестезия

У детей: общая анестезия (эндотрахеальный наркоз) — всегда

У подростков и взрослых: возможна региональная анестезия (пудендальная блокада) + седация

Техника операции

Шунт создаётся в латеральных отделах головки — на 3 и 9 часов условного циферблата, примерно в 1–1,5 см от венечной борозды. Важно избежать ранения уретры (она проходит по центру на 6 и 12 часов). Именно поэтому всех таких пациентов я катетеризирую.

Классическая методика: биопсийная игла Tru-Cut 11G (наружный диаметр ~3 мм) вводится перпендикулярно к поверхности головки, проходит через спонгиозное тело в кавернозное. При извлечении захватывается столбик ткани диаметром ~3 мм и длиной ~2 см — создаётся фистула между системами. Минимум 2 прокола (с обеих сторон); в моей практике — обычно 2–4 прокола в зависимости от эффекта.

Признаки успеха

Из отверстий начинает выделяться тёмная венозная кровь, затем светлеет
Эрекция начинает спадать, ствол размягчается
Головка остаётся умеренно наполненной — это норма

Завершение операции

Швов обычно не накладываю. Места проколов обрабатываю антисептиком, лёгкая компрессия стерильными салфетками 5–10 минут. Асептическая повязка с умеренной компрессией — бинты COBAN или PEHAHAFT. Главное: повязка не должна быть тугой — иначе нарушится кровоток.

Галерея

\n\n\n\n

T-шунт с туннелизацией — операция второй линии при массивном тромбозе

История и суть метода

T-шунт: расширенная модификация для резистентных случаев

T-шунт был описан Tom F. Lue с соавторами в 1996 году как модификация классического шунта Винтера для резистентных случаев. В 2002 году была предложена расширенная модификация с туннелизацией кавернозных тел, которая кардинально улучшила результаты.

При длительном приапизме (более 24–36 часов) в кавернозных телах формируются не просто сгустки, а организованные тромбы, которые механически блокируют даже созданные шунты. Простой прокол по Винтеру создаёт канал диаметром 2–3 мм, который быстро закупоривается.

T-шунт решает эту проблему: создаётся более широкое окно (8–10 мм), а туннелизация механически разрушает тромботические массы внутри кавернозных тел. Но стремление к минимально достаточному размеру окошка имеет важное основание — слишком широкое отверстие приведёт к тому, что в незамкнутом пространстве кавернозных тел не сможет накапливаться кровь при эрекции, и тогда у мальчика неминуемо возникнет эректильная дисфункция.

Показания к T-шунту

Неэффективность шунта Винтера через 30–60 минут
Ишемический приапизм длительностью более 24–48 часов
Массивный тромбоз кавернозных тел по данным УЗИ
Рецидив приапизма после закрытия дистального шунта

\n
💡 Важно знать: T-шунт более травматичен, чем операция Винтера. Не используется как первая линия, если только нет явных признаков тотального тромбоза кавернозных тел.
\n

Техника операции: ключевые этапы

Доступ и обнажение белочной оболочки

Разрез в области головки по переднебоковой поверхности (на 10 и 2 часа), длиной 1,5–2 см (у детей — 1–1,5 см). Через кожу и подкожную клетчатку добираемся до спонгиозной ткани, затем обнажаем белочную оболочку кавернозного тела.

T-разрез белочной оболочки

Ключевой этап — T-разрез белочной оболочки: первый разрез вдоль оси члена (1–1,5 см), второй перпендикулярно (0,8–1 см). Получается разрез в форме буквы T, создающее окно размером ~1×1 см. Через него обычно сразу выделяется тёмная густая кровь с тромботическими массами.

Туннелизация — ключевой этап по Lue 2002

Расширитель Гегара №8–10 (у детей — урологический буж 5–7 Ch) вводится через T-окно проксимально на 5–8 см, выполняются вращательные движения, разрушающие тромботические массы, затем инструмент извлекается. Процедура повторяется 3–5 раз. Затем — туннелизация дистально (1–3 см). Промывание физраствором с гепарином (5000 ЕД на 500 мл) до появления чистой красной крови.

Авторский подход: «милкинг» ("дойка") кавернозных тел

Во время туннелизации ассистент массирует ствол, выдавливая тромботические массы к T-окну. Промывание под пульсирующим давлением шприцом 50 мл значительно повышает эффективность. После туннелизации — интракавернозный гепарин 5000 ЕД для профилактики раннего тромбирования шунта.

Интраоперационный УЗИ-контроль

Портативный УЗИ-аппарат в операционной позволяет после туннелизации проверить кровоток в кавернозных артериях и оценить, остались ли тромботические массы проксимально. Если кровоток не восстановился — выполняется дополнительная туннелизация.

Белочная оболочка не ушивается!

T-окно должно остаться открытым — это и есть шунт. Кожа ушивается рассасывающимся шовным материалом (викрил 4-0 или 5-0, у детей — 5-0/6-0). Небольшой зазор для дренирования обязателен.

Галерея

\n\n\n\n

Проксимальные шунтирующие операции

За многие годы практики не потребовалось проведение таких операций детям и подросткам для справления с приапизмом. Описание этих методик представлено в разделе про взрослых пациентов.

Лечение артериального приапизма

Консервативное наблюдение при стабильной картине
Инвазивное — эмболизация артерий при упорных случаях

Галерея

\n\n\n\n

Послеоперационный период

Немедленный период (0–24 часа)

Контроль повязки каждые 2–4 часа
УЗИ-контроль через 6–12 часов
Антибиотики широкого спектра (цефалоспорины 3-го поколения)
Обезболивание: НПВС + опиоиды при необходимости
Низкомолекулярный гепарин подкожно

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Возврат эрекции, резкое увеличение отёка, выраженное кровотечение через повязку — срочно сообщайте врачу.
\n

Ранний период (1–7 дней)

Смена повязок ежедневно с обработкой швов антисептиками
Профилактика эрекций: диазепам или баклофен на ночь
Контроль: УЗИ на 3–5, 9, 12-й день; осмотр на 7–10-й день

Отдалённый период (2–12 месяцев)

Контрольные осмотры через 1, 3, 6, 12 месяцев
УЗИ с допплером для оценки функции
У подростков 17–18 лет: спермограмма через 6–12 месяцев

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и долгосрочные результаты

Главный фактор, определяющий прогноз, — это длительность приапизма до начала лечения.

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Тип / ситуация	Результат
T-шунт выполнен до 48 часов	Эффективность 65–75%, сохранение эрекции у 50–60%
T-шунт после 72 часов	Эффективность 40–50%, сохранение эрекции у 20–30%
Приапизм при лейкемии	14 детей из практики восстановили функцию
Приапизм при СКА	Риск потери эрекции выше в 5 раз vs. другие причины
Раннее обращение (до 6 часов)	Полное восстановление — реальная цель

Психологические аспекты

Тревога, стыд, депрессия — частые спутники этого состояния у подростков. Необходима работа с семьёй: нужно снять табу и объяснить, что приапизм — это болезнь, а не что-то постыдное. Иногда требуется консультация детского психолога — это часть лечения, а не слабость.

Галерея

\n\n\n\n

Профилактика рецидивов

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Препарат	Механизм и применение
Финастерид 1 мг/день	Эффективен и безопасен для профилактики рецидивов
Тадалафил 5 мг ежедневно	Снижает частоту эпизодов
Гидроксимочевина	У половины пациентов эпизоды прекращаются полностью
Баклофен, этилефрин	Дополнительные опции
Псевдоэфедрин, кетоконазол	При специфических ситуациях

Роль невролога

При подозрении на неврологическую причину

Обязательна оценка чувствительности и вызванных потенциалов. Это не опциональная консультация — иногда именно невролог первым понимает, что происходит.

Галерея

\n\n\n\n

Что нужно знать родителям

\n
💡 Важно знать: Снимите табу — объясните сыну, что это болезнь, а не что-то постыдное. Ребёнок, которому стыдно рассказать, теряет то самое терапевтическое окно в 4–6 часов.
\n

Объясните сыну: эрекция, которая не проходит и болит — это болезнь, нужно немедленно сказать взрослым

Контролируйте время: более 4 часов ждать нельзя — везите в специализированный стационар, не в ближайший травмпункт

Выбирайте профиль: обращайтесь к специалисту с кейсами приапизма у детей в анамнезе — это принципиально

Если ребёнок с серповидноклеточной анемией

Расскажите ему о приапизме заранее — до того, как случится эпизод
Научите: при первых признаках — немедленно сказать родителям
Обсудите с гематологом профилактическую терапию

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Любая болезненная эрекция у мальчика, которая не проходит за 1–2 часа — это повод звонить врачу. Нет, не утром. Сейчас.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

Может ли приапизм пройти сам?

Ишемический — нет. Чем дольше ждёте, тем хуже прогноз для эрекции в будущем. Артериальный после травмы иногда проходит, но требует наблюдения. В любом случае — обратитесь к специалисту.

Ребёнок не жалуется на боль — значит, всё нормально?

Нет. Артериальный приапизм может быть безболезненным. Если эрекция не спадает несколько часов без видимой причины — это повод для осмотра.

Будет ли проблема с потенцией в будущем?

При обращении в первые 4–6 часов — реальны шансы на полное восстановление. После 48 часов риски значительно возрастают. Поэтому время — это всё.

Нужна ли операция обязательно?

Нет. До 86% случаев разрешаются на этапе аспирации и фармакотерапии. Хирургия — это третий шаг алгоритма, когда первые два не помогли.

Может ли мальчик иметь детей после перенесённого приапизма?

Зависит от длительности и тяжести эпизода. При своевременном лечении фертильность сохраняется. Через 6–12 месяцев после операции подросткам обязательно делаем спермограмму для оценки.

Приапизм при СДВГ и метилфенидате — что делать?

Этот вопрос решается совместно с неврологом. Я не сторонник немедленной отмены терапии — нужна коррекция дозы или замена препарата. Главное — не замалчивать проблему.

Что такое раннее фаллопротезирование после приапизма?

Если кавернозные тела перенесли тяжёлый тромбоз и фиброз, в будущем может потребоваться протезирование полового члена. У подростков это возможно только после окончания роста — после 21 года. Об этом — подробно в отдельном разделе.

Профессор, д.м.н. Тарусин Дмитрий Игоревич

Международный андрологический центр, Москва | tarusin.pro

\n"},{"id":"1dadf481-19ad-4b4c-adc7-268f16450453","slug":"pahovaya-gryzha-u-detey","title":"Паховая грыжа у детей","description":"Паховая грыжа - довольно частое и опасное состояние. Жизнь с грыжей - жизнь прямо на вулкане. О том, что такое грыжа, как появляется, как диагностируется, и как о нее избавиться и жить спокойно - рассказ от профессора Тарусина","category":"surgery","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["паховая грыжа","паховая грыжа у мальчика","диагностика паховой грыжи","ущемленная паховая грыжа","опасности грыжи","операция на грыжу","операция паховой грыжи у детей","ущемленная паховая грыжа"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Паховая грыжа у мальчиков

Что такое паховая грыжа

Паховая грыжа — это врождённое заболевание, в основе которого лежит незаращение так называемого «влагалищного отростка брюшины». Проще говоря — это отверстие, которое сохраняется из живота в мошонку у мальчиков или в половую губу у девочек там, где в норме его быть не должно.

Я объясняю родителям это так: во время внутриутробного развития яичко «спускается» из брюшной полости в мошонку по специальному «пути» — вагинальному отростку брюшины. Это, образно говоря, «ледяная горка», по которой яичко съезжает на своё место. В норме, когда яичко уже опустилось, эта «горка» должна «растаять» — канал закрывается, и брюшная полость надёжно изолируется от полости мошонки.

Если закрытия не происходит — остаётся отверстие. И вот через это отверстие органы брюшной полости могут выходить туда, где им совсем не место. Подробнее о том, как опускается яичко, я рассказываю в разделе про крипторхизм.

\n
💡 Важно знать: Паховая грыжа — это не «слабость мышц» и не «надорвался». У детей это почти всегда врождённая история: канал просто не закрылся тогда, когда должен был.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

У плода, как и у взрослого человека, существует оптимальное внутрибрюшное давление — это параметр, который удерживает в равновесном состоянии воды вокруг плода и давление в его естественных полостях. Если это равновесие нарушается — могут возникать разные «незаращения».

В самых серьёзных случаях — это диафрагмальная грыжа (внутренности живота оказываются в грудной полости), омфалоцеле (выпадение кишечника через гигантский пупок) или гастрошизис (незаращение передней брюшной стенки, при котором печень и кишечник оказываются снаружи). Всё это уже в компетенции детских хирургов и к паховой грыже в обычном смысле не относится.

Паховая грыжа у мальчиков — это более «мягкий» вариант той же проблемы. В части случаев к ней предрасполагает неправильное положение плода: несвоевременный поворот, неверный наклон, тазовое предлежание. Всё это может нарушать нормальное формирование пахового канала.

\n
📊 Цифры: Паховая грыжа встречается примерно у 1–5% доношенных мальчиков и значительно чаще у недоношенных — до 30%. У девочек бывает, но значительно реже.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Паховая грыжа — довольно скрытная болезнь. Пока малыш спокойно лежит на спине — ничего не видно. Картина меняется, когда мальчик беспокоится, тужится, плачет или кричит: появляется асимметрия в области паховых складок.

Лучше всего эта асимметрия заметна при вертикализации ребёнка — когда малыш «висит» под мышки на руках у мамы или когда он уже самостоятельно встаёт на ножки. Именно поэтому осмотр должен проводиться в двух положениях — как говорят врачи, в ортостазе (стоя) и в клиностазе (лёжа).

Визуально появляется характерная «пимпочка» в области пахового канала — ближе или дальше от мошонки. Когда малыша кладут на спину — «пимпочка» с урчанием исчезает. Она мягкая на ощупь и часто урчит под пальцами — это кишечник.

\n
💡 Важно знать: Характерный признак паховой грыжи — выпячивание появляется при нагрузке и исчезает в горизонтальном положении. Если «шишка» не уходит лёжа — это тревожный знак, требующий немедленного внимания.
\n

Сама по себе грыжа может приводить к периодическим болям в животе, срыгиваниям, запорам, беспокойству. Мальчик «сучит» ножками, плачет — в это время «пимпочка» надувается. Дело в том, что в грыжевой мешочек выходит кусочек кишечника, и он может болеть, когда паховое кольцо на него давит.

Галерея

\n\n\n\n

Ущемление паховой грыжи — главная опасность

Ущемление — это то, чего мы боимся больше всего. И вот как это происходит.

Допустим, мальчик долго плакал, у него был запор или «газики». Кишечник в брюшной полости перераздут, давление в животе растёт. Кишка выходит в грыжевой мешок — на сильном крике выходит больше, чем мешок может вместить. А когда напряжение спадает — большой участок кишки уже не может «спрятаться обратно в живот». И тут у кишки возникает ишемия: сдавленная кольцом кишка лишается кислорода и начинает погибать.

Ребёнок сигнализирует об этом резким ухудшением состояния — криком, который не прекращается, рвотой, отказом от еды, повышением температуры, «беспокойными» ножками, прижатыми к животу.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Три одновременных признака — «пимпочка» постоянно надута и не проходит лёжа + прикосновение к ней болезненно + при тонкой коже сквозь неё просвечивает «синева». Плюс малыш не успокаивается, отказывается от еды и воды, срыгивает, температура растёт, живот становится жёстким, «деревянным».
\n

Вызывайте скорую немедленно. Даже если малыш успокоился к моменту приезда бригады — всё равно настаивайте на поездке в приёмное отделение.

Чего не надо делать точно

Не пытайтесь вправить грыжу самостоятельно сильным давлением пальцев. Возможно, дежурный доктор сделает то же самое — но только после инъекции атропина и но-шпы, и клизмочки. Принять решение о том, можно ли вправлять грыжу, может только врач.

Не кладите ребёнка в горячую ванну — вы только ускорите отмирание кишки. Не трясите его вниз головой. Не давайте самостоятельно никаких капель или уколов.

Есть ещё один опасный вариант: вы поздно заметили ущемление, кишка уже погибла — и если вы насильно заправите её в живот, может развиться перитонит. А это уже совсем другая история.

\n
⚠️ Важно понимать: Много десятилетий грыжи оперируются профилактически — то есть не в период ущемления. Именно поэтому дежурный врач может за всю свою практику не видеть ни одной ущемлённой грыжи. Вокруг ущемлённой грыжи формируется выраженный отёк тканей — и если хирург не имеет достаточного опыта именно в этой ситуации, при операции пострадает яичко. В части случаев его можно лишиться вообще, как и части кишечника.
\n

\n
💡 Важно знать: Если диагноз грыжи поставлен и подтвёрждён на УЗИ — ищите хорошего хирурга для плановой операции. Это достаточно срочная задача, и необходимость операции не зависит от возраста ребёнка.
\n

Выбор хирурга при ущемлении

Несколько практических советов:

Первое — смотрите на возраст старшего хирурга. Если ему меньше 45 лет — вероятность того, что он никогда не оперировал ущемлённую грыжу, чрезвычайно велика.

Второе — задайте прямой вопрос: сколько ущемлённых грыж он прооперировал за последние 10 лет?

Третье — спросите, есть ли возможность вправить грыжу и отложить операцию до планового порядка.

Галерея

\n\n\n\n

Профилактика ущемления в ожидании плановой операции

Стопроцентных методов профилактики ущемления не существует никаких, кроме плановой операции. Грыжу нужно оперировать сразу по выявлении — в ближайшее время.

Грыжа — заболевание по характеру «очень вредное и капризное». Часто молчит, пока про неё не знают. А как только узнали — начинает «шалить». Именно поэтому необходимо срочно ищите хорошего детского хирурга или уролога-андролога для плановой операции.

Если у вас новорождённый — хорошим выбором будет врач-детский хирург новорождённых. В крупных городах есть специальные отделения неонатальной хирургии (дети до 28 дней или до 2 месяцев).

Правила при ожидании плановой операции

Не допускайте подъёма тяжестей в вертикальном положении и упражнений на тренировку брюшного пресса — даже лёжа.
\n
Исключите из питания продукты, вызывающие повышенное газообразование: бобовые, кукуруза, пшеничная выпечка, белокочанная капуста, яблоки, груши, персики, молочные продукты.
\n
Следите за стулом ежедневно — не допускайте запоров.
\n
Ограничьте активные игры с риском давления на живот.
\n

Экстренная операция

Экстренная операция — это волосы дыбом и взрыв на макаронной фабрике. Врач должен выждать хотя бы 3–4 часа после последнего приёма пищи и воды.

В классическом варианте под общей анестезией выполняется разрез в паху — в 3 раза больше, чем при плановой операции. Хирург видит отёчные, набухшие ткани и пытается разобраться, где что. Его задача номер один — найти и вскрыть грыжевой мешок, чтобы оценить состояние органа.

Если орган жив — его немедленно вправляют обратно в брюшную полость. Если мёртв — разрез расширяют до живота (герниолапаротомия), освобождают орган и удаляют погибшую часть. Иногда кишку соединяют «конец в конец», иногда выводят «стому» на кожу живота — с последующим восстановительным вмешательством.

Риск повреждения яичка

Доктор должен в отёчном участке тканей найти семенной канатик и спасти яичко. К сожалению, часто при такой операции страдают сосуды яичка, само яичко и семявыносящий проток. Потом возникает атрофия яичка или бесплодие — потому что пострадал проток, по которому в будущем должны выходить сперматозоиды.

В отёчном участке не удаётся точно найти края грыжевого мешка — он зашивается «как получается». Не потому что доктор плохой, а потому что это действительно очень сложно. Именно поэтому после экстренных операций часто возникает рецидив грыжи. А операция при рецидиве — это великое деликатное искусство, работа в жесточайших рубцах.

Плановая операция

Плановая операция — кардинально другая история:

Во-первых, в паху всё спокойно.
\n
Во-вторых, есть возможность предварительно оценить картину на УЗИ.
\n
В-третьих — разрез.
\n

При плановом грыжесечении разрез составляет от 0,5 до 1,2 см. Этого более чем достаточно, чтобы под микроскопом отлично различить все ткани, убрать только грыжевой мешок и не повредить сосудистые структуры яичка и проток. Чаще всего удаётся сохранить всё: кремастерную мышцу, лимфатические пути, все сосуды, артерии и вены, семявыносящий проток с его сосудами, а также нервы.

Если грыжа «свежая» — то есть ущемлений ранее не было — это просто изумительная по своей деликатности, анатомичности и академичности операция. Нежная, лёгкая, воздушная, приятная. И после неё — никаких отёков, никаких потрясений.

Главное правило

Плановая операция сразу после выявления грыжи. Да, очереди, да, анализов нужно сдавать множество, среди них — как всегда — часть совершенно не нужных. Но для таких деликатных операций вполне можно найти лучшего хирурга и комфортную клинику. Да, это потребует затрат — но, быть может, лучше новый планшет в следующем году, а в этом году — правильно выполненное грыжесечение?

Галерея

\n\n\n\n

Обследования и диагностика

Грамотный доктор попросит выполнить несколько обследований.

В первую очередь — УЗИ. Причём выполнять его должен специалист, компетентный именно в диагностике заболеваний органов мошонки и пахового канала. Это не стандартное «УЗИ живота» — здесь нужен другой фокус и другой опыт.

Второе — исследование на наличие дисплазии соединительной ткани. Это частое состояние, которое, помимо всего прочего, предрасполагает к грыжам и способствует их рецидивированию.

Третье — стандартное общеклиническое обследование, необходимое перед операцией.

Дополнительные затраты

В части случаев, особенно у диспластичных детей старшего возраста, требуется дополнительное использование клеевых композиций — биологических (фибриновый клей) или химических (цианакрилат, сульфактилат и др.). Иногда может потребоваться полипропиленовая сетка для укрепления брюшной стенки — хотя, справедливости ради, это значительно чаще нужно взрослым пациентам, чем детям.

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и наблюдение

После успешной плановой операции прогноз — отличный. Рецидивы при микрохирургической технике редки. Яичко сохраняется в подавляющем большинстве случаев.

Срок госпитализации

Срок госпитализации зависит от многих факторов: характера грыжи, опыта хирурга, наличия микрохирургических технологий. По стандарту ОМС — лёжите накануне, выписываетесь через 5–7 дней. Если вы приходите ко мне — с вероятностью 99% реализуем стратегию One Day Surgery: утром пришли, через 2 часа после операции ходим, через 7 часов спим дома в своей кровати.

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

Может ли паховая грыжа пройти сама?

У взрослых — нет. У детей — теоретически в первые месяцы жизни влагалищный отросток ещё может закрыться самостоятельно, но ждать этого опасно. Грыжа — это ворота для ущемления. Не ждите, оперируйте планово.

В каком возрасте лучше делать операцию?

Сразу после выявления — в любом возрасте. Если это новорождённый — ищите отделение неонатальной хирургии. Возраст не является противопоказанием.

Больно ли после операции?

После плановой микрохирургической операции — минимально. Маленький разрез, деликатные ткани, отёка практически нет. Большинство детей активны уже к вечеру.

Может ли грыжа быть с двух сторон?

Да. Двусторонняя паховая грыжа встречается у 10–25% мальчиков с этой патологией. Во время плановой операции грамотный хирург обязательно обследует и противоположную сторону.

Нужно ли специальное питание после операции?

В первые дни — щадящая диета, исключить продукты, вызывающие газообразование. Стул должен быть регулярным — запоры недопустимы в послеоперационном периоде.

Мне кажется, что я смог в этой статье подробно рассказать про паховую грыжу у мальчика и у девочки. Если все вовремя, аккурано, точно и "прямыми руками", которые растут оттуда, откуда положено, а еще - и это очень важно - не торопясь - то бояться операции не надо. Тем более, что теперь Вы точно знаете, к кому и куда Вам полезно будет обратиться за операцией. Не болейте!

\n"},{"id":"e6baf3fd-3b7c-4490-8a08-7eed3ee4d065","slug":"travma-moshonki","title":"Травма мошонки","description":"Трамвма органов мошонки случается не очень часто, но вдруг? Все что нужно знать об этом состоянии я, профессор Тарусин, излагаю Вам в этой статье","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["травма мошонки","трамка яичка","ушиб яичка","контузия яичка","размозжение яичка."],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Травмы органов мошонки у детей и подростков

Что такое травма мошонки — объясняю родителям

Мошонка — крайне уязвимый орган. Несмотря на то, что она спрятана под одеждой, травмы мошонки и её органов встречаются в педиатрической урологии достаточно часто. По данным национальных регистров, около трёх четвертей всех подобных травм происходит именно у мальчиков.

Каждый третий мальчик хотя бы раз в жизни переживает ту или иную степень травматического повреждения органов мошонки.

Эти травмы могут варьироваться от относительно лёгких ушибов до тяжёлых разрывов яичка, требующих экстренного хирургического вмешательства. В последнее время наблюдается новая тенденция — девочки в школе стали активно использовать удары в область промежности в конфликтах с мальчиками, что делает тему профилактики особенно актуальной.

\n
💡 Важно знать: Потеря яичка юридически квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью. В моей практике был случай, когда 14-летняя девочка за полгода травмировала трёх мальчиков, и одному из них пришлось удалить яичко. Юридические последствия наступили только после этого.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Как часто встречается

За 40 лет моей практики травмы мошонки занимают одно из ведущих мест среди педиатрических урологических неотложных состояний. Это не редкость — это реальность, с которой сталкивается каждая семья с активным мальчиком.

\n
📊 Цифры: По данным исследований, около 50% молодых спортсменов не используют защитную раковину во время тренировок и соревнований — главным образом потому, что она кажется неудобной. Учитывая, что результатом травмы может быть потеря яичка, это недопустимо.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

Наиболее частый механизм — прямой удар в область промежности. Раньше это происходило преимущественно в драках между мальчиками, но сегодня я всё чаще вижу ситуации, когда удар наносит девочка. Удар от девочки застаёт врасплох — и травма оказывается тяжелее.

Частые механизмы травм

Прямой удар ногой или рукой — в драке или конфликте
\n
Мяч — футбольный, баскетбольный, теннисный
\n
Удар предметом — палкой, битой, снарядом
\n
Падение на перекладину велосипеда, турник, забор
\n
Спортивные травмы — хоккей, борьба, единоборства
\n

По данным литературы, для разрыва белочной оболочки яичка требуется приложение силы около 50 кг, что вполне достижимо при сильном ударе ногой или твёрдым предметом.

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: виды травм и симптомы

Травмы органов мошонки делятся на открытые и закрытые.

Открытые травмы — нарушение целостности кожи мошонки (скальпированные раны, проникающие ранения, разрывы). Требуют неотложной хирургической помощи.

Закрытые травмы встречаются значительно чаще. Важно разделять их на два принципиальных вида: травма только мягких тканей — и травма, затронувшая сам репродуктивный орган.

Степени тяжести закрытых травм

Степень (AAST)	Что произошло	Тяжесть
I	Контузия/гематома без разрыва белочной оболочки	Лёгкая
II	Разрыв белочной оболочки, потеря <50% паренхимы	Средняя
III	Разрыв с потерей ≥50% паренхимы	Тяжёлая
IV	Массивное повреждение, потеря >50% ткани яичка	Тяжёлая
V	Полное разрушение яичка	Критическая

\n\n

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Контузия яичка без видимого разрыва оболочки нередко протекает тяжелее, чем открытая травма. Внутренняя гематома опаснее наружной — и это нужно понимать, не откладывая визит к врачу.
\n

Симптомы, на которые нужно обратить внимание

Боль — от умеренной до нестерпимой
\n
Изменение походки — мальчик ходит вразвалку, расставив ноги
\n
Стремление к покою — движение усиливает боль
\n
Вегетативные реакции у маленьких детей — температура, рвота, боли в животе
\n
Отёк, синяк, гематома в области мошонки
\n
Напряжение тканей — сквозь плотную мошонку яичко не прощупывается
\n

Иногда мальчики неохотно рассказывают о травме. Анамнез приходится выяснять деликатно — он критически важен для диагностики и имеет юридическое значение.

Галерея

\n\n\n\n

Диагностика

УЗИ органов мошонки — абсолютно необходимое исследование, которое я назначаю и самостоятельно выполняю всем пациентам с подозрением на травму. По данным крупных исследований, ультразвук имеет чувствительность до 100% и специфичность около 93,5% в диагностике разрыва яичка.

УЗИ-признаки при контузии яичка

Белочная оболочка сохранна
\n
Яичко увеличено в размере
\n
Кровоток несколько снижен
\n
Возможна гематома вокруг яичка
\n

УЗИ-признаки при разрыве яичка

Прерывистая белочная оболочка (контур не замыкается)
\n
Гетерогенная эхоструктура паренхимы
\n
Интратестикулярная гематома
\n
Выпячивание паренхимы яичка через разрыв
\n
Нарушение васкуляризации при допплерографии
\n

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Если хотя бы минимально подозревается разрыв яичка, я всегда принимаю решение в пользу хирургического вмешательства. Консервативная тактика при разрыве чревата потерей органа.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Консервативное лечение

Если УЗИ показывает ушиб или контузию яичка без разрыва белочной оболочки, я придерживаюсь консервативной тактики.

Местное лечение

Холод — лёд через ткань, не более 15–20 минут за раз, с повторениями каждые 2 часа
\n
Суспензорий — поддерживающая повязка, фиксирует мошонку и уменьшает болезненность
\n
Покой — ограничение физической активности, постельный режим
\n

Гемостатические препараты

Транексамовая кислота — эффективна только в первые 3 часа после травмы. 1 г внутривенно за 10 минут, затем 1 г за 8 часов.
\n
Аминокапроновая кислота — 30–40 мг/кг внутривенно.
\n
Этамзилат (Дицинон) — укрепляет сосудистую стенку, особенно эффективен после операции.
\n

Блокада семенного канатика

Боль нужно купировать максимально быстро, чтобы избежать вагусных реакций (рефлекторного замедления сердцебиения, падения давления).

Бупивакаин 0,25–0,5% — 10–12 мл, обезболивание на 8–12 часов
\n
Ропивакаин 0,75% — 6–10 мл, менее токсичен, столь же эффективен
\n
Лидокаин 2% — 4 мл на 10 мл физиологического раствора
\n
Гидрокортизон суспензия 25 мг/мл — 1,5–2 мл. Блокирует гиперэргический отёк и профилактирует аутоиммунное бесплодие.
\n

Техника: инъекция на уровне 1 см ниже и медиально от лобкового бугорка. Игла проходит 3 фасции — опытный андролог ощущает их на кончике иглы.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: При побледнении кожи, пальцев, ногтей, урежении пульса — немедленно ввести атропина сульфат. Это вагусный криз от боли.
\n

Противовоспалительная терапия

В острой фазе у подростков применяю короткие курсы глюкокортикоидов (дексаметазон 4–8 мг в течение 2–3 дней). Цель — снизить воспаление и предотвратить формирование антиспермальных антител, ведущих к иммунному бесплодию.

Галерея

\n\n\n\n

Хирургическое лечение

Показания к операции

Разрыв яичка (по данным УЗИ или клиники)
\n
Большая гематома, не уменьшающаяся при консервативном лечении
\n
Нарастание симптомов — увеличение отёка, усиление боли
\n
Сомнительные данные УЗИ — в таких случаях лучше провести ревизию
\n

Время — решающий фактор

\n
📊 Цифры: Операция в течение 72 часов — частота сохранения яичка 80–90%. Позже 72 часов — частота падает до 30–45%. Задержка более 48 часов — удаление яичка требуется в 4 из 5 случаев.
\n

Каждый час промедления снижает шансы спасти яичко.

Техника операции

Разрез мошонки и ревизия повреждения
\n
Эвакуация гематомы — удаление сгустков крови
\n
Остановка кровотечения — коагуляция или лигирование сосудов
\n
Дебридмент — удаление нежизнеспособных тканей яичка
\n
Восстановление белочной оболочки — ушивание рассасывающимися нитями
\n
Установка дренажа — для оттока раневого отделяемого
\n
Послойное ушивание раны
\n

По данным исследования Altarac (53 пациента), общая частота спасения яичка при хирургическом вмешательстве составляет 86%, орхиэктомия потребовалась лишь в 17% случаев.

Послеоперационное ведение

Наблюдение за дренажом — количество и характер отделяемого
\n
Антибактериальная терапия — профилактика инфекции
\n
Короткий курс глюкокортикоидов — блокирование антиспермального иммунитета
\n
Удаление дренажа на 1–2 сутки при отсутствии отделяемого
\n
Контрольное УЗИ через 1–2 недели, затем через 1, 3 и 6 месяцев
\n

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и наблюдение

Атрофия яичка

Атрофия — уменьшение размера и потеря функции яичка — одно из наиболее частых отдалённых осложнений. Если операция проведена своевременно и правильно, яичко заживает. На УЗИ долго может визуализироваться зона рубца, но орган остаётся функциональным.

Антиспермальные антитела и фертильность

В норме яичко защищено гематотестикулярным барьером. При травме барьер нарушается — иммунная система впервые «видит» сперматозоиды и начинает вырабатывать против них антитела.

Травма до начала полового созревания (до 11–12 лет) — вероятность антиспермальных антител очень низкая.
\n
Травма после начала сперматогенеза (после 12–14 лет) — риск до 5–15% случаев.
\n

Иммобилизующие антитела (IgA) блокируют подвижность сперматозоида. Цитотоксические антитела (IgG) повреждают акросому. Результат — иммунное мужское бесплодие, крайне трудно поддающееся лечению.

Именно поэтому глюкокортикоиды в остром периоде у подростков — не факультатив, а необходимость.

При правильном ведении: уровень тестостерона нормален практически у всех, более 75% пациентов, желавших детей, стали отцами.

\n
💡 Важно знать: При правильном ведении и своевременной операции большинство мальчиков вырастают полноценными мужчинами с сохранной репродуктивной функцией. Ранняя операция и грамотное послеоперационное лечение — решают всё.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Профилактика

Наилучшее средство — профилактика. Я всегда рекомендую родителям:

Научить мальчика присаживаться на бок, прикрывая бедром область мошонки — так она остаётся недоступной для удара
\n
Объяснить важность защиты этой области
\n
При занятиях спортом использовать защитную раковину — специальное вместилище для мошонки и полового члена
\n

Защитная раковина

Жёсткие (пластик или металл) — для контактных видов спорта
\n
Мягкие многослойные — гасят энергию, подходят для менее травмоопасных видов
\n

Начинать с 6–8 лет — как только мальчик начинает заниматься травмоопасным видом спорта. Раковина должна плотно прилегать и не смещаться при движении.

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

Ребёнок получил удар — ждать или сразу к врачу?

Если есть отёк, синяк, сильная боль или ребёнок не может нормально ходить — сразу к урологу или в приёмный покой. Не ждать, пока «само пройдёт». Каждый час промедления снижает шансы сохранить яичко.

Что делать до приезда к врачу?

Уложить ребёнка и обеспечить покой
\n
Холод — завёрнутый в ткань лёд, не более 15–20 минут
\n
Обезболивающее — ибупрофен или парацетамол в возрастной дозировке
\n
Не давать есть и пить — на случай если потребуется операция
\n
Как можно скорее доставить к урологу
\n

Можно ли вылечить разрыв яичка без операции?

Нет. Разрыв яичка — абсолютное показание к хирургическому лечению. Консервативное ведение при разрыве приводит к потере органа.

Повлияет ли травма на способность иметь детей?

При своевременной операции и правильном послеоперационном лечении — в большинстве случаев нет. По данным долгосрочных наблюдений, более 75% пациентов, желавших детей, стали отцами. Ключевое слово — своевременно.

С какого возраста нужна защитная раковина в спорте?

Как только мальчик начинает заниматься травмоопасным видом спорта — обычно с 6–8 лет. Ждать подросткового возраста не нужно.

\n"},{"id":"ed8ded0c-1f68-4260-b16d-089aa44d7d3e","slug":"iskrivleniya-polovogo-chlena","title":"Искривления полового члена","description":"Для части мальчиков и мужчин искривленный член огромная психическая и функциональная проблема. Как с ней бороться, как правильно устранять - рассказываю на своем опыте","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["кривой член","искривление члена","искривление полового члена","курватура полового члена","половой член смотрит вниз","половой член вбок"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Диагностика: как правильно прийти к врачу

Здесь есть принципиальный момент, о котором мало кто говорит. Искривление проявляется только в состоянии эрекции. Осмотр в состоянии покоя даёт лишь вспомогательную информацию — пальпация, оценка подвижности кожи, состояние фасций. Но поставить диагноз и тем более принять хирургическое решение без оценки эрекции невозможно.

Поэтому перед визитом ко мне я прошу пациентов (или родителей подростка) подготовить так называемый графический фотопротокол эрекции.

Как сделать фотопротокол дома

Лечение: хирургические методы

Когда данные получены — фотопротокол, осмотр, УЗИ, беседа с пациентом — мы принимаем решение о хирургическом лечении. Если пациент не предъявляет жалоб, находится в зрелом пубертате и тем более имеет опыт половой жизни без ограничений, мы просто наблюдаем. Операция не самоцель.

Операция Несбета — классический метод

Наиболее распространённое вмешательство при вентральном искривлении. Суть: на спинке полового члена, сбоку от дорсального сосудистого пучка, накладываются пликационные швы — создаётся складка, которая укорачивает спинку и выпрямляет член.

Существенный недостаток: длина полового члена уменьшается на 1 см и более. Именно из-за этого значительная часть пациентов отказывается от операции — и продолжает жить с деформацией.

Деротация кавернозных тел — авторская методика

В своей практике я выполняю принципиально другую операцию. Она значительно сложнее, дороже и технически требовательнее, но позволяет полностью сохранить длину полового члена.

Суть операции: кавернозные тела разворачиваются относительно друг друга — искривлёнными поверхностями навстречу. В результате половой член выпрямляется без потери длины. Принципиально важно: эта операция перестраивает архитектуру кавернозных тел, поэтому рецидив искривления исключён. При операции Несбета рецидив возможен, поскольку она лишь изменяет конфигурацию, но не перестраивает структуру.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Деротация кавернозных тел требует работы в непосредственной близости от дорсального сосудистого пучка — структуры, обеспечивающей нормальную эрекцию. Без специальной подготовки и колоссального хирургического опыта осложнения практически гарантированы. Это не операция для «попробовать».
\n

Критерий	Операция Несбета	Деротация (авторская)
Принцип	Пликация — формирование складки на спинке	Разворот кавернозных тел относительно друг друга
Длина члена	Уменьшается на 1 см и более	Сохраняется полностью
Риск рецидива	Есть	Принципиально исключён
Сложность	Относительно простая	Высокая — работа с сосудистым пучком
Показания	Умеренные искривления без требований к длине	Все формы вентрального искривления, пациенты с требованием сохранить длину

\n\n

Операции при боковом искривлении

Это самая сложная категория. Если одно кавернозное тело недоразвито, «дорастить» его медицинскими методами невозможно. Приходится работать со здоровым — сокращать его избыточную длину. Такие операции выполняются редко, косметический результат не всегда идеален, и именно к ним я предъявляю самые жёсткие показания.

При боковых деформациях нередко требуется полный разбор полового члена — кожа и фасции снимаются, как чулок, открывая доступ к белочной оболочке. Это требует крайней деликатности в работе с нервными и сосудистыми структурами. Примеры таких операций можно посмотреть в видеоархиве на сайте.

Галерея

\n\n\n\n

Послеоперационный период

В раннем послеоперационном периоде я всегда устанавливаю уретральный катетер на 1–2 дня. Помочиться через член, который только что подвергся серьёзной хирургической препаровке, бывает крайне непросто — и чтобы избежать задержки мочи, катетер ставится профилактически. Считаю ошибкой выполнять такую операцию без обеспечения дренирования мочи.

Половой член бинтуется специальным эластичным бинтом — для профилактики отёка и снижения болевого синдрома. Бинтование продолжается 3–7 дней.

В стационаре пациент находится до момента удаления катетера. После первого самостоятельного мочеиспускания — выписка под амбулаторное наблюдение.

Если в послеоперационном периоде сохраняется снижение кожной чувствительности (что является не осложнением, а ожидаемым следствием препаровки), я назначаю нейропротективную терапию — например, нейромидин — для более быстрого восстановления нервной проводимости.

При необходимости применяется физиотерапия: светотерапия, инфракрасное излучение, противоотёчная магнитотерапия.

\n
📊 Цифры: Полное заживление и возможность сексуальной эксплуатации — около 2 месяцев после операции. Мастурбация и половая жизнь до этого момента исключены.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Осложнения — честно о рисках

Любая хирургия — это риск. Перечислю то, с чем приходится считаться:

Локальные некрозы кожи в зоне вмешательства
\n
Повреждение дорсального сосудистого пучка → эректильная дисфункция (как правило, временная)
\n
Временное снижение кожной чувствительности полового члена — закономерное следствие препаровки, не осложнение
\n
Нагноение, несостоятельность швов — особенно при использовании дешёвых шовных материалов
\n

По поводу нитей: я использую исключительно специализированный шовный материал Ethicon, выдерживающий нагрузку 60–70 кг. Это проверено. Такая фиксация позволяет быть уверенным в надёжности деротации — кавернозные тела останутся в новом положении.

Галерея

\n\n\n\n

Когда операция не нужна: сексологический взгляд

У меня есть сексологическое образование — помимо андрологического. И это позволяет мне очень чётко видеть границу между истинной хирургической проблемой и дисморфофобией — психологическим непринятием своего тела или его части.

Я чётко вижу, когда операция является «блажью» или способом зарабатывания денег — и когда она абсолютно показана. Перед принятием решения я провожу короткую сексологическую экспертизу: это необходимо, чтобы понять, является ли ситуация психиатрической по своей сути или реально влияет на жизнь пациента.

\n
⚠️ Предупреждение родителям и пациентам: Если вам или вашему ребёнку сразу предлагают операцию и убеждают, что она категорически необходима — не торопитесь. Потратьте время на специализированную консультацию. Операции по исправлению искривления — высокодоходные коммерческие вмешательства, и нередко желание заработать преобладает над интересами пациента.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

В каком возрасте можно делать операцию?

Операция выполняется чаще всего после завершения пубертата — когда половой член достиг окончательных размеров. Как правило, это 16–18 лет и старше. До этого возраста — наблюдение. Иногда – при критических искривлениях – лучше выполнить ее раньше, так как курватура мешает росту и развитию полового члена, за счёт врожденных спаек. Чтобы обеспечить нормальный рост органа иногда приходится решать вопрос раньше. В некоторых случаях искривления достаточно просто устранения врожденных хорд, тяжей и спаек, без выполнения глобальной реконструкции.

Можно ли исправить искривление без операции?

При врождённом искривлении — нет. Мази, вакуумные помпы, тракционные устройства, физиотерапия не способны изменить анатомию кавернозных тел или уретрального канала. Если деформация значима — только хирургия.

Операция повлияет на эрекцию и оргазм?

При правильно выполненной деротации риск стойкой эректильной дисфункции минимален. Временное снижение чувствительности кожи — ожидаемо и проходит в течение нескольких месяцев на фоне нейропротективной терапии.

Какое искривление точно требует операции?

Угол более 35–40 градусов, нарушение половой жизни, болезненность при эрекции или фрикциях, высокий риск перелома полового члена — всё это чёткие показания к хирургическому лечению.

\n"},{"id":"2bd58742-693c-4e8a-96e3-55584a78d01d","slug":"atrofiya-yaichka","title":"Атрофия яичка","description":"Атрофия яичка - не частое состоние у мальчиков. Как заподорить, куда бежать и к кому (а недо ли прямо бежать?), как не ошибиться в диагнозе, кто виноват и что делать - обо всем это я рассказываю в этой статье на своем сайте. Приглашаю к вдумчивому чтению. Профессор Тарусин Д.И. ","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["атрофия яичка","одно яичко","пропало яичко у мальчика","у мальчика только одно яичко","потеряли яичко у мальчика","ревизия пахового канала","орхэктомия","ревизия мошонки","крипторхизм"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Атрофия яичка: от диагноза до восстановления мужского здоровья

Если вы на этой странице — вы, безусловно, напуганы и расстроены. Доктор в поликлинике, медицинском центре или больнице огорошил вас сообщением, что одно яичко атрофировано. Или сформулировал свою мысль иначе: «К сожалению, я не нашёл у вашего мальчика второго яичка». Вы вышли из кабинета с одним вопросом в голове: почему, что это, чем это грозит? И первая мысль: боже, как не повезло моему сыну. Это ужасно.

Остановитесь. Прекратите ненужную панику — и просто читайте дальше. К концу нашего разговора у вас не останется вопросов и сомнений в том, что ваш мальчик, несмотря на свою однояичность, вполне вероятно будет абсолютно счастлив.

Что такое атрофия яичка

Атрофия яичка (testicular atrophy) — это состояние, при котором яичко уменьшается в размерах или полностью утрачивает свою структуру вследствие гибели тканей. Возникает внутриутробно или уже после рождения — в результате ряда катастрофических для органа событий.

Главный механизм, через который реализуются эти катастрофы, — ишемия: яичко попадает в условия острого дефицита кровоснабжения. Как правило, это происходит при тромбозе или перекруте яичка, при котором пережимаются сосуды, проходящие в семенном канатике. Без кровотока ткань яичка быстро погибает — и то, что остаётся, и есть атрофия.

Галерея

\n\n\n\n

Как часто встречается атрофия яичка

Судить о распространённости этого заболевания достаточно трудно. Дело в том, что врачи совершают здесь колоссальное количество ошибок: принимают атрофию яичка за односторонний крипторхизм, ищут яичко в брюшной полости там, где его нет, или вовсе выставляют диагноз аплазия яичка — то есть утверждают, что яичко не сформировалось. Именно поэтому точные эпидемиологические данные по этому состоянию крайне сложно получить.

Тем не менее мой собственный опыт даёт достаточно надёжную точку отсчёта. В двухтысячных годах я участвовал в сплошных осмотрах учащихся детских садов и школ трёх округов Москвы. На основании этих данных можно уверенно говорить, что атрофия яичка встречается примерно у 0,25% мальчиков в популяции — то есть примерно у каждого четырёхсотого ребёнка.

\n
📊 Цифры: По данным сплошных осмотров трёх округов Москвы — атрофия яичка выявляется примерно у 0,25% мальчиков. Реальная цифра может быть выше из-за массовой гипердиагностики крипторхизма и аплазии.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: симптомы и клиническая картина

Что видит и чувствует пациент

Клинически атрофия яичка проявляется очень просто: в мошонке, там, где должно находиться яичко, — ничего нет или почти ничего. Точнее — есть маленькое, сморщенное, похожее на изюминку образование, которое занимает ортотопическое положение, то есть находится там, где яичко и должно быть — в мошонке.

Изредка яичко атрофируется не в мошонке, а прямо на пути своего следования — в паховом канале или даже в брюшной полости. Это уже другая история, и о ней я расскажу отдельно.

Что видит врач при осмотре

При осмотре пациента с атрофией яичка картина, как правило, следующая: с одной стороны мошонки — яичко хорошего размера, нередко даже крупнее возрастной нормы. С другой стороны — врач либо пальпирует лишь оболочки яичка, либо остатки семенного канатика, либо между пальцами оказывается только кожная складка — двухслойная, как конверт.

Галерея

\n\n\n\n

Как я это диагностирую: шаг за шагом

Шаг 1. УЗИ почек — с этого начинается всё

Когда ко мне приходит пациент с жалобой на то, что одно яичко исчезло или не прощупывается, я начинаю не с мошонки. Я начинаю с вопроса: делали ли ребёнку УЗИ почек?

Это не случайность. Дело в том, что внутриутробное развитие почки и яичка связаны между собой абсолютно напрямую. Если не заложилась почка — не заложилось и яичко. А вот если почка развита нормально, это означает, что яичко сформировалось, но потерпело катастрофу по пути своего следования от места закладки к мошонке.

Поэтому: есть нормальная почка с той стороны — значит, яичко было. Оно где-то есть, просто в плохом состоянии. Нет обоих УЗИ в анамнезе — делаю его сам, прямо на приёме. Мне необязательно подробное исследование с описанием: мне достаточно просто увидеть, что почки на месте.

Шаг 2. Внешний осмотр и симптом Тошовского

После УЗИ почек перехожу к внешнему осмотру мошонки. Здесь я обращаю внимание не только на то, есть ли яичко, но и на дополнительные диагностические признаки.

Один из них — симптом Тошовского: гипоплазия (недоразвитие) половинки мошонки на стороне отсутствующего яичка. Шов мошонки при этом смещается в сторону «пустой» половины — это хорошо заметно визуально, если знаешь, на что смотреть.

Шаг 3. Пальпация — главное искусство

Пальпация мошонки при атрофии — это, пожалуй, самый важный и самый недооцениваемый момент во всей диагностике. Атрофия яичка — один из тех диагнозов, где чаще всего происходят ошибки именно потому, что пальпировать умеют не все.

Если делать это поверхностно, без должного навыка и терпения, результат будет однозначным: «яичка нет, давайте делать лапароскопию». Но девяносто процентов лапароскопий, которые выполняют по поводу «непальпируемого» яичка, — это абсолютно лишние, ненужные операции. Я говорю это совершенно ответственно.

Техника пальпации: не жалею времени. Использую приём «щепотки», иногда расправляю мошонку на пальцах другой руки, перекатываю. Моя задача — найти маленькое плотное зёрнышко, к которому крепятся остатки семенного канатика. Это и есть атрофированное яичко.

Дополнительные методы диагностики

Дополнительно использую пальцевое исследование пахового канала — чем-то напоминает диагностический манёвр при паховой грыже. Тоненьким пальцем сворачиваю мошонку чуть вверх, нащупываю поверхностное паховое кольцо или исследую паховый канал напрямую.

Главный диагностический ключ: если я обнаруживаю семенной канатик, спустившийся в паховый канал, — это означает, что атрофированное яичко находится в мошонке. Всё. Диагноз установлен без единого разреза.

\n
💡 Важно знать: Если семенной канатик пальпируется в паховом канале — яичко (пусть и атрофированное) находится в мошонке. Лапароскопия в этой ситуации не нужна.
\n

Шаг 4. Ультразвуковое исследование высокого разрешения

После клинического осмотра выполняю подробное УЗИ с высокоразрешающим датчиком. Осматриваю не только мошонку, но и весь путь следования яичка: паховый канал и — при необходимости — забрюшинное пространство.

Справедливости ради: примерно одно яичко на шестьдесят таких исследований я нахожу по-настоящему высоко — в брюшной полости. Это уже речь об абдоминальном крипторхизме, когда яичко сформировалось, но не спустилось вовсе. Это очень, очень редкая история.

Чаще всего атрофированное яичко я нахожу на кончике семенного канатика — в мошонке, в паховом канале или на входе в него. На УЗИ это видно превосходно.

Шаг 5. Допплерография — есть ли кровоток?

Следующим этапом пытаюсь поймать кровоток в яичковой артерии. Это могут не все аппараты: нужен высокочастотный датчик 17–21 МГц. Достоверно это возможно у маленьких, пухленьких детей до трёх лет; у детей постарше — с меньшей уверенностью, но в большинстве случаев ответ я всё-таки получаю. Отсутствие кровотока в атрофированном яичке — важнейший прогностический критерий.

Шаг 6. Оцениваю здоровое яичко

Перехожу к исследованию второй половины мошонки. И здесь обнаруживается один удивительно постоянный феномен: здоровое яичко почти всегда оказывается крупнее возрастной нормы — в полтора, а то и в два раза.

Это явление называется викарной (заместительной) гипертрофией. Объяснение простое: гормональная стимуляция гипофиза «распределяется» только на одну «ветку» — одно яичко. Оно и пускается в отличный качественный рост, с лихвой компенсируя отсутствие второго.

\n
📊 Цифры: Объём здорового яичка при односторонней атрофии в 1,5–2 раза превышает возрастную норму — это признак хорошей викарной гипертрофии и благоприятного прогноза.
\n

Шаг 7. Гормональный профиль и объём предстательной железы

В части случаев я исследую гормональный фон в следующем составе:

лютеинизирующий гормон (ЛГ)
\n
фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
\n
тестостерон свободный и связанный
\n
глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПС)
\n
ингибин Б
\n
антимюллеров гормон (АМГ)
\n

Отдельным интегральным показателем качества функционирования половой системы служит объём предстательной железы. Если он находится в референсных для возраста значениях и соответствует объёму яичка — это хороший знак. Мы говорим: с оставшимся яичком всё в порядке, оно справляется.

Галерея

\n\n\n\n

Лечение и наблюдение

Наблюдение: зачем приходить снова?

После завершения диагностики я, как правило, отпускаю пациента на год или дольше — в зависимости от предполагаемой причины гибели яичка и данных гормонального фона. Но обязательно приглашаю на контроль.

Зачем? Атрофированное яичко уже не появится заново — это понятно. Но мне нужно отслеживать динамику объёма здорового яичка. Если прирост адекватный — отправляю ещё на больший срок. И так мы доползаем до периода полового созревания.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Если здоровое яичко не прибавляет в объёме, а атрофированное при этом сохраняет кровоток — это показание к операции. Маленькое яичко «обкрадывает» большое, конкурируя за гормональную стимуляцию гипофиза.
\n

Когда нужна операция: фуникулэктомия

Если я вижу, что здоровое яичко не растёт, а атрофированное при этом имеет сохранённый кровоток — атрофированное яичко должно быть удалено. Оно мешает нормальному росту и функции здорового. Такая операция называется ревизия пахового канала, фуникулэктомия.

Операция несрочная, плановая. Если феномен «нет прироста» выявлен — стараемся решить хирургический вопрос в течение одного-двух месяцев.

Как выполняется операция

Операция проводится амбулаторно, в режиме One Day Surgery, под общей анестезией.

Перед разрезом я ещё раз картирую ультразвуком точное положение атрофированного яичка. Делаю небольшой разрез в зоне пахового канала, точечно выхожу в область атрофированного семенного канатика. При помощи нежнейших микрохирургических крючочков — таких, которые используют нейрохирурги, — практически не травмируя окружающие ткани, подтягиваю атрофированное яичко в рану. Убираю его по всем правилам хирургического искусства.

Обязательный финальный шаг — гистологическое исследование удалённого материала. Я специально ставлю перед гистологами вопросы: была ли яичковая ткань, каковы сосуды, и — что для меня особенно важно — оценка онкогенного риска.

Послеоперационный период

Протекает легко. Болей практически нет, натяжения в этой зоне нет, рубчик маленький. После операции мы продолжаем наблюдение — теперь уже только за здоровым яичком, которое наконец-то получает всю гормональную стимуляцию без конкурента.

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и долгосрочное наблюдение

Эндопротезирование мошонки

Одна из важных целей многолетнего наблюдения — подготовка к эндопротезированию. За свою жизнь я выполнил таких операций около трёхсот. Это вмешательство позволяет восстановить внешний вид мошонки и крайне важно для психологического здоровья мужчины.

Секрет правильного подбора импланта — в динамическом ультразвуковом мониторинге. По контрольным отметкам объёма здорового яичка я строю кривую роста, опускаю перпендикуляр к временно́й шкале и понимаю, какого объёма достигнет яичко к 18–19 годам. Именно такой имплант я и устанавливаю на вакантное место — он будет идеально соответствовать второму.

Спермограмма

В дальнейшем обязательно проверяем качество сперматогенеза. Возраст, в котором я прошу сдать спермограмму, определяю индивидуально — в зависимости от готовности пациента и клинической картины. Как правило, раньше 17–19 лет это исследование не требуется.

Как только спермограмма оказывается хорошей — я отпускаю такого выросшего человечка на волю, в просторы для счастливой мужской и семейной жизни.

\n
💡 Резюме по прогнозу: Односторонняя атрофия яичка — досадная случайность, которая в большинстве случаев никак не влияет на качество мужской жизни. При правильном наблюдении такие пациенты вырастают здоровыми мужчинами с нормальным гормональным фоном и удовлетворительным сперматогенезом.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Особые ситуации: когда всё сложнее

Всё, что я описал выше, справедливо для односторонней атрофии яичка. Но жизнь бывает разной.

Иногда атрофированное яичко с одной стороны соседствует с аномалией развития второго яичка: на УЗИ я вижу микролитиаз, гипотрофию или другие тревожные изменения. Бывают ситуации с прогрессирующей гипотрофией — одно яичко чувствует себя очень плохо, второе — плохо, но не фатально. А бывает, к сожалению, двусторонняя атрофия, когда оба яичка находятся в состоянии, при котором рассчитывать на восстановление практически не приходится.

Ситуация	Одностороняя атрофия	Двусторонняя атрофия
Гормональный фон	Как правило, норма	Требует коррекции
Сперматогенез	Возможен (одно яичко)	Нарушен или отсутствует
Прогноз	Благоприятный	Требует длительного наблюдения
Тактика	Наблюдение + протезирование	Индивидуальный план лечения

\n\n

Именно поэтому каждый случай атрофии яичка глубоко индивидуален. Нет двух одинаковых пациентов, нет одного универсального решения. Есть опыт, накопленный десятилетиями — и именно здесь, в моих руках, этого опыта больше всего.

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

Обязательна ли лапароскопия, если яичко не прощупывается?

Нет. В девяноста процентах случаев — нет. Опытный специалист способен поставить диагноз на основании клинического осмотра и ультразвукового исследования. Лапароскопия оправдана лишь тогда, когда после полноценного обследования яичко абсолютно нигде не найдено — и нет никаких косвенных признаков его присутствия. За свою практику я прибегал к диагностической лапароскопии по этому поводу от силы раз десять-пятнадцать.

Повлияет ли атрофия яичка на гормональный фон мальчика?

В большинстве случаев — нет. Единственное здоровое яичко берёт на себя нагрузку и, как правило, справляется превосходно. Об этом свидетельствует и викарная гипертрофия, и нормальный объём предстательной железы, и гормональные показатели в пределах нормы. Мы отслеживаем это в динамике.

Можно ли будет иметь детей?

При односторонней атрофии — да, в большинстве случаев. Одного здорового яичка достаточно для нормального сперматогенеза. Окончательный ответ дёт спермограмма, которую мы оцениваем по достижении соответствующего возраста.

Когда нужно сделать операцию по протезированию?

Тогда, когда здоровое яичко достигло достаточного объёма и мы знаем его прогностический размер к 18–19 годам. Не раньше — чтобы подобрать имплант максимально точно. Откладывать тоже не стоит: психологический комфорт молодого человека важен не меньше, чем физическое здоровье.

Это вообще опасно — оставшееся яичко?

Единственная опасность, которую нельзя игнорировать — это онкологическая настороженность. Дисгенетичные яички (и атрофированные в том числе) имеют несколько более высокий онкогенный риск. Именно поэтому я обязательно отправляю удалённый материал на гистологию и обязательно включаю онкомаркёры в программу наблюдения. Это не страшно — это разумно.

Галерея

\n\n"},{"id":"7997333b-b574-424e-888b-63143d50d60c","slug":"skrytyy-polovoy-chlen","title":"Скрытый половой член","description":"Проблема скрытого полового - члена - достаточно серьезная. Она вызывает большие последствия - от психологических комплексов и невозможности использования до выполнения ненужных и неправильных операций мальчишкам. Все что нужно знать об этой проблеме - я, профессор Тарусин, рассказываю в этой статье","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["скрытыый половой член","малый половой член","член малых размеров","микропенис","мелкий пенис","небольшой пенис","увеличение члена","операция скрытого полового члена"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"# **Скрытый половой член**\n\n## **Как часто встречается: цифры, которые удивляют**\n\n[[GALLERY: caption=\"Инфографика: распространённость скрытого полового члена у мальчиков\"]]\n\nСкрытый половой член — не такое уж редкое состояние, как принято считать. Если говорить о **истинном скрытом половом члене**, он встречается примерно у **1 мальчика из 100**. Скрытый половой член в целом — уже у **3 из 100**. А вот так называемый «утопленный» половой член, обусловленный избыточным лонным жиром и ожирением, встречается значительно чаще — примерно у **10 мальчиков из 100**.\n\nТаким образом, проблему с видимыми размерами полового члена сегодня испытывает примерно **каждый десятый мальчик**. Это уже никакая не редкость — это реальность, с которой работает современная педиатрическая урология-андрология.\n\n> 📊 **Цифры:** Истинный скрытый половой член — 1 на 100. Скрытый в целом — 3 на 100. Обусловленный ожирением — до 10 на 100 мальчиков.\n\n[[GALLERY: caption=\"Анатомия: нормальное положение полового члена vs скрытый половой член — сравнение\"]]\n\n## **Что такое скрытый половой член: анатомия без лишних слов**\n\n[[GALLERY: caption=\"Анатомия: подвешивающая связка полового члена (ligamentum suspensorium penis) — схема\"]]\n\nПрежде всего: это **не маленький половой член**. Длина кавернозных тел у таких пациентов, как правило, вполне достаточная. Страдает другое — его видимая часть. А поскольку именно видимая часть является, если говорить прямо, самым главным «интерфейсом» — именно она чаще всего и беспокоит родителей. В более старшем возрасте это начинает беспокоить и самого подростка.\n\nПоловой член находится не в вакууме. Он фиксирован к лонным костям при помощи нескольких связок. Главная из них — подвешивающая связка полового члена, или ligamentum suspensorium penis. Она крепится внутри лонного отверстия, под лонной костью, и обеспечивает правильное позиционирование полового члена относительно тела.\n\nБез этой связки при нажатии на половой член или при фрикциях — то есть возвратно-поступательных движениях во время полового акта — он просто уходил бы под лонную кость, делая сексуальную жизнь фактически невозможной.\n\nЕсли эта связка фиксируется слишком далеко к стволу полового члена, недостаточно плотно или непрочно — **половой член «тонет» под лонным сочленением**, создавая картину маленького пениса. Это и есть истинный скрытый половой член.\n\n### **Второй механизм: врождённые хорды и фиброзные тяжи**\n\nЭто важный момент, который я хочу отдельно подчеркнуть. В норме правильное развитие полового члена во внутриутробном периоде — формирование кавернозных тел, фиксирующих связок, правильного направления роста — обеспечивается точным балансом гормонов: тестостерона, эстрадиола, гормона роста и ряда других межклеточных химических трансляторов.\n\nПри нарушении этого баланса не происходит рассасывания **врождённых хорд** — фиксирующих и направляющих структур, которые располагаются внутри фасции полового члена и под ней. В результате образуются множественные тяжи из фиброзной ткани, которые буквально **замуровывают** половой член, удерживая его от того, чтобы гордо выглядывать наружу целиком.\n\nИменно поэтому хирургическая операция по мобилизации полового члена включает в себя не только работу со связками, но и обязательный компонент — тщательное препарирование, сепарирование и освобождение ствола полового члена от этих врождённых хорд и фиброзных тяжей.\n\n[[GALLERY: caption=\"Анатомия: врождённые хорды и фиброзные тяжи — схема патогенеза\"]]\n\n## **Как это диагностируется: осмотр, тесты и УЗИ**\n\n[[GALLERY: caption=\"УЗИ: панорамное исследование полового члена — измерение истинной длины кавернозных тел\"]]\n\nДля диагностики скрытого полового члена используются три инструмента: общий осмотр, функциональные тесты и ультразвуковое исследование.\n\nОсмотр включает **стрейч-тест**: половой член вытягивается, и мы оцениваем, насколько его видимая часть соответствует истинной длине кавернозных тел. Это позволяет сразу отличить истинный скрытый половой член от ложного, обусловленного жировой тканью в области лобка.\n\nУльтразвуковое исследование, которое я разработал лично, — **панорамное (лонгитудинальное) УЗИ полового члена** — позволяет измерить:\n\n- **длину висячей части** полового члена\n \n- **длину предлонной части**\n \n- **длину залонной части** (корень полового члена)\n \n\nСложив эти величины, я получаю **истинную длину кавернозных тел** — того ресурса, который реально имеется у пациента и может быть задействован в дальнейшей сексуальной жизни.\n\nИменно соотношение лонной, предлонной и залонной частей позволяет определить: **нуждается ли пациент в хирургическом выведении полового члена** или нет. Это не интуиция — это конкретные измерения с конкретными критериями принятия решения.\n\n> 💡 **Важно знать:** УЗИ при скрытом половом члене — это не стандартное исследование. Оно требует специальной методики и опыта интерпретации. По обычному УЗИ оценить истинную длину кавернозных тел невозможно.\n\n[[GALLERY: caption=\"УЗИ-снимок: измерение предлонной, лонной и залонной частей полового члена\"]]\n\n## **Лечение: операция, её объём и реальные ожидания**\n\n[[GALLERY: caption=\"Операция: этапы мобилизации полового члена — интраоперационные фото\"]]\n\n### **О реальных ожиданиях — честно**\n\nЕсли я устанавливаю показания к операции, первое, что я говорю родителям: **завышенных ожиданий по длине полового члена быть не должно**. Наши возможности по мобилизации ограничены.\n\nУ ребёнка до пубертатного возраста максимальный прирост видимой длины составляет около **1,5 см**. У ребёнка в пубертате или после его окончания — до **2,5–3 см**, если очень постараться. Это реальные цифры, а не маркетинг.\n\n### **Что именно делается во время операции**\n\nОперация включает несколько компонентов в зависимости от конкретной ситуации:\n\n## Хирургическая техника и компоненты операции\n\n- **Работа со связочным аппаратом**: коррекция точки фиксации подвешивающей связки\n \n- **Освобождение ствола**: сепарирование и иссечение врождённых хорд и фиброзных тяжей\n \n- **Липосакция или липэктомия**: при наличии избыточного лонного жира, дополнительно уплощающего эту зону\n \n\nЕсли присутствует жировой компонент — «утопленный» в жире половой член — помимо мобилизующей операции требуется **липосакция или липэктомия зоны лобка**. И здесь мы получаем двойной результат: хорошо выведенный половой член **и** плоский лобок. А плоский лобок — это норма для мальчика, подростка, молодого человека. Ничего нависающего козырьком над половым членом в норме быть не должно. Когда выполняется этот дополнительный этап, операция становится длиннее и технически сложнее, но результат — заметно лучше.\n\n### **Почему это не дёшево — и почему вложить стоит**\n\nНужно хорошо понимать: жить со скрытым половым членом принципиально можно. Это **не инвалидизирует пациента физически**. Но это создаёт неуверенность, комплексы, разнообразные психологические и психиатрические последствия. Операция носит эстетический и функциональный характер — она не влияет на соматическое здоровье напрямую.\n\nКак любое улучшающее операция — это удовольствие не из дешёвых. Но скажу прямо: если скрытый половой член действительно дискредитирует пациента в собственных глазах, **вложить в операцию деньги вовремя** — правильное решение. Дальнейшее лечение психологических комплексов у человека, который дожил со скрытым половым членом до активного пубертата, обойдётся значительно дороже.\n\n> 💡 **Важно знать:** Скрытый половой член — не маленький половой член. Это проблема позиционирования. Длина кавернозных тел, как правило, нормальная. Задача операции — сделать эту длину видимой и функционально доступной.\n\n[[GALLERY: caption=\"Операция: до и после мобилизации полового члена — сравнительные фото\"]]\n\n## **Послеоперационный период: что вас ждёт**\n\n[[GALLERY: caption=\"Инфографика: план послеоперационного периода — дни, этапы, шинирование\"]]\n\n### **Госпитализация**\n\nОперация выполняется в условиях стационара. Длительность госпитализации зависит от объёма вмешательства и вашей географии:\n\n

Ситуация	Длительность госпитализации
Московский регион	3–5 дней
Регионы за пределами Москвы	Чуть больше недели
При наличии жирового компонента (липосакция)	До 5–7 дней и более

\n\nНамеренно рассказываю об этом подробно: чем короче послеоперационный период, тем меньше ваши затраты на госпитализацию. Если нам требуется дополнительное время для решения тех или иных задач — это увеличивает количество койко-дней в нашем центре, и об этом нужно знать заранее.\n\n### **Уретральный катетер**\n\nВ течение первых **2–3 дней** после операции, как правило, устанавливается **уретральный катетер**. Это делается для того, чтобы послеоперационный отёк в зоне вмешательства не затруднял мочеиспускание. Это критически важно. Одна из самых серьёзных ошибок при выполнении таких операций — делать их без активного отведения мочи.\n\n### **Дренирование при жировом компоненте**\n\nЕсли операция включала работу с жировой тканью (липосакция, липэктомия), в обязательном порядке устанавливается **послеоперационная дренажная система**. Это необходимо, чтобы в зоне операции не скапливался серозный выпот, который может формировать ограниченное скопление жидкости — **серому**. Если серома образуется и инфицируется — это крайне неприятная ситуация. Дренаж снимается на **3–5 сутки** после вмешательства.\n\n### **Шинирование — два месяца после операции**\n\nВ течение примерно **двух месяцев** после операции половой член необходимо правильно шинировать — удерживать в новом положении при помощи специальных эластичных бинтиков. Это нехитрое, но важное искусство: я обязательно обучу вас этой технике, чтобы послеоперационный результат был красивым, стабильным и нравился как пациенту, так и его родителям. И конечно — сохранял свою полную функциональность.\n\n### **Болевой синдром**\n\nБолью этот послеоперационный период не отличается. Болезненность весьма умеренная. Основные неприятные ощущения причиняет **катетер**, реже — дренажная система. Но это кратковременные неудобства, они хорошо обезболиваются и никаких сложностей в этом плане не возникает.\n\n[[GALLERY: caption=\"Инфографика: техника шинирования полового члена после операции\"]]\n\n## **Возможные осложнения: что бывает и чего не бывало**\n\n[[GALLERY: caption=\"Инфографика: ранние и поздние послеоперационные осложнения — обзор\"]]\n\nК ранним послеоперационным осложнениям относятся:\n\n- **Серома** — ограниченное скопление серозного выпота. Предотвращается дренированием.\n \n- **Небольшая кожная или подкожная гематома** — пугаться её не нужно, рассасывается самостоятельно.\n \n- **Нагноение раны** — общехирургическое осложнение. В моей практике после этих операций я его не встречал ни разу, но честности ради упомяну как теоретически возможное.\n \n\nНарушений заживления после этих операций в своей практике я не встречал. Считаю эту операцию достаточно благодарной — после неё человек испытывает радость, ребёнок успокаивается, что у него нормальные размеры полового члена, родители успокаиваются, что у ребёнка всё будет хорошо. Я люблю эту операцию, делаю её с удовольствием.\n\n## **Прогноз и индивидуальный подход**\n\n[[GALLERY: caption=\"Фото: результаты мобилизации полового члена — до и после, серия случаев\"]]\n\nКаждый случай скрытого полового члена достаточно индивидуален. Несмотря на наличие общих принципов, в которые укладывается лечение этих состояний, это крайне важно учитывать при выборе тактики.\n\nТолько **большой жизненный и хирургический опыт** позволяет решить эту проблему с максимальной эффективностью и максимальной безопасностью для вашего сына. После такого подробного рассказа, я думаю, вы точно знаете, к какому профессору обратиться с этой проблемой — чтобы остаться довольными и результатами, и безопасностью хирургического вмешательства.\n\n[[GALLERY: caption=\"Фото профессора Тарусина на операции — интраоперационный снимок\"]]\n\n## Часто задаваемые вопросы\n\n[[GALLERY: caption=\"Инфографика: частые вопросы родителей о скрытом половом члене\"]]\n\n### Это вообще опасно для здоровья?\n\nФизически — нет, жить с этим состоянием принципиально можно. Но психологически это серьёзно: неуверенность, комплексы, тревога по поводу сексуальной жизни в будущем. Чем раньше решена проблема — тем меньше психологических последствий.\n\n### В каком возрасте лучше делать операцию?\n\nОптимальный возраст определяется индивидуально по результатам УЗИ и осмотра. Важно понимать: у ребёнка в пубертате возможности мобилизации несколько больше — до **2,5–3 см**. Но и затягивать не стоит: дожидаясь «пока сам разберётся», можно получить психологические проблемы, которые потребуют длительной и дорогостоящей коррекции.\n\n### Нужна ли специальная диагностика или можно просто сделать операцию?\n\nТолько после диагностики. Осмотр, стрейч-тест и панорамное УЗИ позволяют принять взвешенное решение. Операция без понимания истинной анатомии — это риск.\n\n### Это то же самое, что маленький половой член?\n\nНет. **Скрытый половой член** — проблема позиционирования, а не размера кавернозных тел. Длина, как правило, достаточная — просто она не видна снаружи. Именно поэтому диагноз «маленький половой член» в этой ситуации в большинстве случаев некорректен.\n\n### Катетер — это обязательно?\n\nДа, в большинстве случаев. Это не прихоть — это необходимая мера безопасности, предотвращающая задержку мочи в раннем послеоперационном периоде."},{"id":"efd80045-e353-42fe-83f0-e252117fc8ec","slug":"fimoz-u-malchikov","title":"Фимоз у мальчиков","description":"До 50% мальчиков имют проблемы с крайней плотью - воспаление, не открывается головка, узкая крайняя плоть, фимоз, спайки. Профессор Тарусин Д.И. рассказывает о болезнях крайней плоти максимально подробно.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["фимоз","фимоз у мальчика","не открывается головка","узкая крайняя плоть","обрезание","пластика крайней плоти","фимоз операция","фимоз обрезание","фимоз пластика","парафимоз","баланопостит","цикумцизия","circumcisio","осложнения обрезания"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Что такое фимоз (phimosis) — определение для родителей

Фимоз (phimosis) — это состояние, при котором крайняя плоть не может быть полностью отведена, чтобы обнажить головку полового члена. Для новорождённых и маленьких детей это нормально: у большинства мальчиков крайняя плоть от природы сужена.

Такое состояние принято называть «физиологическим фимозом» — что совершенно неправильно, зато привычно. Я называю его инфантильным строением препуция, или просто инфантильным препуцием. Это терминологически верно: никакой болезни здесь нет, есть незрелость ткани, которая со временем дозревает.

По мере роста ребёнка крайняя плоть обычно становится более эластичной и подвижной, и головка начинает открываться без затруднений. Так работают стероидные гормоны.

Как это работает: механизм дозревания крайней плоти

Стероидные гормоны — это вещества, в основе которых лежит холестерин. Химически холестерин является предшественником гормонов стероидного цикла, из всего богатства которого нас интересуют два — класс глюкокортикоидов (гормонов надпочечников) и тестостерон.

Они обладают разным действием. Если глюкокортикоиды вызывают управляемую атрофию, то тестостерон даёт гистопротективный эффект. Именно эта пара гормонов и «ведёт» крайнюю плоть к нормальному раскрытию.

(Для врачей и специалистов эффекты стероидных гормонов разберу подробнее в отдельном материале — ссылку на внутреннюю страницу добавлю отдельно.)

\n
💡 Важно знать: инфантильный препуций — это не диагноз и не повод для тревоги. В подавляющем большинстве случаев до определённого возраста невозможность открыть головку — физиологическая норма, которая не требует немедленного вмешательства. Моя задача — объяснить, когда нужно просто наблюдать, а когда требуется помощь.
\n

Однако в части случаев невозможность открыть головку сохраняется и в более старшем возрасте — и это уже не норма. Она провоцирует дискомфорт, образование трещин и проблемы с гигиеной. Но даже тогда далеко не всегда требуется активное вмешательство: часто сужение проходит самостоятельно либо в результате консервативного лечения. И только если сужение вызывает боль, воспаление или инфекции, может потребоваться консультативный визит ко мне.

Гипердиагностика — главная проблема

Гипердиагностика фимоза — это распространённая беда, когда диагноз ставится без достаточных оснований. Она ведёт к ненужным тревогам и к необоснованным медицинским процедурам: разделению спаек, насильственному открытию головки у младших детей — с формированием локальных разрывов и исходом в рубцевание.

Важно, чтобы и родители, и врачи понимали, как в норме развивается крайняя плоть, и не спешили соглашаться с установленным диагнозом, если нет явных медицинских показаний.

Галерея

\n\n\n\n

Как часто встречается — эпидемиология и цифры

Фимоз — крайне распространённая болезнь. Но диагноз «фимоз» очень часто ставится «зря», без достаточных на то оснований.

\n
📊 Цифры: примерно 25% мальчиков получают диагноз «фимоз». При этом лечение требуется только 1 из 5 — у остальных диагноз установлен ложно, в рамках гипердиагностики.
\n

С этим состоянием сталкивается большинство мальчиков до 3–5 лет — и в этом возрасте фимоз является естественным этапом развития. К 7–10 годам у значительной части детей головка открывается самостоятельно, без всякого вмешательства.

При этом частота формирования фимоза у городских и деревенских детей различается — в том числе из-за состава воды. Чем более жёсткая вода, тем чаще формируется фимоз и тем чаще встречаются другие дерматиты. Доступность гигиены и правильный подбор гигиенических средств для мальчика — это статистически значимый предиктор хронического воспаления и фимоза.

Что показывает статистика по Москве

Распространённость заболеваний крайней плоти у детей в Москве по данным 2003–2007 годов приведена на графике. Из него видно, что высокая распространённость патологии открывания головки держится до начала полового созревания: в детском саду она регистрируется практически у половины детей. С началом и ходом пубертата частота стремительно падает, а уже примерно с 10 класса начинают преобладать приобретённые заболевания — чем и объясняется новый рост распространённости.

\n
📊 Цифры:
\n
\n
98% мальчиков до года имеют физиологический фимоз.
\n
\n
К 7–10 годам физиологический фимоз сохраняется лишь примерно у 10% детей.
\n
\n
К 11–12 годам с патологией остаётся около 18,4% мальчиков.
\n
\n
\n

К 7–10 годам на первый план выходит уже не сам фимоз, а хронические воспалительные заболевания, синехии крайней плоти (synechiae), короткая уздечка полового члена, функционально узкая крайняя плоть.

Отсюда следует важный практический вывод: время активного вмешательства андролога приходится на возраст 10–11 лет.

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

Фимоз у детей чаще всего врождённый и связан с физиологическими особенностями развития крайней плоти. Иногда он возникает после воспалений или травм. В своей практике я чаще встречаю именно физиологический, нормальный для детей вариант.

Основные причины:

Врождённые особенности строения и медленное развитие крайней плоти.
\n
Врождённая предрасположенность из-за особенностей формирования ткани крайней плоти внутриутробно — на фоне нарушения гормонального окружения плода.
\n
Перенесённые воспаления (например, баланопостит, balanoposthitis), которые приводят к образованию рубцов. Иногда такое воспаление бывает внутриутробным и асептическим — без микробов и вирусов.
\n
Травмы крайней плоти (встречаются редко).
\n

Ятрогенные повреждения и их профилактика

Во времена моей врачебной юности ятрогенные повреждения встречались намного чаще. Но после 20 лет пропаганды и объяснений — а именно столько лет я регулярно рассказываю на конгрессах, школах, симпозиумах о запрете на раннее открытие крайней плоти у маленьких детей — их частота в Москве заметно снизилась. Но, по моим наблюдениям, только в Москве.

(О роли факторов внешней среды, гигиены, социальных и географических факторов расскажу отдельно — ссылку добавлю позже.)

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Основное проявление фимоза — невозможность отвести крайнюю плоть и полностью открыть головку. Здесь принципиально важно отличать физиологическое сужение от патологического, рубцового.

Рубцовое сужение клинически всегда отличается от незрелости препуциальной ткани. Незрелая препуциальная ткань имеет вид конуса, суживающегося от головки к наружному препуциальному отверстию. Часто её внутренний край подвёрнут вовнутрь, и поэтому при натягивании крайняя плоть испытывает двойное растяжение.

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Признак	Инфантильный (физиологический) препуций	Рубцовый (патологический) фимоз
Возраст	Типичен в раннем возрасте	Любой
Внешний вид	Мягкий конус, суживающийся к отверстию	Плотное малоподвижное кольцо
Эластичность ткани	Ткань растяжима	Не растягивается, рвётся при натяжении
Боль	Обычно нет	Часто есть
Тактика	Наблюдение / консервативно	Чаще хирургическое лечение

Типичные проявления

Затруднённое открытие головки. Если при этом нет боли или воспаления — это часто норма.
\n
Эпизоды покраснения или отёка — нередко признак начинающегося воспаления.
\n
Дискомфорт при мочеиспускании (редко, чаще при рубцовом фимозе), раздувающийся мешок крайней плоти во время мочеиспускания. Из-за этого часто возникает подтекание мочи — на трусах постоянно остаются жёлтые пятнышки.
\n
У подростков — рубцовые изменения или частые воспаления. Это очень важно и с сексологической точки зрения: не открывшаяся вовремя головка формирует патологический паттерн мастурбации, а в дальнейшем — паттерн локального сексуального взаимодействия.
\n

На что обращают внимание родители

Жалобы мальчика на боль при попытках отвести крайнюю плоть.
\n
Покраснение или отёчность, особенно после гигиенических процедур. Частые воспалительные реакции родители обычно называют «покраснением кончика».
\n
Перемежающаяся или тонкая струя мочи.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Мой диагностический подход

Для выявления фимоза достаточно визуального осмотра. Я всегда оцениваю:

Степень сужения и возможность пассивного открытия;
\n
Наличие признаков воспаления (баланопостита) или рубцовых изменений;
\n
Эластичность крайней плоти;
\n
Ретрактильность — способность крайней плоти возвращаться на место при оттягивании.
\n

Если есть сомнения в наличии рубцов — а это бывает довольно часто, — я осматриваю крайнюю плоть под увеличением: с помощью дерматоскопа или компьютерного дерматоскопа, подключённого к телефону.

\n
💡 Важно знать: В подавляющем большинстве случаев дополнительное обследование не требуется. Важно не просто констатировать факт фимоза, а определить его тип — физиологический или рубцовый — и оценить потенциальные риски.
\n

В части случаев помимо магнификации и дерматоскопии я использую ультразвуковое исследование крайней плоти — как обычным высокочастотным датчиком, так и специальным аппаратом для УЗИ кожи. Это позволяет определить толщину рубца, его послойную распространённость и понять, поверхностное это поражение или полнослойное.

Галерея

\n\n\n\n

Лечение: когда наблюдать, а когда вмешиваться

В большинстве случаев фимоз у детей — физиологическое состояние, требующее только наблюдения. Активное хирургическое лечение нужно лишь при выраженных рубцовых изменениях, повторных воспалениях и повторяющихся жалобах на боль и дискомфорт.

Именно здесь и заключается определённое искусство, которое приходит с насмотренностью и опытом: понять, надо ли лечить вообще, делать это консервативно или хирургически, а если хирургически — то как? Полным удалением крайней плоти? Частичным? Пластикой? И если пластикой, то каким минимальным по объёму типом операции можно обойтись.

Парафимоз — когда счёт идёт на часы

Хирургическое лечение требуется и при осложнении — парафимозе (ущемлении головки). Оно возникает, когда головку насильственно выводят наружу через узкое кольцо. Сделать это может сам ребёнок (нечасто), родители и даже врачи, стремящиеся во что бы то ни стало открыть головку.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Если головка ущемлена узким кольцом крайней плоти и не вправляется — это парафимоз. Если с момента ущемления прошло немного времени (менее 2–3 часов) и вы быстро приехали в клинику, мы можем обойтись консервативным вправлением. Но, увы, после такого ущемляющего эксцесса операция обрезания в дальнейшем «на холодную» почти неизбежна.
\n

Кроме того, оперативное лечение требуется, когда невозможно полностью деконтаминировать препуциальный мешок из-за нарушения защитной функции внутреннего листка крайней плоти.

Консервативное лечение

Гигиена. Регулярное, но осторожное промывание без насильственного открытия. Надрывы, мелкие кровяные капельки и тем более нарушение целостности крайней плоти — совершенно недопустимы.
\n
Гормональные мази. Применяются по назначению врача для повышения эластичности кожи.
\n
Мягкие попытки открытия. Постепенное, бережное открытие головки — только после консультации и под контролем.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Хирургическое лечение: операции, которые я выполняю

Способов хирургического лечения сужения крайней плоти существует немало. Выбор операции, её тип, шовный материал, варианты швов (скрытые, открытые, непрерывные, отдельные) зависят от желаемого результата, состояния тканей и опыта хирурга, его владения микрохирургической техникой. Дальше я расскажу о тонкостях техники тех операций, которые выполняю сам, и о получаемых результатах.

Сначала — важное замечание. Во-первых, каждый половой член индивидуален в своей болезни. Во-вторых, это «устройство», которым человек будет пользоваться всю свою жизнь. Поэтому к операции на крайней плоти нужно относиться как к пластической операции.

Отношение к ней как к банальной, к сожалению, нередко приводит к неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам. Дело в том, что в общей медицинской сети эта операция считается рутинной и простой — её часто доверяют начинающим, обучающимся хирургам. Что уж скрывать: я и сам много лет назад начинал свою хирургическую практику именно с операций обрезания.

Казалось бы, всё просто: удалить небольшой участок кожи, сшить края — и готово. Но на деле крайняя плоть — это чрезвычайно сложный анатомический орган. Она имеет огромное количество вариаций строения, кровоснабжения и иннервации. У каждого ребёнка и взрослого она устроена по-своему, да и степень заболевания бывает разной.

Поэтому в каждом конкретном случае — и это приходит только с опытом — приходится применять индивидуальную технику. Только тогда можно добиться не просто хорошего, но и по-настоящему эстетичного и функционального результата, который сохранится на годы и не исказится при дальнейшем росте ребёнка.

\n
💡 Важно знать: даже простое на первый взгляд вмешательство на крайней плоти требует опыта, внимательности и, в какой-то мере, «хирургического вкуса». Имейте это в виду, когда планируете операцию.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Циркумцизия (circumcisio) — полное обрезание крайней плоти

Самая частая операция в детской хирургии, урологии и андрологии — это циркумцизио, или обрезание крайней плоти. У неё многовековая история — более семи-восьми столетий, — однако и сегодня она остаётся достаточно сложной процедурой, если говорить о качестве и эстетике результата.

Суть вмешательства в том, что хирург практически полностью удаляет внутренний и наружный листки крайней плоти по окружности. Именно поэтому латинское circumcisio буквально переводится как «круговое сечение крайней плоти».

Существует несколько вариантов выполнения операции:

Гильотинная техника — крайняя плоть зажимается специальным инструментом, и поверх него выполняется быстрое одномоментное сечение. В эту группу входят несколько вариантов в зависимости от инструмента: обрезание под прямой зажим, обрезание зажимом Гомко (Gomco clamp) и методика с применением кишечного жома в роли гильотины.
\n
Классический метод — постепенное, аккуратное рассечение крайней плоти скальпелем по заранее нанесённой разметке.
\n
Двухслойная техника — хирург последовательно рассекает наружный и внутренний листки, формируя оптимальную линию соединения тканей.
\n

В итоге формируются два свободных края — внутренний листок (слизистая оболочка) и наружный листок (кожная часть). Они соединяются между собой швами, чаще всего узловыми, наложенными по кругу. Так создаётся новая, ровная линия соединения листков.

У каждого метода есть свои недостатки и риски.

Риски гильотинной методики. Операция выполняется очень быстро, и качество результата целиком зависит от подготовки. Если предварительно не освобождена головка от спаек, не оценена длина уздечки, не уточнена глубина крайней плоти, то при неосторожном движении инструмента может произойти тяжёлое осложнение — частичное повреждение головки. К сожалению, хоть и редко, такие случаи всё ещё встречаются.

Второй недостаток гильотинной техники — механическое сдавление тканей. Чтобы крайняя плоть не смещалась, её зажимают довольно жёстко, и края разреза раздавливаются. Иногда ткани повреждаются настолько, что их приходится подрезать ножницами. Но здесь возникает новая проблема: если скальпель даёт идеально ровный разрез, то ножницы оставляют фестончатый, неровный край — ведь крайняя плоть это не лист бумаги, а пятислойная подвижная структура, где каждый слой немного смещается относительно другого.

Я же использую собственную модифицированную методику, в которой не применяю грубое сдавление тканей. Для рассечения я беру необычный инструмент — костные кусачки Листона. Они позволяют работать деликатно, не травмируя и не деформируя край, и обеспечивают ровный, тонкий и аккуратный срез, а значит — высокое качество косметического результата.

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n

Недостаток классического метода (рассечение скальпелем по линии, размеченной хирургическим фломастером) тоже связан с многослойным строением крайней плоти. Представьте: вы кладёте друг на друга несколько тонких материалов — лист бумаги, слой целлофана, кусочек ткани, снова целлофан и ещё один слой — и пытаетесь разрезать всё это одним движением даже самым острым ножом так, чтобы ни один слой не сдвинулся. Идеально это сделать невозможно.

Техника DoubleDecker — моя разработка

Технику, которую я изобрёл и представил на конгрессе детских урологов-андрологов два-три года назад, я назвал DoubleDecker. Она стала результатом многолетних наблюдений и практических доработок.

Суть метода — двухэтапное послойное удаление крайней плоти короткими контролируемыми движениями специальными кусачками. На первом этапе удаляется наружный листок — кожа. Затем, на втором этапе, я аккуратно выделяю и вытягиваю внутренний листок (слизистую часть) и точно так же отсекаю его тем же инструментом.

Такой приём позволяет избежать смещения слоёв и получить идеально ровные, чистые края, которые не требуют дополнительной обработки ножницами. Благодаря этому удаётся точно сопоставить ткани, сформировать аккуратную симметричную линию пластики и завершить операцию чистым ровным циркулярным швом — эстетичным как сразу после операции, так и в дальнейшем, по мере роста ребёнка.

Именно DoubleDecker сегодня позволяет мне добиваться высокого стандарта хирургической эстетики при минимальной травматичности.

Галерея

\n\n\n\n

Почему важен инструмент

Чтобы качественно и безопасно работать с крайней плотью, как и с любой подвижной тканью, крайне важно правильно выбрать инструмент. Обычные хирургические ножницы не подходят: ткань скользит между лезвиями, особенно если она многослойная. Слои смещаются, и линия среза получается неровной. Хирург делает одно движение — видит неэстетичный остаток, делает второе — неровность появляется в другом месте. Так, шаг за шагом, происходит нежелательное «подстригание» тканей, и от запланированной длины крайней плоти может остаться значительно меньше.

Чтобы этого избежать, используют усиленные ножницы, в том числе микрохирургические. Их особенность — поперечные насечки на одной из браншей, напоминающие зубчики хорошего хлебного ножа. Насечки позволяют ткани фиксироваться между лезвиями и не смещаться во время разреза. Такие инструменты я применяю не только на крайней плоти, но и при пластических операциях на тонких подвижных тканях — например, на веках.

Когда показано полное обрезание

Полное обрезание выполняется в тех случаях, когда поражение затрагивает оба листка крайней плоти — внутренний и наружный, — и изменения носят рубцовый, необратимый характер. Такие ткани теряют эластичность и не растягиваются, а наоборот — рвутся при малейшем натяжении.

В сомнительных случаях я провожу внутриоперационную эластометрию — оценку степени растяжимости тканей. Если показатели эластичности снижены, значит, ни кожа, ни слизистый листок восстановлению не подлежат, и их необходимо удалить практически полностью. После этого формируется укороченный кожный «чулок», который фиксируется к небольшому «воротничку» сразу за венечной бороздой головки.

Техника и особенности швов

Здесь есть несколько принципиальных вариантов, и многое зависит от техники операции и уровня требований к результату.

Если речь о линейном, «поточном» обрезании — без увеличения, часто под местной анестезией, — швы накладываются узловые, по кругу, без особой ювелирности. Метод быстрый, но идеального сопоставления тканей не даёт: формируется заметная рубцовая полоска по линии соединения листков.

Совсем иная ситуация, если операция проводится под общей анестезией с оптическим увеличением. Тогда я выполняю послойное точное соединение тканей «стык в стык», применяя внутренние швы по типу Snodgrass. Результат — абсолютно ровная линия перехода наружного листка во внутренний, без утолщений и втяжений. Такой рубец практически незаметен: создаётся впечатление, будто ребёнок изначально родился без крайней плоти.

Галерея

\n\n\n\n

Выбор шовного материала

Для подростков и взрослых применяются нити толщиной 4/0–5/0, а для детей до пубертата — значительно более тонкие: 6/0, 7/0, 8/0. Каждый «ноль» означает уменьшение диаметра нити примерно в 10 раз, поэтому 7/0 и 8/0 — это сверхтонкие материалы, сравнимые по толщине с волосом.

Такие нити используются в офтальмологии и микрохирургии: они не вызывают воспаления, быстро рассасываются и позволяют заживлению пройти идеально, без утолщённого рубца. Единственный минус — высокая стоимость. Одна нить может стоить до 96 долларов и даже больше, особенно если используется материал с покрытием, предотвращающим деградацию под действием металлопротеиназ (ферментов, разрушающих коллаген).

Именно поэтому стоимость такой операции выше, чем при обычных вариантах. Но и результат несравнимо лучше — без воспалений, утолщений, провалов и эстетических дефектов.

Обрядовое обрезание

Существует и так называемое обрядовое обрезание — особая форма вмешательства, имеющая культурное и религиозное значение. Во многих традициях — восточных, арабских, еврейских — обрезание рассматривается как обряд инициации, символический переход мальчика во взрослое, мужское состояние.

В разных культурах свои обычаи:

в иудаизме операция обычно проводится на седьмой день после рождения;
\n
в мусульманских странах возраст варьирует — где-то обрезание делают в раннем детстве, где-то в подростковом возрасте;
\n
даже между соседними народами (например, в Таджикистане, Узбекистане, Казахстане) встречаются разные хирургические традиции и формы;
\n
у арабов и у представителей африканских этнических групп тоже есть собственные особенности техники и эстетики.
\n

Таким образом, обрядовое обрезание — это не просто хирургическая манипуляция, а часть культурной идентичности, и оно требует учёта национальных эстетических стандартов и религиозных традиций. В нашей практике такие операции выполняются с учётом всех культурных особенностей. Как правило, их проводит мой коллега Асаад Ахмадович Матар — специалист с огромным опытом именно в традиционных и обрядовых формах обрезания. Он способен воссоздать любую из признанных форм — будь то классический иудейский вариант, исламская техника или африканская форма с национальными акцентами.

Я же, как правило, выполняю операции не этнокультурного, а функционального и эстетического типа, стремясь создать максимально гармоничную анатомическую форму с точки зрения хирургии, физиологии и долгосрочного результата.

Наверное, я не стремлюсь осваивать обрядовые формы ещё и потому, что всегда относился к операции циркумцизио с определённой долей философского сомнения. Любое вмешательство на крайней плоти я рассматриваю как удаление органа — пусть небольшого, но всё же высокофункционального и значимого элемента мужской анатомии.

\n
💡 Важно знать: крайняя плоть — это не «лишний кусочек кожи», как порой принято считать. Это орган с высокой сенсорной, защитной и трофической ролью. Она участвует в поддержании естественной микрофлоры, защищает головку от пересыхания, травм и температурных колебаний, содержит богатую сеть нервных окончаний, важных для сексуальной чувствительности.
\n

Поэтому я всегда выступаю за взвешенный, осознанный подход: если есть возможность сохранить крайнюю плоть — я стараюсь это сделать. Если можно сохранить хотя бы часть — прикладываю к этому максимальные усилия. А когда показания к обрезанию действительно безусловны, я стремлюсь провести операцию максимально щадяще, анатомично и эстетично, понимая, что речь идёт о вмешательстве в тонко организованную физиологическую систему.

(Если получится, выложу ссылку на свою лекцию, где почти шесть часов подробно рассказываю о роли крайней плоти в жизни человека, её строении, функциях и последствиях необоснованного удаления.)

Галерея

\n\n\n\n

Пластика крайней плоти с частичным сохранением

Давайте задумаемся о цели хирургического вмешательства на крайней плоти. Единственная по-настоящему достойная и оправданная цель этой операции — обеспечить свободное, беспрепятственное открытие головки. Причём как в состоянии покоя (детумесценции кавернозных тел), так и в состоянии эрекции — без боли, натяжения и механических препятствий.

Идеальный результат — это когда в спокойном положении крайняя плоть слегка прикрывает головку, выполняя защитную функцию, а во время эрекции естественно и без усилий скользит назад, полностью открывая головку. При этом высвобождается запас кожи, который обеспечивает нормальное удлинение полового члена при эрекции без излишнего натяжения.

Иными словами, цель не в удалении тканей как таковом, а в создании условий, при которых орган функционирует анатомически правильно, свободно и безболезненно. Основная задача хирурга — не просто «сделать обрезание», а сохранить баланс между функциональностью, эстетикой и физиологией.

Парциальная циркумцизия (частичное обрезание)

Парциальная циркумцизия, с одной стороны, самая простая по объёму иссечения, а с другой — наиболее расчётно-сложная операция на крайней плоти. Её задача — удалить только ригидные, неэластичные, рубцово изменённые участки, сохранив максимум здоровых тканей.

Где проходит разрез. Линия отсечения проводится в зоне здоровых тканей, ориентировочно на 6–7 мм проксимальнее (ближе к основанию члена) границы рубцевания. Это принципиально важно: если оставить в зоне шва хотя бы небольшой фрагмент рубца, он практически неизбежно «прорастёт» в линию соединения и вызовет вторичное сужение. Клинически это выглядит так: сразу после операции головка открывается свободно, но через недели или месяцы на месте швов формируется новое сужение, и пациенту снова требуется вмешательство.

Почему рецидив возможен даже при качественной технике. Иногда интраоперационно невозможно абсолютно точно определить истинную протяжённость поражения. Кроме того, у части пациентов ткани имеют индивидуальную склонность к гипертрофическим и келоидным рубцам. Поэтому перед выбором метода я осматриваю ребёнка полностью и целенаправленно ищу старые зажившие рубцы на коже — после порезов, ссадин, операций. Если рубцы гипертрофические, плотные, с низкой растяжимостью и чётко заметны спустя годы, парциальная пластика может быть противопоказана: слишком высок риск жёсткого рубцевания по новой линии шва и рецидива.

Вывод. Парциальная циркумцизия эффективна при чётко локализованном рубцовом процессе и благоприятных рубцовых свойствах кожи. Ключ к успеху — безопасный запас от зоны рубца (6–7 мм), точная интраоперационная оценка эластичности и персонифицированный выбор техники с учётом рубцового фенотипа пациента, иногда генетических особенностей ткани и — совсем редко — унаследованного гормонального баланса: концентрации кортизола, тестостерона, эстрадиола и прогестерона в тканях андроген-чувствительных органов. Самая трудная задача — выбрать тактику у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Иногда для таких детей мы проводим исследование экскреции оксипролина — маркера дисплазии.

Что в результате. При удачном сочетании всех факторов — мягкие ткани, невыраженный рубец, качественный шовный материал, максимально щадящая техника и правильный послеоперационный уход — результат частичной циркумцизии бывает по-настоящему великолепным. Крайняя плоть становится чуть укороченной, линия шва практически незаметна, рубцовые изменения повторно не развиваются. Внешне половой член выглядит естественно, без следов перенесённого вмешательства.

Лоскутная пластика

Лоскутная пластика применяется тогда, когда рубец располагается ограниченно — по спинке полового члена или по боковой поверхности, — а вся остальная часть крайней плоти интактна (здорова). Это уже вмешательство высокой сложности, требующее от хирурга не только опыта, но и тонкого чувства ткани, точности движений и понимания биомеханики заживления. Чем сложнее конструкция операции, тем выше риск послеоперационных сложностей.

Суть методики — М-образный раскрой внутреннего и наружного листков. При разметке хирург формирует фигуру, напоминающую букву М, или схематически — трезубец. При соединении краёв каждый зубец смещается и сшивается с последующим зубцом следующего сегмента. Получается взаимное перекрытие лоскутов, при котором достигается равномерное распределение тканей и отсутствие натяжения по линии шва. На словах эту технику описать непросто — она требует визуализации, поэтому я обычно показываю схему.

При правильном выполнении результат, как правило, очень хороший: рубец уходит вместе с удалённым участком, боковые и нижние отделы крайней плоти сохраняются, внешний вид остаётся максимально естественным.

Операция требует ещё более тонких шовных материалов и предельной точности. Для разреза я использую сапфировый скальпель, аналогичный тем, которыми работают офтальмологи: он обладает абсолютной остротой и идеальной геометрией лезвия, что позволяет наносить ультраточные атравматичные разрезы, не повреждая края тканей. Учтите, что общая площадь зоны воздействия хирурга редко превышает 1,5 кв. см — и на ней ещё выполняется фигурный раскрой.

V-образная пластика

V-образная пластика — более простой, но функционально очень эффективный вариант, особенно при небольшой, слабо развитой крайней плоти, которая не открывается, но сохраняет потенциал для своих функций.

Суть метода в том, что хирург выполняет два расходящихся разреза: на внутреннем листке — под углом, направленным, например, вправо, а на наружном — под углом влево. При смещении листков относительно друг друга диаметр наружного отверстия крайней плоти увеличивается, то есть формируется более широкое кольцо без удаления тканей.

Преимущества техники:

Швы располагаются не по окружности, как при классическом обрезании, а продольно — вдоль оси полового члена, что значительно снижает риск рубцового сужения.
\n
Операция не укорачивает крайнюю плоть, то есть все её рецепторные и сенсорные зоны сохраняются.
\n
В дальнейшем крайняя плоть остаётся полностью функциональной, участвует в физиологических движениях и сохраняет естественную чувствительность.
\n

Именно поэтому я часто называю эту методику щадящей реконструктивной коррекцией, а не обрезанием: она устраняет сужение и восстанавливает нормальную подвижность крайней плоти, не лишая орган его естественных функций и биомеханики.

Послеоперационный период при пластике

\n
💡 Важно знать: любой вариант пластики, в отличие от полного обрезания, имеет более сложное послеоперационное течение. Если крайняя плоть удалена полностью, риск повторного рубцевания в этой зоне фактически отсутствует. При частичном удалении или реконструкции вероятность вторичного рубцевания сохраняется.
\n

Уход в раннем периоде. В первые дни нужны регулярные перевязки и деликатная обработка пластических швов. Этот этап нередко болезненный, поэтому приходится преодолевать естественное сопротивление ребёнка и аккуратно организовывать уход.

Профилактика рубцевания в последующие месяцы. В течение нескольких месяцев применяются противорубцовые средства. Наиболее эффективны медицинские силиконовые покрытия и гели: они герметично «закрывают» рубец от воздуха, уменьшая его «дыхание» и тормозя избыточный рост рубцовой ткани.

Психология и навыки пациента. Перед выбором пластической техники я учитываю психологическую готовность ребёнка и наличие навыка самостоятельно обращаться с крайней плотью — без страха открывать и закрывать головку. Это существенно повышает качество ухода и снижает риск неблагоприятного рубцевания.

Пластические операции дают функционально и эстетически превосходный результат, но требуют дисциплины в послеоперационном уходе и сотрудничества с пациентом и родителями. Именно это — залог формирования мягкого, эластичного рубца и устойчивого долгосрочного эффекта.

Галерея

\n\n\n\n

Продолжительность операции: у кого сколько идёт

За долгие годы практики я пришёл к важному принципу, которому не изменяю: я никогда не отвечаю прямо на вопрос о продолжительности операции. А если и отвечаю, то только так: «Операция займёт ровно столько времени, сколько потребуется, чтобы провести её правильно, безопасно и без осложнений».

Ранний послеоперационный период

Ранний послеоперационный период начинается с момента, когда ребёнок возвращается из операционной в палату, и продолжается до выписки из центра. Поступая в палату, малыш обычно ещё находится в медикаментозном сне — это нормальная фаза выхода из анестезии. В это время возможны несколько естественных проявлений, которые не должны вас пугать.

Послеоперационная дрожь. Нередко у ребёнка наблюдается озноб или мелкая дрожь. Это не связано с болью: во время анестезии мышцы полностью расслаблены и теплоотдача увеличена, поэтому организм восстанавливает нормальную температуру, быстро сокращая мышцы. Обычно дрожь проходит через 2–3 минуты.

Лёгкое похрапывание (стридор). Иногда ребёнок немного похрапывает — это тоже не повод для тревоги. Чаще всего причина в особенностях дыхательных путей: неполном восстановлении тонуса мышц шеи (musculus platysma), наличии аденоидов или затруднённом носовом дыхании. Через 5–6 минут дыхание выравнивается, и храп исчезает сам.

Послеоперационное возбуждение. Редко встречается постнаркозное возбуждение: ребёнок ненадолго начинает беспокойно двигаться, плакать или пытаться встать. Это не боль и не паника, а восстановление нейронных связей между сознанием и эмоциями, временно «разобщённых» наркозом. Чаще такое бывает у детей с интровертными чертами, которые перед операцией сильно волновались, но старались этого не показывать. Ваша задача в этот момент — беречь голову ребёнка, чтобы он не ударился, и спокойно подождать. Всё проходит в течение нескольких минут.

Пробуждение. После стабилизации малыш обычно спит ещё около получаса, может проснуться и снова уснуть — это нормально. Второе пробуждение обычно уже полное и окончательное: дыхание ровное, кожа тёплая, сознание ясное. Через 30 минут после пробуждения ребёнка можно попоить водой, а примерно через 1,5 часа — дать лёгкую пищу.

Первое мочеиспускание после операции

Первое мочеиспускание после любой операции на половом члене — момент ответственный и иногда непростой. Многие дети (и даже взрослые пациенты) испытывают трудности при первом походе в туалет. Это абсолютно нормально и связано как с физиологией, так и с эмоциями.

Почему может быть сложно:

Изменившийся внешний вид органа. После операции половой член выглядит непривычно: небольшая отёчность, повязка, следы мази, капельки подсохшей крови. Ребёнку кажется, что «что-то не так», и он боится сделать себе больно, даже если боли на самом деле нет.
\n
Небольшое жжение. Иногда моча слегка щиплет — в ней есть соли, которые раздражают свежую чувствительную слизистую. Во время операции мы всегда наносим на головку защитную мазь, но лёгкие ощущения всё же возможны.
\n
Психологический барьер. Первый опыт после операции непривычен, и ребёнок может инстинктивно сдерживать мочеиспускание из страха боли.
\n

Самое простое и эффективное — предложить пописать сидя на унитазе. В такой позе мышцы расслабляются, поток мочи идёт мягче, и ребёнок чувствует себя спокойнее. Обычно уже после первого успешного мочеиспускания страх уходит полностью.

\n
💡 Важно знать: одно из обязательных условий выписки домой — спонтанное мочеиспускание без задержки, выраженной боли и страха. Как только малыш спокойно пописал, мы уверены, что функция восстановлена, и можем отпустить его домой.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Возможные осложнения

Любая хирургическая операция, даже самая малотравматичная, может сопровождаться осложнениями. К счастью, в моей практике они встречаются крайне редко — за годы работы я научился предупреждать большинство таких ситуаций. Как я часто говорю пациентам: хирург похож на хороший коньяк — с годами становится только лучше и ценнее.

Ранние осложнения

Отсроченное кровотечение. Не пугайтесь самого слова: «кровотечение» не означает, что ребёнок «вытечет». Речь, как правило, о небольшом подкравливании из зоны шва, чаще всего в области уздечки. Эта зона очень чувствительна и богата сосудами, поэтому мы работаем здесь максимально щадяще, особенно если операция включает и коррекцию уздечки. Иногда при эрекции или движениях края раны слегка расходятся, на повязке появляются маленькие кровяные пятнышки — это нормально.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: если вы видите активное подкапывание крови или пришлось поменять 2–3 повязки и более — приезжайте в клинику. В таких случаях мы буквально за одно-два движения останавливаем кровотечение, и ребёнок снова чувствует себя спокойно.
\n

Отёк. Вторая частая, но естественная реакция организма даже на минимальную хирургическую травму. Крайняя плоть по структуре напоминает веко — а именно эти две зоны в организме склонны к сильному отёку из-за рыхлого многослойного строения тканей.

\n
💡 Важно знать: главное правило профилактики отёка — располагать половой член вверх, чтобы головка «смотрела» к животу, а не вниз. Если член опущен вниз, жидкость под действием силы тяжести стекает в область раны, а ткани крайней плоти, обладая высокой гидрофильностью, начинают впитывать межклеточную жидкость, и отёк усиливается. Если орган расположен вверх, отток улучшается и отёк уходит быстрее.
\n

Отёк может быть выраженнее у детей с так называемой лимфатической конституцией — у мягких, «рыхленьких», пухлых ребят. У них он более заметен и держится чуть дольше, но ничего опасного в этом нет: отёк — нормальная реакция, свидетельство того, что организм активно восстанавливается.

В большинстве случаев лёгкое подкравливание и умеренный отёк проходят самостоятельно. Главное — спокойствие, правильное положение полового члена и доверие к врачу, который всегда остаётся на связи лично или через персонального ассистента.

Поздние осложнения

Поздние осложнения встречаются редко, но полностью исключить их нельзя. Большинство из них связано не с ошибками хирурга, а с тонкими, часто незаметными даже мне особенностями тканей пациента и темпами заживления.

Вторичное рубцевание. Возникает, когда ткани плохо подготовлены к пластике или имеют врождённую склонность к избыточному рубцеванию. Несмотря на успешно выполненную операцию, через некоторое время формируется вторичный рубец, который снова сужает отверстие крайней плоти. Врачебным языком говоря — «операция идёт коту под хвост»: всё, что было сделано, теряет эффект. Повторная пластика в таких случаях не проводится, поскольку ткани уже не обладают достаточной эластичностью, и проблема решается полным удалением крайней плоти — классической циркумцизио. Случается это редко, но предусмотреть полностью невозможно — всё зависит от биологии конкретного организма.

Замедленное заживление краёв раны. Иногда восстановление идёт чуть медленнее: краешки раны слегка воспалены, образуется небольшое уплотнение или микротрещинки. Как правило, это бывает у пациентов, кто не строго соблюдает рекомендации по уходу в первые дни — не выполняет перевязки, не обрабатывает швы, нарушает режим ношения повязки или положения органа. При правильной коррекции и внимательном уходе такие ситуации полностью обратимы.

Замедленное рассасывание шовного материала. Это не совсем осложнение, а скорее вариант индивидуальной реакции. Обычно мы используем саморассасывающиеся нити, срок деградации которых рассчитан по средней скорости заживления. Но у некоторых детей активность ферментов, в частности гиалуронидазы, снижена, и нить рассасывается медленнее. Тогда приходится аккуратно удалить остатки нитей вручную — это простая и безболезненная процедура. Шовный материал мы всегда подбираем индивидуально, с учётом возраста, особенностей кожи и предполагаемого срока заживления.

Каких-либо иных поздних осложнений, требующих вмешательства, практически не встречается. При правильной технике, адекватном уходе и соблюдении рекомендаций восстановление проходит полностью и без последствий, а эстетический результат сохраняется на долгие годы.

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и наблюдение

В большинстве случаев прогноз при фимозе у детей благоприятный: крайняя плоть расширяется с возрастом, и проблема разрешается самостоятельно или с помощью консервативного лечения. Операция требуется редко, а при правильно выбранной технике и дисциплинированном уходе её результат сохраняется на годы.

Главные мысли, которые я хочу, чтобы вы запомнили:

Фимоз у мальчиков — это часто физиологическое состояние, не требующее паники.
\n
Консультация нужна при осложнениях или выраженных жалобах.
\n
Операция проводится редко: в большинстве случаев достаточно наблюдения.
\n
Соблюдайте регулярную гигиену и спокойный подход.
\n

Мой подход — индивидуальная оценка и минимально необходимое вмешательство в каждом случае.

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли сразу оперировать?

Нет. При физиологическом фимозе операция не требуется. Вмешательство показано только при осложнениях (баланопостит, затруднение мочеиспускания) или выраженных рубцовых изменениях.

Может ли мальчик «перерасти» свой фимоз?

Да, в большинстве случаев крайняя плоть расширяется с возрастом. Именно поэтому при отсутствии осложнений мы рекомендуем наблюдение до 5–7 лет.

Опасен ли фимоз?

В раннем возрасте физиологический фимоз не опасен. Осложнения (воспаление, парафимоз) бывают редко, но при их появлении нужно немедленно обратиться к врачу.

Когда нужно обратиться к врачу?

Если есть боль, воспаление, покраснение, отёк или затруднённое мочеиспускание.

Можно ли открывать головку самостоятельно?

Делать это нужно крайне осторожно, без усилий и травм, и только после консультации с врачом, который покажет правильную технику.

\n"},{"id":"08a1dee3-fcd0-44e2-ab3c-0ed728f7c4b5","slug":"kriptorhizm","title":"Крипторхизм","description":"Крипторхизм - частое мальчишеское заболевание. Застрявшее яичко встречается у 2 мальчиков из 100. Почему оно возникает? Как его распознать? Как не перепутать с другими? Обследование, подготовка к операции, операция и все что с ней связано - мой профессиональный опыт для Вас","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["крипторхизм","застрявшее яичко","не опустилось яичко","крипторхизм диагностика","крипторхизм операция","операция при крипторхизме","микрохирургическая операция при крипторхизме","крипторхизм УЗИ","осложнения крипторхизма","крипторхизм онкология","крипторхизм рак"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Крипторхизм у мальчиков

(cryptorchidism)

Что такое крипторхизм — определение для родителей

Крипторхизм (cryptorchidism) — это общий термин, который переводится как «спрятанное» или «скрытое яичко». Главный симптом — полностью или частично пустая мошонка. При этом заболевании яичко застревает на пути из живота в мошонку.

Путь этот долгий и непростой — он совершается медленно и целиком внутриутробно. К моменту рождения у здорового малыша оба яичка должны быть в мошонке. Может быть врождённая «водяночка» — когда мошонка кажется большой, но внутри обязательно должно находиться яичко. Если его нет — это и называется крипторхизмом.

\n
💡 Важно знать: Крипторхизм — это не просто эстетическая проблема. Не опустившееся яичко теряет функциональность с каждой неделей жизни ребёнка и требует лечения в чётко определённые сроки.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Как часто встречается

Частота крипторхизма напрямую зависит от того, доношен ребёнок или нет.

\n
📊 Цифры: У недоношенных мальчиков (родились в ~7 месяцев) вероятность крипторхизма достигает 30%. У доношенных зрелых новорождённых — от 0,5% до 1,5% в разных странах. По данным докторской диссертации «Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков»: около 32% пациентов с нелеченым односторонним крипторхизмом компрометированы по фертильности в будущем.
\n

Важный нюанс: у недоношенных детей, которые «дозревают» в кувезе, яичко иногда может опуститься самостоятельно. Это единственная группа, у которой допустимо наблюдение без немедленного вмешательства — но, к сожалению, так происходит далеко не всегда.

У доношенных зрелых мальчиков отсутствие яичка в мошонке — это всегда серьёзная история. Не стоит ждать самостоятельного опускания. Для каждого такого случая найдётся объективная причина, и её нужно понять и устранить.

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

Причин может быть несколько, и у каждого ребёнка их соотношение индивидуально. Давайте разберём каждую.

Анатомическая причина

Специальная «резинка» — губернакулум (gubernaculum testis), — направляющий тяж яичка — должна тянуть яичко из живота в мошонку. При её полном отсутствии яичко остаётся в брюшной полости. При слабости — не дотягивается до дна мошонки и застревает в паховом канале.

У губернакулума есть нижняя часть с пятью «хвостами» — так называемыми Хвостами Локвуда (Lockwood's tails). Один тянет к ноге, другой — к паховой складке, третий — к мошонке, четвёртый — к её противоположной части, а пятый — почти к пупку. Это своеобразные «Лебедь, Рак и Щука» из известной басни: каждый запрограммирован тянуть в своём направлении, в своё время и с определённой силой. Когда один «халявничает», а другой «тянет одеяло на себя» — яичко оказывается совсем не там, где должно. Тогда крипторхизм протекает в форме эктопии — неправильного пространственного положения яичка. Промежность или поверхность живота — ещё не самые экзотические позиции.

Гормональная причина

На опускание яичка действуют несколько гормонов одновременно, и они должны работать синхронно: хорионический гонадотропин (ХГЧ) из плаценты, собственный тестостерон плода, а также мамины эстрадиол и прогестерон.

Вот важный момент для мам: если во время беременности принимался прогестерон для удержания беременности — это нарушает тончайший гормональный баланс. Механизм миграции яичка запускается с опозданием, и когда яичко подходит к «выходу из живота», ворота уже закрыты. Деваться некуда — оно застревает.

Есть и другая история: дефицит или дефект андрогенных рецепторов. Это «кнопки», на которые нажимает тестостерон. Нажал — яичко поехало вниз. Не нажал, или «педаль сломана» — стоим. В таких случаях помимо крипторхизма могут быть и другие проблемы — маленький половой член, недоразвитая мошонка или вовсе нарушение формирования пола. Это уже отдельная, очень непростая история.

Внутриутробное воспаление

Если мама в самый ответственный для яичка момент перенесла инфекцию — хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие неприятные штуки — в брюшной полости плода может развиться фетальный перитонит. После того как воспаление стихает, образуются спайки, в которых яичко «запутывается», как в сетях, из которых самостоятельного выхода нет.

Мультифакторная проблема

По сути — это сочетание факторов, перечисленных выше. Роль каждого в каждом случае индивидуальна, но результат один: мошонка на одной или обеих сторонах пуста.

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Причина	Механизм	Результат
Анатомическая	Слабый или отсутствующий gubernaculum testis («хвосты Локвуда»)	Яичко застревает в паховом канале или уходит в эктопию
Гормональная	Дефицит ХГЧ, тестостерона; избыток прогестерона; дефект андрогенных рецепторов	Запоздалая миграция, остановка у «закрытых ворот»
Воспалительная	Внутриутробный фетальный перитонит → спайки	Яичко «запутывается» в спаечных сетях
Мультифакторная	Сочетание вышеперечисленных факторов	Индивидуальная картина у каждого пациента

Галерея

\n\n\n\n

В чём проблема не опустившегося яичка? Почему нельзя оставить?

Этот вопрос мне задают почти все родители. Давайте разберёмся по пунктам — что происходит с застрявшим яичком и почему «беглеца» нужно возвращать на место.

Тепловая гибель. Яичку для нормальной работы — выработки тестостерона и сперматозоидов — нужна температура 31°C. В животе — около 37,2°C. Представьте постоянную температуру как при гриппе — никакие процессы не могут идти правильно. И чем выше застряло яичко — тем хуже его перспективы с каждой неделей жизни малыша.

Потеря сперматогенного резерва

С 1 до 2 лет в яичке происходит важнейший «отбор» — выживают лучшие клетки-предшественники сперматозоидов, а дефектные отбраковываются. В застрявшем яичке этот процесс нарушается: вместе с «плохенькими» гибнут и лучшие. Это ведёт к бесплодию в будущем.

Высокий онкогенный риск

В яичке всегда есть быстро делящиеся клетки — сперматогонии, сперматоциты, сперматиды. Быстро и неконтролируемо делящиеся клетки — это то, что происходит и в опухолях. Не опустившееся яичко, особенно в животе, имеет высокий риск герминогенной опухоли — опасной злокачественной опухоли. И диагноз будет поставлен только в III–IV стадии, когда метастазы уже разошлись по организму: потрогать «спрятанное» яичко невозможно.

Перекрут

Застрявшее яичко может перекрутиться вокруг своей оси. Сосуды скручиваются, кровоснабжение прекращается, и яичко гибнет в течение 6–12 часов — с дикими болями в животе, совсем не похожими на аппендицит. Часто диагноз ставится уже слишком поздно.

Бесплодие

По данным докторской диссертации: около 32% пациентов с нелеченым односторонним крипторхизмом имеют нарушения репродуктивной функции.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Острые боли в животе у мальчика с крипторхизмом — это перекрут яичка до тех пор, пока не доказано обратное. Счёт идёт на часы. Немедленно в стационар.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: симптомы и диагностика

Клинический осмотр

Всё начинается с осмотра. В тёплом помещении, после достижения приемлемого уровня доверия с ребёнком. Руки должны быть тёплыми — яичко боится холода и стресса и при холодных грубых руках прячется даже у здорового малыша.

Ребёнок осматривается и лёжа, и стоя. Для малышей мама держит ребёнка за подмышки попой к себе, а доктор производит пальпацию спереди. Умелый врач чувствует, как яичко «перекатывается» под пальцами, поставленными параллельно паховому каналу. Мама нередко видит, как пальцы доктора «спотыкаются» о яичко в глубине.

Следующий шаг — определить подвижность яичка. Оно бывает «сколоченным» — практически неподвижным — а бывает довольно мобильным. Поглаживающими движениями книзу определяется истинная длина семенного канатика: сколько сантиметров не хватило до мошонки. Это напрямую определяет тяжесть предстоящей операции.

Особого внимания заслуживает ситуация, когда яичко вообще не находится пальпаторно. Тогда в мошонке при тщательной пальпации можно найти штучку размером с рисовое зёрнышко — это внутриутробная атрофия яичка. Произошёл перекрут ещё в утробе, яичко погибло, но семенной канатик сохранился. Правильная пальпация плюс профессиональное УЗИ в таком случае избавляют ребёнка от ненужной диагностической лапароскопии под наркозом.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ выполняется в день обращения, на аппарате экспертного класса. Правило то же: сначала лёжа на спине, затем стоя. Тёплый датчик и гель располагаю в проекции пахового канала, параллельно ему. Двигаю медленно и осторожно — снизу вверх и обратно, чуть покачивая из стороны в сторону.

\n
💡 Важно знать: Если яичко нашлось пальцами — должно быть видно на УЗИ. Если видно на УЗИ — должно быть пальпируемо. Это называется Dual Control Test.
\n

Когда яичко найдено, оценивается его объём в см³ и сравнивается с противоположным. Застрявшее яичко, как правило, меньше — дефицит говорит о степени страдания органа. Важно увидеть придаток яичка — отдельный орган, где в будущем будут дозревать сперматозоиды. Оцениваем кровоток на обеих сторонах. Эти данные нужны как хирургу для планирования микрохирургической операции.

Гормональный профиль

Исследование опциональное — назначается по показаниям, не всем подряд. Например, если объём здорового яичка меньше 0,5 см³ — анализ обязателен. Если размеры нормальные для возраста — можно обойтись без него.

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Гормон	Название	Что показывает
ЛГ (LH)	Лютеинизирующий гормон	Есть ли риск того, что организм уже «дёргает» здоровое яичко
ФСГ (FSH)	Фолликулостимулирующий гормон	Как проходит удаление фетальных сперматогоний
Тестостерон (T)	Андроген	Способны ли яички синтезировать тестостерон; проба на функцию клеток Лейдига
ГСПГ (SHBG)	Глобулин, связывающий половые стероиды	Есть ли свободная фракция тестостерона для развития мозга по мужскому типу
Ингибин B	Ингибин B	Сперматогенный ресурс мальчика
Ингибин A	Ингибин A	Дополнительная оценка резерва сперматогенеза
АМГ (AMH)	Антимюллеров гормон	Правильность половой дифференцировки плода; устранение зачатков женского организма

Дополнительные обследования

МРТ малого таза — для уточнения структуры внутренней половой системы в сложных случаях. Чаще обходиться УЗИ простаты.

Лапароскопия — диагностическую лапароскопию практически не назначаю: при грамотном УЗИ, как правило, удаётся получить исчерпывающую картину без наркоза.

Кариотип — уточнение генетического пола. Выполняется при двустороннем крипторхизме почти всегда, а также при сочетании с аномалией уретры или полового члена.

Проба с ХГЧ — трёхэтапная медикаментозная проба: базовый гормональный профиль → 3 инъекции гонадотропина → повторный профиль на 4-е сутки. Положительный ответ (резкий рост тестостерона) говорит о наличии функционирующих яичек.

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n

Лечение — консервативное и хирургическое

После обследования ситуация имеет три возможных сценария: гормональное лечение, хирургическое лечение или их сочетание. Выбор определяется не желанием родителей, а комплексными выводами по результатам обследования.

Гормональное лечение

Операция — орхипексия

Суть операции

Через небольшой косметический разрез в паху добраться прямо до застрявшего яичка. При достаточном опыте и маркировке, а также с помощью интраоперационного УЗИ длина разреза превышает самый большой размер яичка всего на 2 мм.

Как только яичко в руках — поливаем его тёплым раствором и заворачиваем в мокрую салфетку: оболочка не любит сухости. Дальше отделяю «сломанный натяжитель» — губернакулум — чтобы не мешал. И начинается самое сложное.

Критический этап — работа с вагинальным отростком

Вагинальный отросток — это «эскалатор», по которому яичко должно было спускаться. Его ткань прозрачнее целлофанового пакета примерно в четыре раза и рвётся прямо под инструментом. Если не полностью или неправильно отделить её — после операции яичко «ускачет» обратно, случится рецидив. Поэтому с увеличением в 8–10 раз, практически дыша синхронно с пациентом, деликатно отделяю эту ткань от сосудов, лимфатических путей, нервов и протока.

Как только ткань отделена — семенной канатик благодарно удлиняется, расслабляется и спокойно дотягивается до мошонки вместе с яичком. Даём яичку «попить» — смачиваем тёплым раствором — и двигаемся дальше.

Фиксация в мошонке

Мошонка — орган из девяти слоёв. Чтобы яичко не убежало обратно, мы «поселяем» его между слоями: четыре сверху и пять снизу. Создаём новый тоннель и лёгким элегантным движением низвергаем беглеца домой. Фиксируем семенной канатик парой маленьких шовчиков. Проверяем: достаточно ли просторна «квартира», не тесновато ли. Быстро и аккуратно косметически закрываем доступ навсегда.

Повязочка. Пробуждение. В палату к маме.

\n
💡 Важно знать: По специальной методике место операции не болит вовсе — специальная техника блокады нерва в конце операции обеспечивает комфортный выход из наркоза.
\n

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n

После операции: что будет дома

Малыш просыпается в палате с мамой или папой — мы не ограничиваем родителей в присутствии, насколько позволяют условия клиники. Боли, как правило, нет. Если непривычное ощущение в паху малыш воспринимает как боль — у нас есть внутривенный катетер и мягкий анальгетик.

Детки при нашей модели анестезии просыпаются в два этапа: сначала «чуть чумные» — особенно если засыпали с плачем — но после полного пробуждения уже ничего не беспокоит.

Условия выписки

Три условия для выписки домой в тот же день:

попить
\n
поесть
\n
пописать
\n

Как только все три выполнены и повязка сухая — оформляем документы. Обычно это около 17 часов. У вас всегда есть WhatsApp моей помощницы для любых вопросов.

Контрольные осмотры

На третий день — смена повязки, осмотр швов и контрольное мини-УЗИ. 99,5 из 100 яичек говорят, что у них всё отлично. На 7-й или 10-й день — повторный осмотр и снятие повязок.

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и наблюдение

Наблюдение — это то, что кардинально отличает мой подход от многих других специалистов. Я наблюдаю. Сначала часто, потом реже — пока не придёт половое созревание. Потом снова чуть чаще.

УЗИ повторяется почти всегда — без него мне не слышно, что говорит яичко. Гормональный фон — по показаниям. По достижении возраста, когда можно исследовать спермограмму — исследуем, оцениваем репродуктивный статус и при необходимости вносим медикаментозные коррективы.

\n
💡 Важно знать: Именно регулярное наблюдение позволяет выявить опухоль низведённого яичка на ранней стадии — до разноса метастазов. Риск начинается приблизительно с 26 лет. Пациент должен уметь самостоятельно проверять яичко. Кстати, именно поэтому я веду и детей, и выросших взрослых из числа моих ранее оперированных пациентов.
\n

Нудно? Не так, как в поликлинике? Да, именно это и есть настоящая забота. Не формальные визиты «за пощупать мошонку», а реальный контроль за тем, как живёт и работает орган, который мы столько сил потратили вернуть на место.

Галерея

\n\n\n\n\n\n

Галерея

\n\n\n\n

Осложнения — когда они бывают и что делать

Бывают ли осложнения? У меня почти нет — но в целом, по медицинской литературе, они существуют. Рассмотрим их честно.

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Осложнение	Причина / признаки	Что делать
РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечение	Повязка красная, кровь липнет к пальцу	⚠️ Немедленно к врачу
Гематома	Скопление крови в зоне операции	Детский гематолог; скрытые болезни крови
Синяк	Обычная реакция на травму	Мазь по назначению
Расхождение швов	Домик для яичка оказался мал (отёк)	Стерильная салфетка → клиника
Нагноение	Крайне редко; реакция на нитки	За 32 года — 1 случай у иммунодефицита
Онемение	1–2 сутки после операции	Проходит самостоятельно
Тромбоз сосудов	Тромбофилия — склонность к тромбам	За 30 лет — 1 случай
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Атрофия яичка	Изначально нежизнеспособный орган	Предупреждение до операции; физиотерапия
Рецидив крипторхизма	Канатик не удлинился достаточно	Двухэтапная операция через 1–1,5 года
Гипотрофия яичка	«Скукоживание» вместо роста	—

Улучшение кровотока; физиопроцедуры

Опухоль яичка

Риск с ~26 лет; бугристость, боли

Онкологи; самоосмотр — главная защита

Бесплодие

Нелеченый односторонний крипторхизм

\n
📊 Цифры: ≈32% риск (по данным докторской диссертации)
\n

Галерея

\n\n\n\n

Неприятные сочетания — когда крипторхизм не один

Правильный осмотр и диагностика очень важны ещё и потому, что крипторхизм нередко сочетается с другими заболеваниями: водянкой яичка, кистой семенного канатика и даже паховой грыжей. «Два в одном» — это уже совершенно другая история, требующая эксклюзивных и порой экстраординарных методов и приёмов оперирования.

Если вдруг такое случилось у вашего ребёнка — не волнуйтесь. «Их есть у меня».

Галерея

\n\n\n\n

Часто задаваемые вопросы

В каком возрасте нужно оперировать ребёнка с крипторхизмом?

Оптимальный возраст для операции — от 12 до 18 месяцев. Именно в этот период в яичке происходит критический отбор клеток-предшественников сперматозоидов. Откладывать нельзя: каждый месяц промедления ухудшает прогноз для репродуктивной функции.

Можно ли подождать — вдруг яичко опустится само?

У доношенных зрелых мальчиков — нет. Самостоятельное опускание возможно только у недоношенных, пока они «дозревают» в кувезе, и только в первые месяцы жизни. У доношенного ребёнка после 6 месяцев ждать не нужно — нужно обследоваться.

Операция делается под общим наркозом?

Да, под общей анестезией. По моей методике место операции дополнительно блокируется, и малыш просыпается без боли. Госпитализация однодневная — домой уходите в тот же вечер.

Если пролечили в детстве — нужно ли наблюдаться взрослому?

Обязательно. Риск опухоли низведённого яичка начинается приблизительно с 26 лет. Мужчина должен регулярно самостоятельно проверять яичко и раз в 1–2 года делать контрольное УЗИ. Именно поэтому я принимаю и детей, и своих взрослых пациентов.

Можно ли стать отцом после лечения крипторхизма?

При своевременном лечении — в большинстве случаев да. При нелеченом одностороннем крипторхизме около 32% мужчин имеют нарушения фертильности по данным моей докторской диссертации. После правильного лечения, наблюдения и при необходимости медикаментозной коррекции — прогноз значительно лучше.

Мама принимала прогестерон при беременности — это точно причина?

Не «точно», но один из возможных факторов. Прогестерон нарушает тонкий гормональный баланс миграции яичка. Это не значит, что мама «виновата» — она делала всё правильно для сохранения беременности. Это просто один из механизмов, который важно знать для понимания ситуации.

Галерея

\n\n\n"},{"id":"5ad92cb1-f40e-4d7e-956d-4c542ff0ee25","slug":"lozhnyy-kriptorhizm-gipermobil-noe-yaichko","title":"Ложный крипторхизм (гипермобильное яичко)","description":"Бегающее, прячущееся, нестабильное, убегающее, стеснительное - как только не называют ложный крипторхизм, а правильно - гипермобильное яичко. Очень часто родителей пугают операцией. Расскажу, что здесь происходит, как это бывает, что делать и как не ошибиться. Профессор Д.И. Тарусин","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["убегающее яичко","ложный крипторхизм","гипермобильное яичко","стеснительное яичко","яичко убежало","нет яичка в мошонке","пустая мошонка","асимметрия мошонки"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Экспертная страница для родителей.

Главное за одну минуту

Гипермобильное яичко, или ретрактильное яичко — это состояние, при котором яичко у мальчика обычно сформировано и может находиться в мошонке, но при холоде, тревоге, осмотре, снятии белья или другом раздражителе подтягивается вверх. Родители часто видят: в ванной всё на месте, а в кабинете врача мошонка как будто пустая.

Это не всегда крипторхизм и далеко не всегда повод для операции. В большинстве случаев ретрактильное яичко наблюдают, потому что по мере роста ребёнка, увеличения объёма яичка и созревания нервной регуляции оно всё чаще остаётся в мошонке. Но есть важное «но»: часть таких яичек со временем может стать восходящим, то есть фактически приобретённым крипторхизмом. Поэтому грамотный осмотр и наблюдение до пубертата обязательны.

\n
💡 Важно знать:
\n
\n
Если яичко свободно, без боли и без натяжения опускается в мошонку и некоторое время остаётся там — это чаще похоже на ретрактильное яичко.
\n
\n
Если яичко не удаётся опустить, оно сразу «убегает» вверх, есть дефицит объёма, ухудшение кровотока или подозрение на аномалию оболочек — ситуация требует более серьёзной оценки.
\n
\n
Современные международные рекомендации обычно не предлагают лечение для типичного ретрактильного яичка, но рекомендуют ежегодный контроль до полового созревания.
\n
\n
Моя задача на приёме — не просто поставить название диагноза, а понять: мешает ли эта история самому яичку жить, расти и нормально развиваться.
\n
\n
\n

Что такое гипермобильное яичко

Мы говорим про гипермобильное яичко, или ложный крипторхизм. Это состояние, когда при различных обстоятельствах — практически при любом снятии трусов, кроме, пожалуй, ванной, — яичко у мальчика поднимается вверх и прячется у верхнего отдела мошонки, а иногда даже под кожу лобка.

Неверно всегда говорить, что яичко «ушло в паховый канал». Войти в паховый канал яичку, в общем-то, довольно сложно. Это бывает, но не в каждом случае и не так просто, как иногда пишут в заключениях. В большинстве бытовых и клинических ситуаций правильнее говорить о феномене ретракции: яичко подтягивается вверх и прячется.

Именно из-за этого ретрактильное яичко очень часто путают с настоящим крипторхизмом. Ко мне нередко приходят родители, которым в поликлинике сказали, что у ребёнка крипторхизм, что нужна операция, что всё плохо. Родители приходят напуганные, грустные, напряжённые. И это, конечно, печально, потому что сначала нужно спокойно разобраться, а не пугать семью словом «операция».
Только за последний год я могу вспомнить три истории, когда из не очень далеких городов в пределах 500 километров, приезжали семьи с малышами. Одному было два с половиной года к другому 4 и третьему 9 лет, у которых я установил именно этот диагноз: гипермобильное яичко По месту жительства всех троих стереотипно напугали операцией. Стали говорить: "Как же так? Как же вы поздно пришли?!" "И для того чтобы решать эту проблему надо было приходить в детстве." И несмотря на возражения родителей что в детство в роддоме ничего не говорили и не было никаких диагнозов, все равно грустно настаивали "Ну как же так?" Вы такие невнимательные и т.д." К слову сказать: ни в одном клиническом случае операция малышам не потребовалась.

Я всегда говорю: расстраиваться не надо. Даже если это настоящий, хирургический крипторхизм, современные методы позволяют с очень высокой вероятностью решить проблему. Но в этой статье мы говорим не о хирургическом крипторхизме, а именно о ложном крипторхизме, ретрактильном, гипермобильном яичке.

Чем оно отличается от настоящего крипторхизма

В современных российских клинических рекомендациях ложный крипторхизм описывается как состояние, при котором яичко подтягивается вверх, но его можно свободно и без натяжения низвести в мошонку; при этом оно там не удерживается постоянно. Международные источники используют близкую формулировку: ретрактильное яичко может находиться выше мошонки, но легко опускается в неё и остаётся там хотя бы некоторое время, пока снова не сработает кремастерный рефлекс.

Настоящий крипторхизм — другая история. Там яичко не находится в нормальном мошоночном положении и не может быть спокойно, без натяжения, без борьбы с тканями и без боли опущено на своё место. Приобретённый крипторхизм — ещё одна важная форма: когда раньше яичко было в мошонке, а затем постепенно стало располагаться выше.

Для родителя разница простая: если в тёплой ванной, во сне, в расслабленном состоянии яичко отчётливо находится в мошонке, а при осмотре или холоде поднимается, это чаще похоже на ретрактильность. Если же яичко почти никогда не бывает в мошонке, не опускается или опускается с явным натяжением, это уже не повод успокаиваться самостоятельно.
Рапространенность болезни (состояния)
По моим подсчетам ложный крипторхизм встречается у мальчишек примерно 6-7 человек на 100. То есть, около 6 - 7 процентов. И обратите внимание на тот важный факт, что у абсолютного большинства при правильном подходе эта проблема исчезает самостоятельно и не требует никакого лечения. Для сравнения - у доношенных детей истиный крипторхизм встречается в 0,5-2,1% случаев рождения соматически здоровых детей.

Почему яичко поднимается: кремастерная мышца

В норме положение яичка в мошонке регулируется кремастерной мышцей. Кремастерная мышца — это маленький, аккуратный, но очень нужный фрагмент, связанный с мышцами передней брюшной стенки и вплетающийся в оболочки семенного канатика. Именно она может подтягивать яичко вверх или позволять ему опускаться вниз.

Если температура высокая и яичку жарко, оно опускается вниз. Мышца расслабляется, мошонка становится более свободной, и включается механизм охлаждения. А если холодно или организму в целом «страшно», яичко подтягивается наверх, ближе к тёплому животу. Так поддерживается температурное постоянство яичка — очень важное условие для его будущей работы.

Интересно, что кремастерная мышца относится к поперечно-полосатым мышцам, но человек не управляет ею так же, как пальцем или ногой. Мальчик не может подумать: «Сейчас я опущу яичко» — и выполнить это движение. Регуляция идёт автоматически, на уровне рефлексов и автономных механизмов.

Вы же не думаете, когда делаете шаг, в какой момент напрячь одну мышцу, расслабить другую, перенести вес и сохранить равновесие. Вы не думаете, когда открываете рот, чтобы сказать звук «А» или «У». Если бы нужно было сначала сознательно управлять каждым движением языка, губ, гортани, человек не смог бы нормально говорить. С яичком похожая история: оно «само» регулирует своё положение через рецепторы, температуру, нервные рефлексы и мышечную реакцию.

Почему рефлекс бывает чрезмерно активным

У новорождённого кремастерный рефлекс часто выражен слабо. Яички у маленького малыша обычно более отвисшие, мошонка мягкая, и система температурной регуляции ещё только формируется. С ростом ребёнка рефлекс проявляется сильнее. Иногда — чрезмерно сильно.

Связь с неврологией и мочевым пузырём

Отдельно скажу о ситуациях, где недостаточность тормозных сигналов может быть связана с особенностями позвоночника и спинального уровня регуляции. На медицинском языке это может обсуждаться как спинальная дисрафия, а по-русски — незаращение дужек позвонков, spina bifida. Не у каждого ребёнка с гипермобильным яичком это есть, конечно. Но врач обязан помнить о такой возможности.

Почему я об этом думаю? Потому что у части таких детей одновременно бывают нарушения мочеиспускания: энурез, стремительные позывы, очень частое мочеиспускание, гиперрефлекторный мочевой пузырь. Ребёнок постоянно просится писать, не всегда успевает, мочевой пузырь словно живёт в режиме повышенной готовности. И тогда повышенная активность кремастерного рефлекса может быть частью более широкой нейрорефлекторной картины.

Именно поэтому я не люблю формальные осмотры «пощупали — написали диагноз». В детской андрологии важно видеть систему: яичко, мошонку, семенной канатик, нервную регуляцию, поведение ребёнка, мочевой пузырь, позвоночник, иногда даже семейную тревожность вокруг проблемы.

Анатомическая причина: когда яичку слишком легко «убегать»

Есть ещё один важный момент. В норме яичко и семенной канатик имеют определённый фиксирующий аппарат. Условно говоря, есть связки и тяжи, которые помогают яичку занять и удерживать своё место. Один из них — gubernaculum testis, направляющий тяж яичка, который внутриутробно помогал яичку опускаться в мошонку.

Если этот тяж или фиксирующие структуры развиты иначе, если удерживающий механизм слабый, если семенной канатик слишком свободен, яичко может легче покидать мошонку. Здесь важно смотреть не только на само яичко, но и на поведение мошонки: втягивается ли мошонка вместе с яичком или яичко «убегает» без неё. Эта простая клиническая деталь иногда многое объясняет.

Как я устанавливаю диагноз

Диагноз не ставится по одной фотографии, по одной жалобе мамы или по фразе «яичко поднимается». Нужно понять, что именно происходит.

Я осматриваю ребёнка в спокойной обстановке, тёплыми руками, без лишнего давления и спешки.
\n
Оцениваю мошонку: симметрию, наполненность, реакцию на холод, тревогу, прикосновение.
\n
Проверяю, можно ли яичко мягко и без натяжения низвести в мошонку.
\n
Смотрю, остаётся ли оно там хотя бы некоторое время после расслабления кремастерной мышцы.
\n
Оцениваю, нет ли признаков истинного или приобретённого крипторхизма.
\n
При необходимости выполняю ультразвуковое исследование в расширенном андрологическом формате.
\n

Для диагностики я использую приём редрессации, или, если говорить языком мануальной медицины, постизометрической релаксации. Очень аккуратно, специальным образом, я потихонечку натягиваю кремастерную мышцу и мелким дрожательным движением как бы даю ей команду расслабиться. Если после этого яичко спокойно опускается на дно мошонки и при движении нет ограничений по натяжению, диагноз становится значительно более понятным.

Но сам по себе диагноз ещё не является бедой. Главный вопрос другой: мешает ли эта гипермобильность самому яичку расти, питаться, получать нормальный кровоток и развиваться? Вот для этого нужны дополнительные диагностические критерии.

Зачем нужно УЗИ и что именно я смотрю

В международных рекомендациях по крипторхизму часто подчёркивается: обычное УЗИ не должно заменять осмотр специалиста и не всегда помогает определить тактику при неопущенном яичке. Я с этим согласен, если речь идёт о формальном УЗИ «нашли — не нашли». Но экспертное андрологическое УЗИ — это совсем другое исследование. Оно нужно не для того, чтобы просто поставить галочку, а чтобы понять состояние органа.

Я смотрю яички в полном объёме: структуру паренхимы, размеры, объём правого и левого яичка, соотношение объёмов, состояние придатков, толщину семенного канатика, сосуды, кровоток, признаки перегрузки или страдания ткани. При необходимости смотрю семенной канатик послойно: что происходит с кремастерными структурами, оболочками, сосудами.

При односторонней ситуации многое становится понятнее. Если одно яичко заметно отстаёт в объёме, если допплерометрические параметры кровотока с этой стороны снижены, если есть изменение структуры, тогда мы уже говорим не просто о «прыгающем яичке», а о яичке, которому, возможно, эта история мешает.

Есть тонкие вещи, которые трудно объяснить в популярной статье: оценка микродвижений, особенностей семенного канатика, иногда использование режимов, которые чаще ассоциируются с кардиологией, например М-режима. Но суть для родителя проста: я должен ответить на вопрос — страдает яичко или нет.

Когда можно спокойно наблюдать

Если яички симметричные, кровотоки симметричные, семенные канатики и придатки не вызывают тревоги, нет симптома «колокола», нет признаков приобретённого крипторхизма, нет нарастающего дефицита объёма — в этой ситуации мы часто спокойно говорим: наблюдаем.

Наблюдение — активная медицинская тактика

Наблюдение — это не «ничего не делать». Это нормальная медицинская тактика. Современные рекомендации AUA, EAU/ESPU и NICE-подобные британские подходы сходятся в главном: ребёнка с ретрактильным яичком нужно осматривать регулярно, как правило ежегодно, до полового созревания. Причина проста: у части мальчиков ретрактильное яичко может стать "восходящим". Это и есть "приобретенный" или вторичный крипторхизм. Тогда и правда - при рождении все хорошо, в пять лет диагноз звучит "высокое стояние яичка", а 9 годам яичко пропадает и прячется насовсем. В таких ситуациях потеря времени очень чревата - такое яичко сильно страдает по кровотоку и за несколько лет подвергается гипотрофии - нарушению питания и уменьшения размеров.
К сожалению такой случай в моей практике не один. Наверное, у меня таких случаев собрано большинство, и только потому что я их специально собирал ,специально наблюдал и специально коллекционировал. Сегодня в моей коллекции около 100 случаев вторичного крипторхизма и всем этим детям к сожалению, потребовалась операция на этапе упущенного уже времени. И вы рискуете попасть в ситуацию , когда, наконец, придя ко мне мы вместе обнаружим, что у нас уже есть потери объема.

\n
📊 Цифры: В литературе диапазон риска вторичного подъёма широкий: от единичных процентов до примерно трети случаев в отдельных сериях наблюдений; старые и разные по дизайну работы дают разброс до 2–45%. Европейские рекомендации указывают риск вторичного подъёма до 33%.
\n

Поэтому фраза «ничего страшного, забудьте» неправильная. Правильная фраза: «Скорее всего, всё будет хорошо, но наблюдаться нужно».

\n
💡 Важно знать: По данным современных обзоров для врачей первичного звена, более 75% случаев ретрактильного яичка со временем разрешаются самостоятельно. Это хорошая цифра для родителей. Но она не отменяет контроля.
\n

Когда нужно лечение

Лечение нужно не потому, что яичко подвижное. Лечение нужно тогда, когда есть признаки, что подвижность стала не вариантом возрастной нормы, а фактором риска.

Яичко отстаёт в объёме от противоположного или от возрастной нормы.
\n
Появляется или нарастает асимметрия.
\n
Меняются параметры кровотока.
\n
Яичко плохо удерживается в мошонке даже после расслабления кремастерной мышцы.
\n
Есть подозрение на приобретённый крипторхизм.
\n
Есть признаки аномалии оболочек, повышающие риск перекрута.
\n
Есть сочетанные неврологические или урологические симптомы, которые поддерживают гиперрефлекторность.
\n

Консервативное лечение может включать мягкие мышечные релаксанты в небольших дозах, тёплые ванны, коррекцию тревожности, иногда лёгкие противотревожные средства. В практике у части детей за 2–3 месяца удаётся заметно уменьшить выраженность ретракции. Но это всегда индивидуальное решение, а не универсальная схема из интернета.

Если ребёнок тревожный, возбудимый, с выраженными рефлекторными реакциями, иногда лечение должно быть направлено не только на яичко, но и на общий уровень нервно-мышечной готовности организма. В этом смысле детская андрология действительно становится междисциплинарной областью — на стыке хирургии, урологии, неврологии и иногда психиатрии.

Когда нужна операция

Операция при типичном ретрактильном яичке большинству детей не нужна. Это важно сказать прямо. Но есть ситуации, когда фиксация яичка становится правильным решением.

Если яичко страдает, если есть стойкий дефицит объёма, если оно фактически становится восходящим, если консервативная тактика затягивает время, а орган теряет перспективу, тогда лучше не спорить с природой бесконечно, а зафиксировать яичко в мошонке. Но это решение принимается индивидуально. Далеко не все «прыгучие» яички нуждаются в фиксации даже при некоторой потере объёма.

Отдельный важнейший момент — так называемый симптом «колокола». Это особое строение влагалищного отростка брюшины и оболочек яичка. Если оболочки сформированы так, что яичко становится чрезмерно подвижным внутри собственной оболочечной системы, это может быть предиктором перекрута. А перекрут яичка — уже не «наблюдательная» история, а острая хирургическая катастрофа.

Если такой риск выявляется, никакие ванны, успокоительные и ожидание уже не решают главную проблему. Требуется правильная фиксация яичка в мошонке. В части таких ситуаций можно ограничиться менее травматичной операцией мошоночным доступом, например операцией Бьянки. Она меньше по объёму, чем классические операции при крипторхизме, но при правильных показаниях прекрасно решает задачу фиксации. Когда же я выбираю операцию Бьянки? Операция прекрасно действует в тех случаях, если стояние яичка невысокое и семенной канатик не сильно ограничивает его движение. То есть, укорочения семенного канатика не больше примерно сантиметра для мальчишечки возрастом 4 года. Те, которые "пудовичок-метровичок" (16 кг и 1 местр с кепкой). Вот, и для таких детишек критерием является примерно эта величина. Ну, кроме того, конечно выбор этой операции помогает большой клинический опыт и подробнейшая ультразвуковая диагностика.

Гормональная терапия: когда она вообще обсуждается

Достаточно часто родители спрашивают о хорионическом гонадотропине. Это гормональный препарат, который через рецепторные и эндокринные механизмы может влиять на объём яичка, его функцию и иногда на ситуацию с ретракцией. Но назначать его «на всякий случай» нельзя.

В международных рекомендациях гормональная терапия для лечения крипторхизма в целом не считается стандартным методом первой линии, потому что её эффективность и влияние на будущую фертильность остаются спорными. Поэтому особенно важно не смешивать разные ситуации: истинный крипторхизм, ретрактильное яичко, маленький объём яичка, задержка развития гонады — это не одно и то же.

Если яичко отстаёт в объёме от возрастных нормативов, если по данным УЗИ и гормонального профиля видно, что ему нужна эндокринная поддержка, тогда вопрос о хорионическом гонадотропине может обсуждаться. Но это очень тонкая история. Нужно посмотреть гормональный фон, оценить возраст, объём яичка, состояние второго яичка, клиническую картину. Если препарат и используется, то не грубо, а очень аккуратно, в тонкой титрации, иногда по восходяще-нисходящей схеме.

И здесь важно сказать жёстко: абы кто и кто попало такие решения принимать не должен. Это зона ответственности специалиста, который понимает не только операцию, но и андрологическую эндокринологию ребёнка.
Да, у меня есть свои секреты и я не буду раскрывать их в таком публичном поле. Не потому что мне их жаль, эти секреты , а просто потому, что очень часто бывает так, что материалы которые я опубликую читают, и пытаются бездумно применять или имплементировать свою практику. Именно поэтому я просто скажу: лечение хорионическим гонадотерапином - сложная многоступенчатая история. Она требует крайне внимательного отношения и категорически противопоказана пацанчикам с избытком массы тела. У меня есть и не гормональные альтернативы. И что дать вашему сыну - я опрделею сам.

Что родителям нельзя делать самостоятельно

Не пытайтесь постоянно «загонять» яичко в мошонку руками. Грубые манипуляции могут усилить страх, боль и рефлекторное подтягивание.
\n
Не делайте вывод только по одному осмотру в холодном кабинете.
\n
Не соглашайтесь на операцию только потому, что в заключении написали слово «крипторхизм», без объяснения, какой именно.
\n
Не лечите гормонами без полноценного андрологического и гормонального обследования.
\n
Не успокаивайтесь фразой «перерастёт» без динамического наблюдения до пубертата.
\n

Частые вопросы родителей

Это опасно?

В большинстве случаев — нет, если это действительно ретрактильное яичко, которое свободно опускается в мошонку, нормально растёт и имеет хороший кровоток. Но оно требует наблюдения.

Может ли это пройти само?

Может ли ретрактильное яичко стать настоящей проблемой?

Да. Часть таких яичек может стать восходящими. Поэтому ребёнку нужен контроль, обычно ежегодный, до пубертата.

Нужна ли операция?

При типичном ретрактильном яичке — обычно нет. Операция нужна, если яичко становится восходящим, страдает по объёму и кровотоку, плохо удерживается в мошонке или есть риск перекрута.

Зачем тогда идти к специалисту?

Чтобы отличить спокойную ретрактильность от крипторхизма, приобретённого подъёма, аномалии оболочек, риска перекрута и ситуаций, где яичко начинает страдать.

Какой вывод я хочу, чтобы вы сделали

Гипермобильное яичко — это решаемая ситуация. Бояться её не нужно. Но и относиться к ней легкомысленно тоже неправильно. Самое важное — не само слово «ретрактильное», «ложный крипторхизм» или «гипермобильное», а состояние яичка: растёт ли оно, хватает ли ему кровотока, нет ли риска перекрута, не превращается ли оно постепенно в восходящее.

Я постарался подробно рассказать, что такое гипермобильное яичко, почему оно возникает, как ставится диагноз, какие исследования используются и какие методы лечения существуют. Если в вашей семье у мальчишечки случилась такая проблема, не пугайтесь. Приходите — будем спокойно разбираться. В большинстве случаев задача решается без драматизма, но решать её лучше в профессиональных руках.

Использованные источники и ориентиры

1. American Urological Association. Evaluation and Treatment of Cryptorchidism Guideline, актуализированная версия 2025. Ключевая позиция: ежегодная оценка положения яичек при ретрактильных яичках для контроля вторичного подъёма.

2. European Association of Urology / European Society for Paediatric Urology. EAU Guidelines on Paediatric Urology, 2026. Ключевая позиция: не предлагать медикаментозное или хирургическое лечение типичных ретрактильных яичек, но проводить ежегодное наблюдение до пубертата; риск вторичного подъёма указывается до 33%.

3. Клинические рекомендации Минздрава России «Крипторхизм у детей», редакция 2026. Определения ложного крипторхизма, приобретённого крипторхизма и ретрактильного яичка.

4. Nguyen V., et al. Cryptorchidism (Undescended Testicle). American Family Physician, 2023. Обзор для врачей первичного звена: ежегодные осмотры до пубертата, самостоятельное разрешение более чем в 75% случаев.

5. Stec A. A., et al. Incidence of testicular ascent in boys with retractile testes. Journal of Urology, 2007. Диапазон риска подъёма ретрактильного яичка в литературе 2–45%.

6. Trends in treatment outcomes for retractile testis. International Journal of Urology, 2020. Наблюдательные данные: у части детей ретрактильность разрешается, у части сохраняется, часть требует орхиопексии.

\n"},{"id":"e1fc4ce7-2f36-4b21-9ac4-44df9c14b8a3","slug":"prostatit-i-prostatopatiya-u-detey-i-podrostkov","title":"Простатит и простатопатия у детей и подростков","description":"Вы думаете что простатит это взрослое заболевание и у детей его не бывает. Сейчас профессор Д.И. Тарусин развенчает этот миф, потому что это просто не правда. Или не вся правда. Простатопатия. Что это? От чего бывает? Как заподорить и как бороться за простату с детства? Все последует дальше.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["Простатит","простатит у подростков","хронческий простатит у подростостков","эксцессивная мастурбация","анальные утехи у подростка","простата после катетеризации","простатит диагностика","простатит лечение"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Простатит или простатопатия у подростков и детей

Авторская статья для сайта профессора Д. И. Тарусина

Кратко о главной идее
У детей и подростков изменения предстательной железы не всегда являются классическим «взрослым» простатитом. Часть состояний правильнее рассматривать как простатопатию: сосудистые, метаболические, нейрогенные, мышечно-фасциальные и функциональные нарушения, которые меняют работу железы без обязательного бактериального воспаления.

Кратко о главной идее

У детей и подростков изменения предстательной железы не всегда являются классическим «взрослым» простатитом. Часть состояний правильнее рассматривать как простатопатию: сосудистые, метаболические, нейрогенные, мышечно-фасциальные и функциональные нарушения, которые меняют работу железы без обязательного бактериального воспаления.

\n\n

Введение: почему эта тема вообще существует

Одно из самых распространённых мнений заключается в том, что дети и подростки не болеют простатитом. Принято считать, что простатит — это взрослая болезнь, которая встречается у сексуально активных или пожилых мужчин и связана либо с инфекцией, либо со старением предстательной железы.

Однако это представление неверно. Как говорил мой учитель, профессор Алексей Борисович Акулов, простатит встречается не только у взрослых, но и у детей, и у подростков. Разница заключается не в самом факте существования болезни, а в том, как именно воспаляется предстательная железа в разном возрасте.

У взрослого мужчины воспалительный процесс часто затрагивает выводные протоки предстательной железы, её секреторные отделы и паренхиму. У ребёнка раннего возраста паренхима ещё недостаточно развита, поэтому процесс чаще протекает иначе: вовлекается межуточная ткань, соединительнотканные перегородки, парауретральная зона. У подростка, когда железа уже прошла значительную часть своего развития, воспаление всё больше напоминает простатит взрослых.

Именно поэтому в детской и подростковой андрологии важно не переносить механически взрослые представления на ребёнка, но и не отрицать проблему только потому, что пациент ещё не взрослый мужчина.

Простатит и простатопатия: два разных понятия

Сначала необходимо разделить два понятия. Простатит — это воспалительные изменения в предстательной железе. Простатопатия — это более широкое состояние, при котором в железе возникают сосудистые, метаболические, функциональные и регуляторные нарушения.

Простатопатия может возникать в ответ на разные факторы: венозный застой, конгестивные расстройства, нарушения мочеиспускания, неправильную эксплуатацию органа, дисфункцию мышц тазового дна, нейрогенную дискоординацию, хроническую сексуальную фрустрацию. При этом в железе может не быть активного инфекционного агента, но сама железа уже будет работать неправильно.

\n
💡 Важно знать: Если врач видит жалобы подростка только через призму бактериального воспаления, он может не заметить простатопатию. А если всё объяснять «возрастом», «нервами» или «подростковыми особенностями», можно пропустить состояние, которое влияет на будущую сексуальную и репродуктивную функцию.
\n

Фоновые заболевания: разные пациенты и разные прогнозы

Особую группу составляют дети и подростки, у которых уже есть фоновые урологические или проктологические заболевания. В эту группу входят пациенты со:

стриктурами уретры
\n
инфравезикальной обструкцией
\n
нарушениями акта мочеиспускания
\n
нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
\n
хроническим использованием катетера
\n
проблемами мышц тазового дна
\n
заболеваниями ануса и прямой кишки
\n

Это не одна и та же группа пациентов. У них будут разные клинические проявления, разный прогноз и разные методы лечения. У одного мальчика изменения предстательной железы будут связаны с инфекцией нижних мочевых путей, у другого — с нарушением уродинамики, у третьего — с регулярной катетеризацией, у четвёртого — с венозной конгестией малого таза.

Поэтому правильный диагноз начинается не с назначения препарата, а с понимания механизма: что именно повредило функцию предстательной железы у данного пациента.

Инфекционный простатит у детей

Инфекция нижних мочевых путей и простатическая уретра

Начнём с острых инфекционных заболеваний. Простатит у детей может быть последствием инфекции. Инфицирование предстательной железы может происходить при инфекции мочевых путей, когда бактерии, а иногда и вирусы, выделяются с мочой. Чаще всего в бытовой клинической логике это называют инфекцией нижних мочевых путей, нередко — циститом.

Существует мнение, что у мальчиков почти не бывает настоящего цистита, а болезненность, нарушения мочеиспускания и дискомфорт чаще связаны не столько со слизистой мочевого пузыря, сколько с предстательной железой и простатическим отделом уретры. Полностью согласиться с этим нельзя. В клинической практике можно видеть настоящий цистит у мальчиков, включая буллёзный цистит, когда слизистая мочевого пузыря поражается выраженными отёчными, буллёзными изменениями. Бывают и вирусные циститы без бактериального компонента.

Поэтому утверждать, что циститов у мальчиков не бывает, неправильно. Но доля правды в этой позиции есть: воспаление простатического отдела уретры и предстательной железы действительно может маскироваться под цистит и требовать иной диагностической и лечебной парадигмы.

Такое состояние можно условно назвать цистопростатитом. Его клиническая картина включает:

болезненное мочеиспускание
\n
затруднение начала мочеиспускания
\n
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря
\n
щипание или сжимание в промежности
\n
боль в конце мочеиспускания
\n

В анализе мочи возможны разные варианты. Иногда есть лейкоцитурия и очевидные воспалительные изменения. Но бывает и так, что лейкоцитов мало или почти нет, а клиническая картина выражена. Несоответствие между жалобами и анализом мочи должно заставлять врача думать не только о мочевом пузыре, но и о простатическом отделе уретры и предстательной железе.

Ультразвуковая диагностика инфекционного поражения

При ультразвуковом исследовании предстательной железы у ребёнка или подростка можно выявить умеренное увеличение её объёма. Возрастной размер железы должен оцениваться не абстрактно, а соотносительно с развитием половой системы, в том числе с объёмом яичек.

При воспалительных изменениях часто отмечается умеренная равномерная гипоэхогенность. Очаговых воспалительных изменений, как правило, не видно. Но при правильном исследовании можно увидеть признаки раздражения простатического отдела уретры.

Для этого необходимо внимательно рассматривать зону, где располагается средняя доля, а также парауретральную область. В норме уретра на УЗИ видна не очень отчётливо. При воспалительных или ирритативных изменениях она становится контурированной: врач видит контуры зоны расположения уретрального канала. Это один из признаков возможного поражения простатического отдела уретры и предстательной железы.

Почему течение бывает торпидным

Если инфекция нижних мочевых путей протекает изолированно, без вовлечения простатической уретры и предстательной железы, она часто быстро отвечает на терапию уроантисептиками. Если же вовлекается предстательная железа, течение становится более торпидным.

Это означает, что лабораторные признаки могут уйти, а ультразвуковые изменения сохраняются достаточно долго. Ребёнок или подросток при этом замечает, что мочеиспускание после болезни изменилось: появились затруднения, чувство неполного опорожнения, дискомфорт, нарушение привычного ритма.

Проблемы, связанные с воспалением предстательной железы и простатического отдела уретры, обычно уходят медленнее, чем обычная инфекция мочевых путей. Нередко для полного купирования процесса требуется уже не только уроантисептическая, но и антибактериальная терапия, назначенная врачом после оценки клинической ситуации.

Вирусное воспаление

Отдельно следует помнить о возможности вирусного воспаления. Иногда на фоне тяжёлой ОРВИ мы говорим, что инфекция «осложнилась» поражением мочевых путей. Такое действительно бывает, но не всегда речь идёт о бактериальном процессе. Отёчные изменения предстательной железы и простатической уретры на фоне вирусной инфекции также могут существовать.

В этих случаях диагностика особенно тонкая: врач должен оценивать не только анализ мочи, но и клиническую картину, ультразвуковые признаки, характер мочеиспускания и динамику симптомов.

Прогноз у детей и подростков

У взрослых пациентов после простатита нередко остаются рубцовые изменения, хронические проявления, следы перенесённого воспаления, особенно если оно было связано со специфической инфекцией. Во взрослой урологии есть мнение, что однажды заболев простатитом, полностью «стереть» его последствия бывает трудно.

\n
💡 Важно знать: У детей ситуация, как правило, благоприятнее. Инфекционный простатит у ребёнка чаще проходит без серьёзных следов, не имеет выраженной склонности к рецидивирующему течению и может рассматриваться как эпизод, возникший на фоне конкретной инфекции.
\n

У подростков простатит встречается несколько чаще и уже имеет больше черт взрослого заболевания. Если предстательная железа получила своё развитие, появились аденозы и секреторная функция, воспалительные изменения становятся более выраженными. Ультразвуковая реакция, отёк и симптомы нижних мочевых путей у подростков обычно заметнее, чем у детей препубертатного возраста.

Именно у подростков иногда возникает необходимость использовать подходы, близкие к взрослой урологии, например препараты, уменьшающие спазм шейки мочевого пузыря и простатической уретры. В отдельных случаях подобные средства применяются и у детей младшего возраста при нарушениях микции, но это всегда индивидуальная врачебная тактика.

\n
📊 Цифры: По клиническому опыту подобные эпизоды могут встречаться примерно у трёх мальчиков из пятидесяти, то есть около 6% мальчиков хотя бы один раз за период взросления до начала активной сексуальной жизни.
\n

Хронические изменения при интермиттирующей катетеризации

Отдельная и очень сложная группа — дети и подростки, которым проводится интермиттирующая катетеризация. Это периодическое введение катетера в течение суток для опорожнения мочевого пузыря.

Уретра физиологически устроена для движения мочи наружу. Сфинктеры, складки, сама конфигурация уретральной трубки поддерживают поток в одном направлении. Введение катетера против естественного тока мочи является для уретры травмирующим событием. Однократную катетеризацию уретра обычно переносит без серьёзных последствий, но регулярное повторение процедуры постепенно повреждает уретральный канал.

Особенно важен простатический отдел уретры. В этой зоне располагается сложный клапанный аппарат, связанный с семенным бугорком, протоками предстательной железы и семявыбрасывающими протоками. Регулярное прохождение катетера может механически повреждать эти тонкие структуры, формировать рубцы, фиброз, нарушать замыкательные механизмы.

Когда такой механизм окончательно нарушается, возникает уретропростатический рефлюкс: во время мочеиспускания моча забрасывается в протоки предстательной железы. Несмотря на анатомическую близость мочевого и репродуктивного трактов, предстательная железа плохо переносит контакт с мочой. У мочи другой pH, другой химический состав, и эта среда не предназначена для ткани предстательной железы.

Так постепенно формируется хронический простатит или хроническая простатопатия, периодически осложняющаяся воспалительными эпизодами.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Если говорить о репродуктивном и сексуальном прогнозе у пациентов, у которых мочевой пузырь не работает как орган самостоятельного опорожнения, ситуация изначально тяжёлая. Мочевой пузырь функционирует как накопительная система, а опорожнение происходит принудительно. У таких пациентов будущая сексуальная функция часто серьёзно компрометирована, эрекция может быть недостаточной, а главной жизненной проблемой становятся не сексуальные, а мочевые расстройства.
\n

Иногда таким детям формируют аппендикостому — канал из аппендикса, через который мочевой пузырь катетеризируется через переднюю брюшную стенку. Это уже пациенты, которые во многом выходят за рамки обычной репродуктивной реабилитации. Однако знать о рисках поражения простатической уретры и предстательной железы у них необходимо.

Простатопатия: почему это особенно важно для андролога

Простатопатия у детей и подростков

Простатопатия — это не обязательно инфекция. Это нарушение нормальной физиологии предстательной железы. И если вовремя понять механизм, можно не только лечить симптомы, но и восстановить правильную работу системы.

\n
💡 Важно знать: Простатопатия может быть выявлена, понята и скорректирована до того, как она окажет длительное влияние на сексуальную и репродуктивную составляющую жизни будущего мужчины.
\n

Варикоцеле и венозная конгестия

Одним из наиболее частых факторов простатопатии является варикоцеле — варикозное расширение вен яичка. Между тем предстательная железа — один из ключевых органов фертильности. Её значение не ограничивается сексуальным удовольствием или участием в эрекции. Она формирует жидкую составляющую спермы, то есть среду, в которую попадают сперматозоиды при эякуляции. Если эта среда неоптимальна, страдает естественное оплодотворение.

Именно поэтому у взрослых пациентов при лечении бесплодия невозможно игнорировать состояние предстательной железы. То же касается подростков с варикоцеле: хирургическое устранение расширенных вен само по себе не всегда решает всю будущую репродуктивную задачу.

У части пациентов варикоцеле является не изолированной болезнью, а проявлением более широких венозных конгестивных расстройств малого таза. Поэтому до операции по поводу варикоцеле необходимо исследовать предстательную железу. Врач должен оценить её объём, структуру, капсулу, парапростатические вены.

Ультразвуковые признаки простатопатии при венозной конгестии могут включать:

увеличение объёма железы
\n
рыхлость паренхимы
\n
утолщение капсулы
\n
расширение парапростатических вен
\n

Эти вены иногда выглядят как своеобразные «венозные уши» по бокам предстательной железы, гроздья расширенных сосудов.

Если такие изменения есть, лечение варикоцеле не должно ограничиваться технически хорошей операцией. Пациент нуждается в реабилитации функции предстательной железы. Иначе даже идеально выполненная операция может дать неудовлетворительный отдалённый результат по фертильности.

Клинические проявления простатопатии у подростков с варикоцеле обычно скудные. Подросток редко предъявляет простатические жалобы, как редко жалуется и на само варикоцеле. Чаще болезнь выявляется при осмотре или пальпации расширенных вен семенного канатика. Отсутствие жалоб не должно успокаивать врача.

Дисфункция мышц тазового дна и гиподинамия

Похожий механизм имеет простатопатия, связанная с нарушением функции мышц тазовой диафрагмы.

Гиподинамия, сидячий образ жизни, длительное сидение на унитазе, недостаток ходьбы и общей физической нагрузки нарушают кровообращение в малом тазу. Нормальный венозный отток во многом обеспечивается насосной функцией мышц нижних конечностей. Если эта система не работает, застойные изменения возникают не только в венах, но и в органах репродуктивной системы.

В такой ситуации предстательная железа может быть не воспалена в инфекционном смысле. В ней может не быть бактерий, но структурные и функциональные изменения всё равно будут присутствовать.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Ещё одним крайне важным фактором простатопатии являются нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Система эвакуации мочи построена на последовательности рефлексов. Мочевой пузырь наполняется, его стенка растягивается, барорецепторы передают сигналы, формируется позыв, затем включаются механизмы удержания мочи.

Когда человек приступает к мочеиспусканию, должна произойти точная последовательность событий. Узкие места и сфинктерные зоны мужской уретры должны расслабляться согласованно, как волна. Если эта автономная программа работает нормально, мочеиспускание происходит легко.

Если же возникает дискоординация, формируются функциональные обструкции. Мочеиспускание может быть:

чрезмерно стремительным, когда пузырь сокращается чрезвычайно сильно
\n
затруднённым, длительным, обструктивным
\n
сопровождаться остаточной мочой
\n

Все эти варианты нарушенной уродинамики влияют на предстательную железу. Бактериального воспаления при этом может не быть, но простатопатия формируется как функциональное и сосудисто-метаболическое последствие неправильного мочеиспускания.

Неправильная эксплуатация репродуктивной системы

Ещё одна группа причин связана с неправильной эксплуатацией органов репродуктивной системы в период полового созревания. Когда мальчик вступает в пубертат, осваивает мастурбацию и самостоятельные формы сексуального удовольствия, иногда эта часть жизни начинает занимать чрезмерное место.

Один полюс проблемы — эксцессивная мастурбация. Речь идёт не о нормальной подростковой сексуальности, а о многократных мастурбационных актах по 5, 6, 10 и более раз в сутки. Это встречается нечасто, но как причина простатопатии существовать может.

В этой ситуации предстательная железа не успевает выполнять свой физиологический цикл: наполнение ацинусов, выработка секрета, нормальная эвакуация. К шестому или седьмому оргазму выброс семенной жидкости может быть минимальным или отсутствовать, но сама железа продолжает подвергаться функциональной нагрузке. Это травматично для её цикла наполнения и опорожнения.

Хроническая сексуальная фрустрация

Отдельно следует назвать хроническую фрустрацию. В данном контексте под ней понимается длительное сексуальное возбуждение без физиологического разрешения, то есть без эякуляции.

В подростковом возрасте это встречается достаточно часто, особенно у мальчиков, которые жёстко относятся к мастурбации как к чему-то «немужскому» или постыдному. Установка вроде «настоящий пацан не дрочит» может приносить существенный вред, если она превращается в хроническое подавление естественного сексуального возбуждения.

Подавить сексуальное возбуждение в подростковом возрасте крайне сложно. Подросток общается с девушками, видит сексуальные стимулы, испытывает эрекции, но не имеет ни сексуальных контактов, ни разрешения возбуждения. Возникает длительный прилив крови к органам половой системы, постоянное напряжение сосудистого русла, венозный отёк в зоне предстательной железы.

Нормальный сексуальный цикл включает отсутствие возбуждения, появление стимула, нарастание возбуждения, достижение пика, реализацию сексуальной функции и обязательное разрешение с опорожнением. Если цикл постоянно обрывается и не завершается, органы репродуктивной системы со временем начинают давать сбои.

\n
💡 Важно знать: Сексуальная гигиена подростка — не тема для стыда, а важная часть медицинского просвещения. Вопросы полового здоровья должны обсуждаться либо в семье, либо на уроках здоровья и биологии человека, либо с врачом, который умеет говорить об этом спокойно, точно и без морализаторства.
\n

Анальная стимуляция и травматизация предстательной железы

Ещё одна возможная причина простатопатии — травматизация предстательной железы при анальной стимуляции. У подростков это встречается нечасто, но полностью исключать такую ситуацию нельзя. Опыт экстренной хирургической практики, в том числе случаи извлечения инородных тел из прямой кишки, показывает, что подобные формы сексуального экспериментирования существуют.

Предстательная железа плохо переносит грубую механическую травматизацию. При повреждении тонких внутритканевых структур могут запускаться воспалительные и даже аутоиммунные механизмы. В результате возникает состояние, при котором железа страдает не от классической инфекции, а от травматического и иммунного повреждения.

Клиническая картина простатопатии

Клинически простатопатия у подростков — состояние неспецифическое. Жалобы могут быть размытыми: тяжесть в промежности, тянущие или ноющие ощущения, дискомфорт при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения, неприятные ощущения в области мочевого пузыря, нарушение ритма мочеиспускания.

Именно поэтому при любых неспецифических тазовых жалобах у мальчика или подростка нужна дифференциальная диагностика. Врач должен различать инфекцию мочевых путей, простатит, простатопатию, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, проблемы мышц тазового дна, проктологические заболевания, последствия варикоцеле и другие состояния.

Ультразвуковые критерии простатопатии

Ультразвуковые признаки простатопатии могут быть похожи на признаки воспаления, но их нужно оценивать в контексте клиники. Врач обращает внимание на:

увеличение объёма предстательной железы
\n
гипоэхогенность
\n
рыхлость паренхимы
\n
признаки ирритации простатической уретры
\n

Очень важна зона семенного бугорка и продольной складки простатической уретры. При простатопатии эта область может выглядеть изменённой. На современных ультразвуковых аппаратах высокого разрешения можно оценивать не только саму железу, но и конфигурацию семенных пузырьков, протоковые структуры, отёк семявыбрасывающих протоков.

Если простатопатия существует давно и сочетается с мочевыми расстройствами, например с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, картина становится ещё более сложной. Нарушение мочеиспускания может быть как причиной изменений предстательной железы, так и их следствием.

Диагноз ставится не по одному признаку, а по совокупности: жалобы, анамнез, характер мочеиспускания, фоновые заболевания, состояние венозного оттока, данные УЗИ, оценка простатической уретры и окружающих структур.

Лечение простатопатии

Режим как основа лечения

Лечение простатопатии должно начинаться с режимных мероприятий. Важно объяснить подростку правила физиологической эксплуатации репродуктивной системы. Вредно как чрезмерное воздержание, так и чрезмерная эксплуатация предстательной железы с многократными попытками эякуляции в течение дня.

Задача врача — не напугать подростка и не вызвать у него чувство вины, а объяснить физиологию. Предстательная железа работает в цикле наполнения и опорожнения. Ей вредны крайности: постоянный застой, постоянная перегрузка, хроническое возбуждение без разрешения, отсутствие нормального режима сна и движения.

Физическая активность, спорт и сон

Помимо режима сексуальных отправлений, чрезвычайно важны спорт, ходьба, двигательная активность и режим дня. Это имеет значение при дисфункции мышц тазового дна, при нарушении собственного мышечного аппарата предстательной железы и при гиподинамии.

Режим сна и общее здоровье

Не менее важен режим сна и бодрствования. У части подростков проблема усугубляется нарушением циркадных ритмов, неправильной работой систем, связанных со сном, мелатонином и общей нейроэндокринной регуляцией. Предстательная железа не существует отдельно от организма: она зависит от общего здоровья, движения, сна, питания, психоэмоционального состояния и правильной регуляции сексуальной функции.

Предстательную железу можно назвать интегральным органом репродуктивной системы. Чтобы она работала правильно, должны складываться в единое целое:

правильное опорожнение
\n
правильное воздержание
\n
правильная эксплуатация
\n
нормальная двигательная активность
\n
общее здоровье организма
\n

Медикаментозные и восстановительные подходы

При застойных изменениях врач может использовать препараты, улучшающие транспорт и реологию секрета, метаболическую поддержку, простатотропные средства, цинк, магний, релаксационные процедуры. В отдельных ситуациях применяются средства, направленные на уменьшение тревожности, раздражимости и чрезмерной фиксации на сексуальном поведении.

Если простатопатия связана с чрезмерной сексуальной эксплуатацией, иногда требуется медикаментозная коррекция поведения и эмоционального состояния. Раньше подобные состояния лечили достаточно грубыми средствами, включая типичные нейролептики. Сегодня подход должен быть значительно более тонким и безопасным, с использованием мягких седативных, противотревожных, психотерапевтических и сексологических методов по показаниям.

Подробные схемы лечения в открытой статье приводить не следует. Во-первых, лечение зависит от конкретного механизма простатопатии. Во-вторых, прямое копирование схем без соответствующего образования может принести вред. Задача этой статьи — не научить лечить простатопатию по интернету, а показать, что такая проблема существует и требует компетентной оценки.

Профилактика

Профилактика простатопатии у подростков складывается из нескольких направлений.

Первое — своевременное выявление урологических и андрологических заболеваний: варикоцеле, нарушений мочеиспускания, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, воспалительных процессов, проктологических проблем.

Второе — правильная двигательная активность. Подросток должен ходить, заниматься спортом, не проводить большую часть жизни сидя, не превращать туалет в место длительного сидения с телефоном.

Третье — сексуальная гигиена. Подростку нужно объяснить, что его тело работает по физиологическим законам. Нормальная сексуальность не должна становиться ни поводом для стыда, ни объектом разрушительной чрезмерности. Врач, отец, семья и система образования должны уметь говорить об этом спокойно и профессионально.

Четвёртое — нормальный режим сна, снижение хронического стресса, коррекция тревожности и психоэмоционального напряжения. Репродуктивная система не изолирована от нервной системы, а предстательная железа особенно чувствительна к нарушениям регуляции.

Заключение

Итак, с предстательной железой ребёнка, подростка или молодого мальчика могут происходить разные процессы. Это может быть:

инфекционный простатит
\n
вирусное или бактериальное поражение
\n
хроническое повреждение при катетеризации
\n
венозная конгестия при варикоцеле
\n
мышечно-фасциальная дисфункция таза
\n
нейрогенная дискоординация мочеиспускания
\n
неправильная эксплуатация репродуктивной системы
\n
хроническая сексуальная фрустрация или травматизация
\n

\n
💡 Важно знать: диагностика таких состояний требует понимания возраста, стадии полового созревания, состояния яичек, простатической уретры, семенных пузырьков, венозного оттока, мочеиспускания, мышц тазового дна и психосексуального поведения подростка.
\n

В этой статье принципиально не даются подробные медикаментозные, физиотерапевтические, психотерапевтические или сексологические схемы лечения. Слишком часто подробные советы, вычитанные вне контекста, начинают применять без достаточного образования и без понимания конкретного пациента. От таких действий бывает больше вреда, чем пользы.

Цель этого рассказа — познакомить родителей, подростков и коллег с проблемой, научить её заподозрить и показать правильный адрес для обращения.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: если у мальчика или подростка есть непонятные тазовые жалобы, нарушения мочеиспускания, варикоцеле, хронический дискомфорт в промежности или изменения на УЗИ, лучше не гадать, а обратиться к специалисту, который понимает детскую и подростковую андрологию комплексно.
\n

Контакты для записи на консультацию всегда указаны на сайте.

\n"},{"id":"d4504ad1-1400-4b11-8162-307f692cb4d8","slug":"limomatoz-moshonki","title":"Лимоматоз мошонки","description":"Белые сальные шарики на мошонке. Мелкие и очень большие. Не столько пугает, коль критически нарушает эстетику. А девушек зачастую пугает. Для подростка это вообще просто трагедия. Что делать со стеатоцистомой мошонки - расскажу на своем опыте 20 пациентов. Это редкая болезнь. Слушаете? Рассказываю. ","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"adults","keywords":["атерома мошонки","атероматоз мошонки","липомалоз мошонки","белые шарики на мошонке","прыщи на мошонке","горошина на коже мошонки","множественная стеатоцитома мошонки"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Липоматоз мошонки — что это такое и как с ним справиться

Липоматоз мошонки — это нечасто встречающееся заболевание. Его ещё называют множественной стеатоцистомой мошонки или множественными атеромами (жировиками) сальных желез. Оно встречается как у взрослых, так и у детей и подростков и клинически выражается в формировании под кожей мошонки маленьких или более крупных по размеру шариков либо овальных скоплений, которые начинают напоминать множественные горошинки разного размера, располагающиеся под кожей мошонки. Периодически это выглядит крайне неестественно, и в том случае, если липоматоз имеет распространённый характер, очень часто является поводом обращения к андрологу.

Почему это происходит?

Точного механизма формирования липоматоза мошонки до сих пор не установлен. Считается, что эта проблема связана с неправильной функцией сальных желез. Мошонка крайне богата кожными железами, которые чаще всего находятся рядом с волосками. Если таких желез становится много и нарушается структура и состав их секрета, то начинается обструкция (затупение) выводных протоков этих желез. Благодаря тому, что такой затык имеет место, они начинают накапливаться. Иногда такой процесс называют не липоматозом, а адероматозом мошонки. По сути, здесь трудно разграничить эти два понятия, поскольку секрет, который там находится, достаточно жирной консистенции.

Кстати, в некоторых случаях, особенно когда процесс семейный, это связано с мутацией в гене KRT17, который отвечает за правильную работу сальных желез. Эта мутация нарушает структуру кератина-17, и железы начинают формировать такие кисты. Но в большинстве случаев это всё-таки не наследственные формы, а спорадические — мутация возникает сама по себе.

Иногда такая позиция распространяется как эпидермальные кисты (образования, формирующиеся из эпидермиса). Но на практике это неправильные гистологические исследования. Такой диагноз обычно не подтверждается.

Когда это начинает беспокоить

Сами по себе эти образования чаще всего не болят и не мешают. Но иногда они могут воспаляться — тогда появляется покраснение, отёк, болезненность. В таких случаях уже точно без врача не обойтись. А бывает и так, что человек просто стесняется внешнего вида, особенно если процесс распространённый. Это тоже вполне понятная причина для обращения.

Опыт лечения

В практике около двадцати таких пациентов. Это не так много, но тем не менее среди них есть пациенты, у которых очень распространённый был процесс, и он потребовал достаточно серьёзной операции, например, резекции кожи мошонки.

Основная проблема заключается в том, что наладить секрецию полностью невозможно. И даже во всех случаях, когда предпринимается активная хирургическая агрессия (удаление части атером или маленьких псевдожелёз), достичь полного выздоровления удаётся не всегда. Но тем не менее в ряде случаев этот процесс носит именно локальный характер. То есть изменения кожи имеют ограниченную поверхность. Тогда, правильно ограничив зону воздействия и удалив эту кожу вместе с фасциями, располагающимися под кожей, а иногда даже с участком туники Дарта (мясистой оболочки, окружающей яичко), можно достичь удовлетворительного косметического результата.

Как проходит лечение

Если процесс не выраженный и не доставляет особого беспокойства, то иногда вполне можно просто наблюдать. Но если человек хочет избавиться от этой проблемы — тогда уже нужен серьёзный подход.

Операция выполняется по Допплеру, и сначала проводится два вида ультразвукового исследования:

Планарное сканирование — с использованием стандартного датчика (14-17 мегагерц). Это позволяет определить границы изменённой ткани.
\n
Крайне высокоразрешающее ультразвуковое исследование (тканевой ультразвук) — это многоточечное исследование, проводится для определения состояния подкожного слоя практически на всей поверхности кожи мошонки. Данные собираются из разных точек, что позволяет точно понять, насколько операция будет эффективной и насколько вероятным является рецидив.
\n

\n
💡 Важно знать: Очень важно заранее сообщать пациенту об ожиданиях от результата, поскольку завышенные ожидания могут привести к недовольству, если проблема полностью не устранена с первой попытки. Специалист работает только в том формате, когда может победить болезнь практически окончательно.
\n

Как проходит восстановление

По опыту, такие пациенты заживают достаточно хорошо. Серьёзных проблем с послеоперационным периодом у них не бывает. Швы, которые используются, рассасываются прилично и не оставляют за собой каких-либо значимых следов.

Куда обратиться

Если у вас или у вашего ребёнка есть подобная проблема — не стесняйтесь обращаться к андрологу. Специалист берётся только за те случаи, где действительно можно помочь и где есть хороший шанс на достойный результат. Давайте вместе разберёмся, что именно в вашем случае будет оптимально.

\n"},{"id":"75d3bccc-d844-412b-bc02-5f7c207be709","slug":"zaderzhka-polovogo-razvitiya","title":"Задержка полового развития","description":"Отстал от сверстиков? Никак не взрослеет? Пубертат задерживается? Начинает стесняться того что сверсники вымахали, а он застрял? Не беда. Сечас я, профессор Тарусин Д.И., помогу Вам во всем разобраться","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["задежка пубертата","поздний пубертат","позднее половое развитие","нет полового развития","не растет половой член","нет волос","нет оволосения","мальчик задержался в половом развитии"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Задержка полового созревания, задержка полового развития и тенденция задержки полового развития

Одна из самых частых проблем, с которой приходят или сами мальчишки, или их приводят родители, — это беспокойство о том, что всё никак не вступает в период полового созревания. Возраст уже пришёл, пора, чтобы всё начало расти и «колоситься», а результата нет. Дни идут, мальчишки ждут изменений с каждым днём — и ничего. Тогда возникает беспокойство: они жалуются родителям и начинают «стучаться» на приёмы, чтобы разобраться в проблеме. Буду рассказывать очень подробно и последовательно. Поехали.

Сразу скажу: чаще всего это беспокойство у самих мальчишек и у родителей абсолютно излишнее. Истинная задержка полового созревания, обусловленная таким заболеванием, как гипогонадизм, встречается не так часто и далеко не всегда требует терапии по формальным признакам. Но здесь я, как андролог, обязательно разойдусь с эндокринологами — у нас разный подход.

Эндокринологи, как правило, очень директивны, заточены под схемы и строгие параметры. Они опираются на исследования, которые часто не учитывают психологию пациента, формирование комплексов, становление либидо — платонического, эротического. Андролог же сталкивается с ситуацией, когда эндокринолог говорит «ничего делать не надо, всё само стартует, всё в пределах двух сигмальных отклонений». А мальчик при этом страдает, формирует комплексы, грустит, становится замкнутым. Поэтому мы должны смотреть на ситуацию шире. Мои данные из практики в этой статье местами будут отличаться от того, что делают детские эндокринологи.

Как происходит нормальное половое созревание у мальчика

На мой взгляд, вариабельность периода полового созревания очень широка. Я бы установил такие границы: начало полового созревания раньше девяти лет и отсутствие признаков после пятнадцати лет (с учётом индивидуальных особенностей). Эти критерии вполне приемлемы и работоспособны.

Если признаки появились до 9 лет — говорим о преждевременном половом развитии. Если очень активно в 10 лет — о раннем. 11–14 лет — нормативные параметры. А если в 15 лет мальчик физически не изменился — это уже, как правило, задержка полового созревания, и мы рассматриваем её как состояние, требующее внимания.

Процесс полового созревания — история непростая, и в руководствах она описана довольно скудно. Это связано с тем, что к специалистам чаще всего приходят мальчишки с проблемами. Наблюдение за здоровыми мальчишками обычно проводят не специалисты, поэтому критерии получаются бедными и скудными.

Важный момент: как говорил Козьма Прутков, «узкий специалист подобен флюсу» — он не способен видеть весь спектр событий, он зашорен. Я буду рассказывать о мальчике целиком — не только об оволосении и половом члене, а обо всём мальчике.

Прежде чем перейти к подробностям, расскажу о периоде адренархе. Адренархе — это особенный период в развитии (и у мальчиков, и у девочек), когда надпочечники начинают выделять первые половые стероиды — так называемые малые андрогены. Таких периодов в жизни два (хотя эндокринология обычно описывает один): около 6 лет и около 10–11 лет. Каждый длится примерно полтора–два месяца, но крайне важен.

Большие андрогены (тестостерон и его метаболиты) «не знают от рождения», как работать с половой системой. Поэтому, если ребёнок получает андрогены (а сейчас их нередко назначают), мозг его не меняется — дорожка для их работы ещё не проторена. Эту дорожку «протаптывают» именно малые андрогены.

Этапы нормального полового созревания

Когда вы уже знаете об адренархе, давайте посмотрим, что происходит с мальчиком в периоде полового созревания.

Первое, что меняется — запах пота. Мамы обычно говорят: «Он перестал пахнуть ребёнком». Это не значит, что он пахнет как взрослый немытый мужчина, но запах действительно меняется — из-за воздействия малых андрогенов на потовые и сальные железы. С этого момента половое созревание запускается.

Второй важный момент (часто предшествующий или совпадающий с началом пубертата) — увеличение длины стопы. Как только за год мальчик сменил два размера обуви (например, с 35 на 37 или с 36 на 39), именно в этот год он начнёт «стрелять» в росте и вступит в взросление.

Дальше постепенно увеличиваются яички, мошонка приобретает более взрослую складчатость, появляются единичные прямые волосики на лобке и мошонке, может увеличиться и потемнеть пушковый волос на предплечьях и голенях. В этот же момент начинается рост полового члена в длину и постепенно меняется голос (гортань перестраивается).

Если мальчик в 11–12 лет ещё не стесняется вас и вы видите, что половой член превращается «от тонкого до жонгляра в карандаш в стакане» — не бойтесь, это только первый этап. Всё самое интересное будет дальше.

Дальше продолжают расти яички, увеличивается оволосение лобка, появляются волосы в подмышечных впадинах, темнеет кожа мошонки и ореолы сосков.

Если всё идёт правильно, запах снова меняется — становится более едким, подростковым. Ноги начинают сильно потеть, на лице появляются трещины и неровности (можно заметить лёгкие усики над верхней губой). Половой член продолжает расти в длину и наконец приобретает способность к утолщению — диаметр кавернозных тел увеличивается.

Примерно в это же время (или чуть раньше) начинаются изменения в поведении и характере: появляется больше агрессии, мальчик становится менее комфортным и ласковым, возникают резкие реакции, он начинает отстаивать свои границы, стесняться, появляются тайны (в том числе связанные с девочками и просмотром определённых сайтов). Если отношения хорошие, он может спрашивать вас. Он начинает стесняться эрекций, которые в этом возрасте преследуют его почти постоянно.

Половое созревание можно считать полностью запущенным, но ещё не завершённым.

Когда стоит беспокоиться

Если всё идёт правильно — половой член растёт, яички увеличиваются, тело растёт, рост «стреляет», голова «отскакивает», мозг «не слушается», половой член стоит постоянно — значит, половое созревание пошло. В этом случае никакой задержки полового развития мы не говорим и не рассматриваем как проблему.

А теперь перейдём к главному: когда половое созревание задерживается, от чего это бывает, как диагностировать, когда это болезнь, а когда особенность, и когда нужно лечить.

Диагностика задержки полового созревания

Рассмотрим ситуацию: мальчик, например, в 13 лет иногда вообще не вырос, голос не начал меняться, он продолжает играть в машинки, у него нет дополнительных интересов и мотивации на победу. Он вроде подрос, но не сильно, и в свои 13 лет остаётся мальчишкой без признаков взросления.

В такой ситуации мы обязательно должны провести диагностику.

Начинаем со скринингового осмотра. Я раздену мальчика полностью, посмотрю яички, половой член, мошонку, оволосение. Возьму дерматоскоп, посмотрю волосики на лобке, предплечьях, над верхней губой, подниму руки, посмотрю подмышки, пропальпирую ареолы сосков, проверю, открывается ли головка, нет ли варикозного расширения вен. Параллельно исключу другие заболевания, характерные для начала полового созревания. Обязательно оценю поведение, насколько он стеснителен. Я сразу увижу факторы, которые говорят о простом «застревании» во времени, а не о болезни — тогда через год-два-три месяца пубертат начнётся сам, и лечение не потребуется (возможно, только диета, подвижные игры, иногда физиотерапия — транскраниальная стимуляция или модуляция).

Дальше — экспертное ультразвуковое исследование. Я посмотрю объём и структуру яичек, соотношение объёма придатка и яичка (они по-разному реагируют на разные гормональные субстраты), кровоток (повышенный кровоток должен соответствовать объёму), эхографическую плотность (она уже отличается от детской, но ещё не взрослая), развитие предстательной железы. При необходимости — объём щитовидной железы или узлы на надпочечниках.

При серьёзных сомнениях и существенной разнице между тем, что должно быть и что есть, я направлю на рентген кисти для определения костного (биологического) возраста. Биологический и календарный возраст — это разные вещи. Скорости развития у всех разные, и по дате рождения биологический возраст установить невозможно. Рентген кисти покажет, какие косточки сформировались и какие суставы закрылись.

Обязательно исследуем гормональный профиль: лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, ингибин В (для оценки сперматогенного ресурса), антимюллеров гормон, тестостерон общий и свободный, глобулин, связывающий половые стероиды (или секс-стероид-связывающий глобулин). Часто нужны дегидроэпиандростерон и его сульфат, дигидротестостерон. При проблемах с гинекомастией, избыточным жиром и т.д. — инсулин, лептин, адипонектин и другие стероиды надпочечников.

Обязательно измеряем рост, массу тела, окружность талии, иногда размер стопы специальным футометром. Могут понадобиться и другие антропометрические параметры.

Таким образом, я получаю исчерпывающую картину состояния полового созревания конкретного мальчика. Но обследование не ограничивается гормонами. Мне часто важен белковый обмен: уровень белка, функция печени и поджелудочной железы, копрограмма (как усваивается белок), аминокислотный спектр крови и мочи. Иногда нужны более тонкие исследования энергетического митохондриального цикла. Бывают состояния, когда этот цикл испорчен или замедлен — тогда на половое созревание просто не хватает энергии. В таких случаях нужны не гормоны, а диетологические и режимные мероприятия.

При реальных подозрениях на генетические причины — генетическое исследование. Есть набор наследственных болезней, которые могут блокировать, замедлять или делать невозможным половое созревание. Разбираться в них родителям не нужно — важно знать, к кому обратиться за экспертизой.

Тенденция к задержке полового развития (ТЗПР) — мой подход

В особую группу я выделяю детей с таким понятием, как тенденция к задержке полового развития (или тенденция к задержке полового созревания). Раньше я писал в заключениях сокращение ТЗПР.

О чём речь? Это очень мягкие, отдельные, не комплексные проявления. Например:

задержка прироста длины или толщины полового члена при том, что сам пубертат идёт достаточно хорошо;
\n
задержка появления волосения при том, что наружные гениталии уже достаточно увеличились;
\n
ситуация, когда явных признаков нет, пубертат идёт медленно.
\n

В таких случаях я выставляю этот диагноз. Он требует специфического подхода и часто разрешается практически без медикаментов.

Причины задержки полового созревания

Очень важно различать конституциональную задержку полового созревания и задержку по органическим причинам.

При конституциональной задержке проблема наследственная: родители или прародители вступали в половое созревание позже сверстников (поздние месячные у мамы, позднее появление бороды у папы). Эти вопросы я всегда задаю.

Если у родителей половое созревание началось вовремя и проблем не было — нужно исключать болезненные (органические) причины.

Из генетических синдромов упомяну два:

Синдром Клайнфельтера — нарушение формирования пола с лишней X-хромосомой (или несколькими). Часто сопровождается задержкой полового развития и гинекомастией.
\n
Синдром Каллмана — неправильное формирование системы подачи сигналов на гипофиз, нарушение миграции обонятельного эпителия и нейронов гипоталамуса, управляющих функцией гипофиза. Тоже вызывает задержку полового развития.
\n

Есть и другие генетические синдромы (например, частичное поражение андрогенных рецепторов). Их довольно много, и иногда требуется время на разбор.

Психологические аспекты позднего созревания

Поздно созревающий мальчишка попадает в сложную ситуацию. Все сверстники уже «выстрелили» — стали крупными, у них ломается голос, растут усы и борода, появляется волосение. Он остаётся «отставшим».

Мальчишки обычно держатся своими компаниями, и он может выпасть из круга с чувством обиды, вины, ощущением «я не такой, как все». Эти переживания могут жить в человеке полгода, год, полтора и дольше. Такой психологический отпечаток часто накладывается на всю дальнейшую жизнь.

\n
💡 Важно знать: отставание в половом созревании иногда бьёт сильнее, чем опережение. В коллективе могут обзывать «мелким», «лузером», «не взрослеешь». Это формирует неуверенность, осложняет знакомства и серьёзно задерживает становление либидо. Поэтому своевременное созревание для мальчишки — это вопрос будущего сексуального и психологического благополучия.
\n

Терапия

Терапия может быть разной: препараты хорионического гонадотропина, тестостерон, комбинация хорионического гонадотропина и фолликулостимулирующего гормона, комплексные препараты, пищевые добавки, усиливающие синтез тестостерона. В каждом случае приходится разбираться подробно на основании анамнеза, клиники, гормонального гомеостаза, УЗИ, рентгена и всего комплекса обследований.

Я не считаю возможным комментировать в этой статье конкретные дозы и кратность применения — это индивидуально.

Завести мальчика в правильный пубертат — сложная, большая и серьёзная работа. Но благодаря тому, что вы потратили время на прочтение этого материала, вы теперь точно знаете, к кому прийти, чтобы обеспечить нормальное взросление сына — своевременный запуск всех функций, рост, развитие и созревание головного мозга (об этом у меня будет отдельный рассказ).

Адрес и телефон для записи вы всегда можете найти на моём профессиональном сайте.

\n"},{"id":"91546a19-fd5d-4c30-bda8-b761e7aa6b9b","slug":"malyy-polovoy-chlen","title":"Малый половой член","description":"Сложнейшая проблема малого полового члена... История не всегда со счатсливым концом. Какие причины, как диагностируется это состояние, какие перспективы лечения и сексуальной жизни. Обзор проблемы в этой статье. Профессор Тарусин Д.И. ","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["Половой член плохо растет у мальчика"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Малый половой член у мальчика: когда это реальная проблема, а когда — просто тревога родителей

Дорогие пациенты и родители,

Многие из вас приходят ко мне с одной и той же заботой: «Доктор, у нашего сына, кажется, слишком маленький половой член». Это одно из самых частых и эмоционально тяжёлых беспокойств, с которыми сталкиваются родители мальчиков. Сегодня я хочу подробно рассказать, когда это действительно проблема, а когда — просто надуманная тревога, и как мы с этим работаем в моей практике.

Почему родители часто беспокоятся напрасно

Очень часто такое беспокойство оказывается надуманным. Оно имеет свои «исторические корни». Отец мальчика, сам обладающий крупными размерами, в юности мог столкнуться с насмешками или неудачным опытом. Теперь он проецирует свои страхи на сына и постоянно «проверяет», растёт ли член у ребёнка.

Мама, в свою очередь, могла иметь опыт отношений с мужчиной скромных размеров, и теперь, глядя на сына, начинает переживать, что «он унаследовал от отца». Всё это, в большинстве случаев, относится к категории мифов. Размер полового члена не наследуется напрямую и не является главной гарантией сексуального удовлетворения в будущем. Размер — далеко не самое главное в сексуальной жизни.

Средние размеры и расовые особенности

По данным международных исследований, средний размер полового члена у европейских (в том числе российских) мужчин в состоянии эрекции составляет примерно 14–16 см, чаще всего около 15,5–16 см. Выход за эти пределы в большую сторону — это скорее «награда природы», чем стандарт.

Важно понимать этнические различия: представители афроафриканской расы (Эфиопия, Нигерия и другие страны) в среднем имеют значительно большие размеры. Европейцы занимают промежуточное положение. Азиатские нации (Китай и Восточная Азия) — ближе к нижней границе распределения. Ген, отвечающий за размер, передаётся преимущественно по мужской линии через Y-хромосому. Поэтому при смешанных браках отцовский вклад обычно доминирует.

Как правильно измерять размер полового члена у ребёнка

В моей практике я измеряю размер в двух положениях:

1. Длина свободно свисающего полового члена в покое.

2. Длина растянутого полового члена — более информативный показатель. Половой член максимально растягивают за головку, и измеряют расстояние от лобковой кости до вершины головки. Между свободно свисающим размером и конечной длиной корреляции практически нет. А вот растянутая длина очень близка к истинному потенциалу.

Важная закономерность: объёмный, толстый половой член при эрекции обычно немного короче худого и длинного. Это связано с конфигурацией кавернозных тел при наполнении кровью — длина немного «жертвуется» в пользу толщины.

Мой метод точного измерения — планарное ультразвуковое сканирование

Обычная линейка не всегда даёт точную картину, особенно у маленьких детей и при избыточном весе. Поэтому я разработал и активно использую специальное планарное ультразвуковое сканирование. Я мягко придавливаю половой член и провожу датчиком по всей его длине. На экране полностью виден весь орган — от точки прикрепления к лонным костям до головки. Измерение становится точным до миллиметра.

Этот метод позволяет также оценить скрытую часть полового члена и диагностировать скрытый (утопленный, захороненный) половой член — состояние, при котором нарушается фиксация корня к лонным костям, и член «тонет» под лобком. Кроме того, я измеряю толщину жировой клетчатки в лобковой области у полных детей и прибавляю её к видимой длине, получая истинный размер.

Когда это действительно синдром малого полового члена

Синдром малого полового члена (микропенис) — это состояние, при котором длина растянутого полового члена отклоняется примерно на два и более сигмальных отклонения от возрастной нормы для данного возраста. Это касается очень ограниченного числа пациентов.

\n
💡 Важно знать: просто так «выращивать» половой член гормонами или растяжками у здорового ребёнка — абсолютно бесперспективная и даже вредная стратегия. Природа рассчитывает сосуды полового члена именно под его конечную длину. Если искусственно форсировать рост, мы можем получить большой, но вялый, плохо кровоснабжаемый орган — результат, который не устроит ни одного мужчину.
\n

Диагностика

При подозрении на истинный малый половой член я назначаю полный гормональный профиль (тестостерон, дигидротестостерон, ЛГ, ФСГ и другие показатели), оценку андрогенных рецепторов и их чувствительности, ультразвуковое исследование (в том числе планарное). При необходимости проводим дополнительные обследования.

Лечение

Хирургические методы у детей и подростков практически бесперспективны. Пересечение подвешивающей связки и ношение экстендеров возможно только у взрослых.

Остаётся только гормональное воздействие. Выбор препарата зависит от возраста пациента, гормонального и рецепторного профиля:

• Самый безопасный вариант — хорионический гонадотропин (ХГЧ), который стимулирует выработку собственного тестостерона.

• При необходимости — препараты дигидротестостерона.

• В крайних случаях — тестостерон (длительные курсы).

Чем младше ребёнок, тем более щадящие схемы мы выбираем и тем больше стараемся активировать собственный синтез гормонов.

\n
⚠️ Важно знать: гормональная стимуляция может негативно влиять на будущую фертильность, так как раньше времени запускает процессы деления стволовых половых клеток в яичках. Это одна из самых серьёзных проблем, которую нужно учитывать.
\n

Самое сложное — психологическая и сексуальная реабилитация

Даже при успешном увеличении размера самая трудная часть — это психологическая адаптация и будущая сексуальная жизнь. К сожалению, полная реабилитация в этой сфере удаётся далеко не всегда. Счастливыми такие мальчишки становятся крайне редко.

Заключение и рекомендация

Я всегда рекомендую родителям и подросткам ориентироваться не на партнёрш с очень высокой сексуальной потребностью, а на ментально комфортные, тёплые отношения, где сексуальная сторона не является главной. В моей практике есть как успешные примеры таких семей, так и случаи, когда найти постоянную партнёршу было непросто. Не всё в природе можно исправить идеально. Но стремиться к максимально хорошему результату нужно всегда.

Когда обращаться к специалисту

Если вы беспокоитесь о размере полового члена у сына — не откладывайте. Обращайтесь к специалисту, который имеет многолетний опыт именно в таких сложных случаях, владеет и хирургическими, и эндокринологическими, и психологическими подходами. Я наблюдаю за своими пациентами долгие годы и научился довольно точно прогнозировать будущий размер по тем признакам, которые вижу в детстве. Это даёт возможность вовремя начать правильную работу.

\n
💡 Важно знать: Дорогие родители, если у вас есть сомнения — запишитесь на консультацию. Вместе мы разберёмся, есть ли реальная проблема или это просто тревога, и определим дальнейшую тактику. Чем раньше мы начнём работу, тем лучше результат.
\n

С уважением,

Профессор Тарусин Дмитрий Игоревич

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН

Врач высшей категории, основатель детской урологии-андрологии в России

tarusin.pro

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Если вы заметили у сына признаки малого полового члена или просто беспокоитесь — не откладывайте. Запишитесь на консультацию к профессору Тарусину. Чем раньше начнём работу, тем лучше результат.
\n

\n"},{"id":"e0f97fda-c1c2-48e0-abd3-ef7598d51fbd","slug":"sinehii-krayney-ploti-u-malchikov","title":"Синехии_крайней_плоти_для_сайта","description":"Синехии крайней плоти - частая причина обращения к детскому андрологу. В статье описано, когда сращения являются нормой, а когда требуется вмешательство специалиста, а также методы ухода и лечения.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["синехии крайней плоти","синехии у мальчиков","физиологические синехии","лечение синехий","отведение крайней плоти","фимоз у мальчиков","детский андролог","гигиена крайней плоти","смегма","обрезание"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Синехии крайней плоти у мальчиков: когда норма, а когда — к андрологу

Когда это норма, а когда — повод обратиться к андрологу

Синехии крайней плоти — одна из наиболее частых причин обращения к детскому андрологу. Этот диагноз нередко вызывает у родителей тревогу, хотя в большинстве случаев не требует активного вмешательства. Тем не менее грань между нормой и патологией здесь тонкая, и понимать её важно.

Синехиями (препуциальными адгезиями) называют сращения между внутренним листком крайней плоти и головкой полового члена, которые частично или полностью мешают свободному обнажению головки. Внутриутробно такие сращения существуют практически у всех мальчиков — это нормальный этап развития.

Почему родителей пугают напрасно

Многие родители слышат от педиатров, а иногда и от детских хирургов, тревожные слова: «головка не открывается — срочно нужно что-то делать, иначе будет фимоз». Подобные заявления, к сожалению, свидетельствуют о недостаточном понимании физиологии развития мальчика.

Врождённые синехии — это практически физиологическое состояние. Если изучить препараты плодов на различных сроках гестации, мы увидим, что головка полового члена сращена с кожей крайней плоти на всех этапах внутриутробного развития. Это абсолютная норма. Бояться этого не нужно. Агрессивных действий предпринимать тоже.

Простая аналогия для понимания

Представьте себе почтовый конверт. Вы увлажнили клеевую полоску, запечатали его — и конверт закрыт. Чтобы клей высох и конверт можно было легко вскрыть, нужно время. Примерно так же устроены врождённые синехии.

Сроки здесь индивидуальны: у большинства мальчиков большая часть сращений разрешается к трём-шести годам, но у части детей полная подвижность крайней плоти формируется позже — вплоть до подросткового возраста, что также является вариантом нормы.

Как отличить физиологические синехии от патологии

Важно помнить: синехии и фимоз — разные состояния. При синехиях мешают сращения внутреннего листка с головкой, при фимозе — сужение наружного отверстия крайней плоти. Далее — критерии нормы и патологии.

Существует достаточно простое правило. Если при натяжении крайней плоти вы не видите покраснений, воспалений и рубцов, если нет длинной узкой крайней плоти с сужением на конце (так называемый «хоботок»), а наружное отверстие уретры визуализируется при отведении кожи — перед вами, как правило, физиологические синехии, не связанные с фимозом.

Напротив, если при смещении крайней плоти виден покрасневший, воспалённый кончик с трещинками или из-под него выделяется мутная жидкость, напоминающая пасту, — синехии приобретают патологическое значение и требуют внимания специалиста.

\n
💡 Важно знать: физиологические синехии в раннем и дошкольном возрасте чаще всего являются вариантом нормы. Однако при дополнительных факторах — воспалении, травме, рубцевании — они могут приобрести патологическое значение, поэтому важно наблюдение.
\n

До какого возраста синехии — норма

В течение первых лет жизни и дошкольного периода (примерно до 5–6 лет) синехии в большинстве случаев могут считаться нормальным физиологическим состоянием при соблюдении ряда условий:

отсутствие воспалений
\n
отсутствие повреждений
\n
нормальный анализ мочи без избытка солей
\n

При благоприятном течении к шести-семи годам головка полового члена обычно начинает приоткрываться; у части мальчиков процесс завершается позже — вплоть до подросткового возраста, что тоже может быть вариантом нормы.

Как синехии разделяются естественным путём

Разделение синехий происходит за счёт совокупности естественных процессов — постепенного слущивания эпителия, накопления смегмы между листками, роста тканей и спонтанных эрекций, не требующих вмешательства.

Половой член ребёнка способен к эрекции практически с рождения, и в процессе эрекции он изнутри растягивает препуциальный мешок. Многократные циклы напряжения и расслабления — несколько раз за ночь, несколько раз в течение дня — наряду с десквамацией эпителия постепенно приводят к тому, что головка освобождается от сращений.

Этот процесс протекает физиологически мягко. Организм «знает», как пройти через этот процесс, и при отсутствии осложнений в большинстве случаев справляется самостоятельно. Но у части мальчиков синехии и/или фимоз могут сохраняться и требовать наблюдения андролога.

Можно ли помочь процессу раскрытия

Да, особенно если к пяти годам видимого прогресса нет. Рекомендуется процедура распаривания и мягкого растягивания.

Во время купания:

Направьте на половой член тёплую струю воды
\n
Температуру обязательно проверьте на коже запястья или сгиба локтя — как при проверке воды для купания младенца
\n
Вода должна быть чуть теплее, чем та, в которой купается ребёнок
\n
Поливайте примерно 60 секунд
\n

После распаривания аккуратно, медленно натяните крайнюю плоть кзади — только до появления лёгкого сопротивления, ни в коем случае не через боль и не вопреки сопротивлению ребёнка. Подержите на счёт «раз-два-три-четыре-пять», отпустите. Повторите несколько раз, расправьте кожу. На этом процедура завершается.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: любое резкое или силовое движение недопустимо. Это не ускорит разделение, а почти наверняка приведёт к микротравмам, кровотечению и последующему рубцеванию — то есть к формированию уже настоящего, патологического фимоза.
\n

Почему агрессивное разделение — это плохая практика

К сожалению, до сих пор встречаются коллеги, которые при первом осмотре, иногда даже не спросив согласия родителей, резко отводят крайнюю плоть. Ребёнок кричит, возникает кровотечение, малыш расстроен и напуган.

Это категорически неправильная тактика. Любая манипуляция с половыми органами ребёнка требует отдельного информированного согласия родителей. Действия без такого согласия противоречат принципам информированного согласия и стандартам медицинской помощи.

Когда необходимо обратиться к андрологу при синехиях крайней плоти

\n
⚠️ Когда срочно к врачу:
\n
— хроническое покраснение кончика крайней плоти; — выделения, напоминающие гной, из препуциального мешка; — выраженный неприятный запах из этой зоны; — жалобы ребёнка на затруднённое мочеиспускание; — болезненность, пощипывание после мочеиспускания; — появление трещин на крайней плоти; — отсутствие какого-либо прогресса в раскрытии головки на протяжении полугода и более (особенно после 4–5 лет).
\n

\n
💡 Важно знать: если картина «застыла» и не меняется, значит, физиологический процесс разделения остановился и нужна помощь.
\n

Воспаление из-за грязных рук — реальный риск

Частый вопрос родителей: может ли воспаление возникнуть из-за банальной царапины? Да, может. Типичная ситуация: ребёнок играл в песочнице, побежал в туалет, схватился за половой орган грязными руками — и вот уже воспалительный процесс.

Опасность в том, что воспаление крайней плоти резко повышает вероятность формирования рубцов. А рубцы, в свою очередь, не позволят половому члену самостоятельно справиться с процессом раскрытия головки. Поэтому важно приучать ребёнка к гигиене рук и к тому, чтобы не трогать половые органы грязными руками.

Нужно ли ежедневно открывать головку

Это зависит от индивидуальной ситуации. У каждого ребёнка свой уровень гормональной активности. Если гормональная активность высока, а железы крайней плоти чувствительны к андрогенам, начинает вырабатываться значительное количество смегмы — секрета, состоящего из слущённого эпителия и липидов (продуктов сальных желёз).

Смегма может накапливаться в пространстве между головкой и кожей, формируя так называемый смегмолит. Это идеальная питательная среда для бактерий, способная спровоцировать хронический баланопостит.

Для профилактики достаточно аккуратно приоткрывать головку — насколько это возможно, не чаще одного раза в день — и ополаскивать водой. Специальных моющих средств не требуется, достаточно обычной воды. Кипячёная, а тем более дистиллированная вода — это избыточная предосторожность.

Белые шарики под кожей — не повод для паники

Когда родители замечают белёсые образования под кожей крайней плоти, это нередко вызывает тревогу. В действительности это скопления смегмы — их причина понятна, глобальной опасности для организма они не несут, и УЗИ полового члена в этой ситуации не требуется.

УЗИ по показаниям при нарушениях мочеиспускания касается прежде всего мочевого пузыря и почек (верхних мочевых путей), а не самого полового члена; специальные исследования, в том числе трансперинеальное, назначаются строго индивидуально. При изолированных синехиях такая потребность возникает крайне редко.

Как я провожу осмотр

Первое, что я делаю, — стараюсь завоевать доверие ребёнка. Разговариваю легко, в доброжелательной форме, ищу контакт. Никаких принуждений — ребёнок должен добровольно согласиться на осмотр.

Далее чистыми руками аккуратно натягиваю крайнюю плоть и оцениваю состояние. При необходимости использую мобильный магнификатор с подсветкой — это позволяет рассмотреть зону в деталях.

Если я вижу воспалительные изменения, формирование жёстких сращений или тенденцию к сужению крайней плоти, следующим этапом оцениваю её растяжимость. Делаю это постепенно, в пять-шесть мягких движений, на вдохе, — чтобы определить степень ретрактильности.

Если растяжимость достаточная — объясняю родителям, что процесс пойдёт самостоятельно при соблюдении гигиены. Если растяжимость ограничена — диагноз может расшириться до «синехии крайней плоти в сочетании с физиологическим или рубцовым фимозом» или «с функционально узкой крайней плотью». Это уже другая клиническая ситуация.

Местное лечение: мази и кремы

Можно ли «помазать, чтобы синехии разделились»? Да, при наличии показаний. Если синехии жёсткие и ситуация не меняется, мы используем увлажняющие кремы, при наличии трещин — средства с гиалуроновой кислотой (иногда даже офтальмологические капли с гиалуронатом). Для временного увеличения эластичности применяются местные гормональные мази (кортикостероиды), как правило коротким курсом под контролем врача, с учётом риска местных побочных эффектов.

При хроническом воспалении тактика меняется. Я предпочитаю не лечить эмпирически, а сначала установить возбудителя: выполнить посев или исследование микробиоценоза препуциального мешка (например, методом масс-спектрометрии по Осипову). Если бактериальный спектр в пределах допустимого, хорошо работают комплексные препараты, позволяющие одновременно снять воспаление и улучшить эластичность крайней плоти. При активном бактериальном процессе подключаются топические антибактериальные средства.

О лазерной терапии. Лазер эффективен только при назначении строго по показаниям и с учётом фазы раневого процесса. Если перепутать фазы — воспаление, рубцевание, нагноение — можно навредить. Здесь нужен клинический опыт.

Когда показано разделение синехий

Решение всегда индивидуальное. До пятилетнего возраста для вмешательства нужны серьёзные основания: хроническое воспаление, боли, нарушение мочеиспускания, зуд. Разделять синехии «всем подряд до трёх лет» — категорически неверная тактика, и, к счастью, в последние годы она применяется всё реже.

Как я выполняю процедуру разделения

Если процедура необходима, я провожу её максимально щадяще и деликатно. Причина проста: если сделать это резко и болезненно, мальчик запомнит не диагноз, а боль и страх. Он будет помнить, что половые органы — это источник боли. Для ребёнка это мощный стресс, который может повлиять на всё дальнейшее отношение к врачам и к собственному телу.

\n
💡 Важно знать: Принцип «потерпит» — это плохая медицина. Ребёнок не должен получать боль как часть лечения.
\n

Поэтому при плотных синехиях обезболивание обязательно. Я последовательно наношу мазь, содержащую, как правило, три анестезирующих компонента, иногда добавляю мазь с анестезином.

Послепроцедурный уход — ключ к успеху

Обработанную зону укрываю специальной плёнкой для лучшего впитывания. Полностью устранить все ощущения топической анестезией невозможно, но снизить боль до уровня «просто неприятно» — вполне реально и абсолютно необходимо.

Щадящий подход принципиален ещё по одной причине: после процедуры родителям предстоит ухаживать за этой зоной. Если ребёнок негативно настроен, он не будет давать проводить обработку — и весь результат сойдёт на нет.

Послеоперационная обработка

Не менее важна, чем сама процедура, послеоперационная обработка. Лечебный уход за головкой полового члена проводится по определённой схеме: в первые дни — несколько раз в день, затем реже. В среднем через 14 дней раневые поверхности на внутренней стороне крайней плоти и на головке заживают самостоятельно.

Без надлежащего ухода после разделения риск повторного сращения (рецидива) синехий заметно выше. Именно поэтому я всегда подробно обучаю родителей послепроцедурной обработке — показываю и рассказываю, как это делать правильно.

С чем могут сочетаться синехии

Синехии крайней плоти могут сочетаться с рядом других состояний:

— физиологический фимоз (наиболее частое сочетание);

— рубцовый фимоз — в этом случае разделение спаек выполняется во время операции;

— хронический баланопостит;

— короткая уздечка полового члена;

— гипоспадия — иногда обнаруживается только после раскрытия головки, и это неприятная находка, требующая хирургической коррекции;

— скрытый (утопленный) половой член — ухаживать за такой анатомией крайне сложно, и в перспективе может потребоваться хирургическое лечение.

Когда нужно обрезание

При изолированных синехиях обрезание, как правило, не показано; вопрос может возникать лишь при подтверждённом рубцовом фимозе после неэффективной консервативной терапии, когда сохранять крайнюю плоть нецелесообразно. Это уже полноценная хирургическая операция под общей анестезией.

Частые вопросы

Смегма — это гной?

Нет. Это естественный секрет данной анатомической зоны.

Синехии — всегда болезнь?

Нет, чаще всего это физиологическое состояние.

Можно ли открыть головку силой, чтобы ускорить процесс?

Нельзя. Вы получите травму, которая самостоятельно не заживёт и приведёт к рубцеванию.

Всегда ли нужно обрезание?

Нет. Показания к обрезанию при синехиях возникают только в сочетании с рубцовым фимозом.

Если воспаление периодически возвращается, можно просто промывать и не ходить к врачу?

Нельзя. Рецидивирующее воспаление требует обследования и профессионального наблюдения.

Заключение

Моя главная рекомендация: не торопитесь с вмешательством там, где можно спокойно наблюдать за физиологическим развитием. Но не игнорируйте воспалительные процессы — если они есть, нужно действовать.

После процедуры наблюдение обычно ограничивается несколькими месяцами. Если всё зажило, а мальчик обучен гигиене — регулярно приоткрывает головку при купании, удаляет остатки мочи, солей и секрета — мы, как правило, получаем здоровый и полноценно функционирующий половой орган.

Резюме для родителей

\n
💡 Важно знать: — Синехии крайней плоти в раннем и дошкольном возрасте — чаще всего вариант нормы; сроки самостоятельного разрешения индивидуальны и могут растягиваться вплоть до подросткового возраста.
\n
— Силовое отведение крайней плоти недопустимо: оно ведёт к травме, кровотечению и рубцеванию с формированием уже настоящего фимоза.
\n

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: — Хроническое покраснение — Гнойные выделения — Неприятный запах — Затруднённое или болезненное мочеиспускание — Трещины — Отсутствие прогресса в раскрытии головки в течение полугода и более
\n

Основа профилактики — спокойное наблюдение, гигиена рук и аккуратный ежедневный туалет головки тёплой водой без агрессивных манипуляций.

\n"},{"id":"548e78da-4411-4d84-9f90-22c0806f2427","slug":"khirurgicheskie-oshibki-v-detskoi-andrologii","title":"Хирургические ошибки и как я их исправляю - исповедь профессора Исправлялкина","description":"Автор делится опытом исправления некорректных или неудовлетворительных результатов ранее выполненных операций у детей. Обсуждаются риски повторных вмешательств и важность выбора квалифицированного специалиста.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["хирургические ошибки","детская андрология","повторные операции","варикоцеле рецидив","крипторхизм повторно","пластика крайней плоти","осложнения после операции","выбор хирурга","детский уролог","ревизионная хирургия"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Хирургические ошибки в детской андрологии: как я их исправляю

Дорогие пациенты и родители,

К сожалению, за годы практики огромное количество пациентов в моей жизни оказались не первичными, а пациентами, над которыми уже кто-то из врачей потрудился. Примерно два раза в неделю ко мне обращаются пациенты с неудовлетворительными результатами ранее выполненных операций — как из регионов, так и из Москвы. Смысл в том, что им выполнялись уже какие-то хирургические операции, и эффект от этих операций либо был недостаточным, либо операция приводила к осложнениям. Именно о таких пациентах я и хочу рассказать сегодня и о том, как я решаю эту проблему и с какими рисками сопряжены повторные вмешательства, как я выполняю ревизионную хирургию и почему лучше всегда сразу обращаться к профессору, чем испытывать судьбу и госпитализироваться или приходить на операции в какие-то учреждения общего профиля.

\n\n

Почему возникают проблемы после первых операций

Прежде чем говорить о повторных вмешательствах, важно различать: собственно врачебные ошибки, неизбежные хирургические риски и индивидуальные особенности заживления тканей. В этой статье я обсуждаю, прежде всего, сложные случаи реопераций, а не любую операцию в клинике общего профиля.

\n\n

Клиники общего профиля и специализированные центры

Начнем с того, что многие клиники общего профиля, даже там, где есть отделение урологии-андрологии, в силу организационных особенностей ориентированы на широкий спектр задач, и не всегда имеют узкую специализацию именно в детской андрологии. То есть такие отделения, как правило, создаются при отделении плановой хирургии и урологии, где оперируется абсолютно всё: и вросшие ногти, и липомы, и венозные образования кожи, и андрологические операции. И самое главное, что если это отделение урологии-андрологии, огромную львиную долю внимания этих врачей занимают проблемы, связанные с почками и мочеиспусканием, а вопросы андрологии могут оказаться побочными.

Андрология — это специфический раздел детской хирургии, детской урологии, андрологии, который нуждается в специальном обучении, специальных навыках, специальном хирургическом обеспечении.

Очень важно, что такие пациенты должны быть обследованы и прооперированы одними руками. То есть нужно стремиться к тому, чтобы и ультразвуковые исследования, и какие-то другие андрологические исследования в обязательном порядке выполнял сам доктор. Даже у меня, человека, который самостоятельно выполняет ультразвуковые исследования всем пациентам, бывает так, что по ультразвуку я вижу одну картину, интраоперационно она несколько отличается. Что уж говорить о ситуации, когда доктор только на основании своих общих знаний заходит в хирургическую процедуру вслепую.

\n\n

Повторные операции при варикоцеле

К повторным вмешательствам при варикоцеле мы прибегаем по строгим показаниям: выраженный рецидив, прогрессирующее ухудшение показателей сперматогенеза по возрасту, стойкий болевой синдром и другие клинически значимые симптомы. В каждом случае требуется подробное дооперационное обследование и обсуждение рисков.

Здесь существует два типа хирургических вмешательств. Первое хирургическое вмешательство выполняется тогда, когда есть рецидив варикоцеле. Рецидив бывает полным, частичным и ложным. Полный рецидив диагностируется в тех случаях, когда пациент имел варикозное расширение вен до операции, оно было подтверждено, была выполнена операция, и варикозное расширение сохраняется, то есть венозный застой остаётся. А в такой ситуации, конечно, требуется повторная подробная ультразвуковая диагностика. Она несколько сложнее, чем первичная диагностика. Потому что формально анатомия, которая там была, уже немножечко поднарушена. А если есть нарушенная анатомия, то, соответственно, вмешательство уже проходит на нарушенной анатомии.

\n\n

Риски повторных операций при варикоцеле

В чем риски повторных операций при варикоцеле? Ну, самый главный риск заключается в том, что после такой операции яичко иногда становится хуже, чем было до первой операции. Во время первой операции может быть ситуация, связанная с тем, что перевязаны некоторые артериальные сосуды, и у нас как бы остаётся единственный, «резервный» артериальный коллектор, и он может пострадать во время повторной операции. А если это происходит, то к нашему огорчению мы можем это яичко потерять.

> ⚠️ Когда срочно к врачу: Повторная операция при варикоцеле — это очень деликатное вмешательство, требующее повышенного внимания и выполняющаяся с несколько более высоким риском.

Именно поэтому я на повторных операциях всегда включаю ультразвуковой сканер в операционной. Кроме того, у меня есть микрососудистый допплер, который мне помощница вставляет в ухо, и я, прикладывая его к зоне своей операции, слышу биение артерий через него или шепот вен, как я называю. И тогда я могу более точно и дифференцированно подходить к тому, чтобы выбрать только те сосуды, которые мне мешают.

\n\n

Лимфоцеле и водянка после операции варикоцеле

Следующим моментом, который встречается тоже достаточно часто, таких операций у меня примерно около 20-30 в год, это ситуация, когда я ликвидирую последствия грубого вмешательства на венах вообще, водянки, которая возникает после операции варикоцеле. Такое состояние часто описывают как постоперационное гидролимфоцеле (водянка яичка), связанный с повреждением и перевязкой лимфатических путей и нарушением лимфооттока.

Я не волшебник и не могу восстановить обратно поврежденные лимфатические пути. Но, поскольку яичко большое, неудобное, водянка создает дополнительное термическое и компрессионное воздействие на яичко, уже пострадавшее от операции, тогда приходится выполнять операцию из группы операций Бергмана (Bergman) или операции Винкельмана (Winkelmann). К сожалению, это довольно грубая операция. Она хотя и помогает яичкам, но она меняет его немножко место расположения, наклон, движение в семенном канатике. И поэтому, устранив варикоцеле, конечно, мы как бы все равно попадаем в ситуацию, когда проблема с яичком остается.

\n\n

Повторные операции при крипторхизме

Операции на крайней плоти и обрезание

Значительную долю ревизионных операций составляют вмешательства после некорректного обрезания или пластики крайней плоти. Если эта операция выполняется на фоне воспаления, на фоне склероатрофического лишая (lichen sclerosus), или при других сопутствующих дерматологических заболеваниях (например, некомпенсированный псориаз), проблемы возникают неизбежно.

Если первично была выполнена пластика, повторная пластика уже не проводится, несмотря на просьбы родителей. Это бессмысленно, так как кожа крайней плоти уже больна, и любые пластические операции приведут к повторному рубцеванию. В большинстве таких случаев оптимальным вариантом становится аккуратное обрезание крайней плоти, с учётом общего состояния ребёнка и сопутствующих дерматологических заболеваний.

\n\n

Когда нужна повторная операция — признаки

Родителям следует обратить внимание на ряд признаков, которые могут указывать на неблагополучный результат ранее выполненной операции:

\n\n

сохраняющаяся или усиливающаяся боль в зоне вмешательства;
припухлость, отёк или увеличение мошонки, которые не проходят в ожидаемые сроки;
повторное появление расширенных вен после операции по поводу варикоцеле;
изменение положения, размера или консистенции яичка;
грубое рубцевание, деформация или повторное сужение в зоне крайней плоти.

При появлении любого из этих симптомов рекомендуется обратиться к специалисту, занимающемуся детской урологией-андрологией, для подробного обследования.

\n\n

Почему важно выбирать хирурга сразу

Повторные операции при варикоцеле, крипторхизме и патологии крайней плоти относятся к наиболее сложным вмешательствам в детской урологии-андрологии. Их задача — по возможности сохранить функцию яичка, минимизировать риск дальнейших осложнений и обеспечить комфортную жизнь ребёнку во взрослом возрасте.

> 💡 Важно знать: Думайте, куда вы идёте оперироваться и к кому вы идёте оперироваться. Изучайте информацию о докторе: стаж, профиль, опыт именно в нужной вам области, а также отзывы пациентов. Познакомьтесь с хирургом, которому вы отдаёте в руки свою будущую фертильность и будущих детей.

Если на этапе выбора хирурга недооценить значение опыта в детской урологии-андрологии, риск сложных для коррекции осложнений заметно возрастает. Вы можете попасть в ситуацию, когда даже очень хороший хирург не может исправить то, что было сделано первый раз неправильно.

"},{"id":"77c70130-81a6-4f73-be98-603f651b151c","slug":"ostraya_moshjnka","title":"Острые заболевания мошонки","description":"Покраснение и боль в мошонке у мальчика — всегда срочно. Перекрут яичка, гидатиды, орхит: как распознать и почему счёт идёт на часы. Объясняет проф. Тарусин.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["острая мошонка","отёчная мошонка","синдром гиперемированной мошонки","перекрут яичка","перекрут гидатиды","гидатида Морганьи","орхит","эпидидимит","эпидидимоорхит","паротитный орхит","боль в мошонке у ребёнка","покраснение мошонки у мальчика","отёк мошонки","неотложная детская андрология","детская урология-андрология","УЗИ мошонки","цветовое допплеровское картирование","ЦДК","блокада семенного канатика","гидатидэктомия","водянка яичка","дифференциальная диагностика боли в мошонке"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Острое заболевание мошонки (острая мошонка)

Что такое острая мошонка — определение для родителей

В детской урологии-андрологии и в детской хирургии есть понятие, которое определяется как острая мошонка (acute scrotum). Сразу скажу честно: это эвфемизм, и он совершенно не говорит о том, что мошонка приобрела острую форму и об неё можно уколоться. Это просто объединение целого ряда заболеваний в единую группу. Иногда это состояние называют ещё синдромом отёчной и гиперемированной мошонки.

Это частое состояние, которое возникает у детей в результате самого разного набора факторов. Давайте разберём эту ситуацию подробно.

Галерея

\n\n\n\n

Как это выглядит: первые признаки

Клинически острое заболевание мошонки — та самая отёчная, гиперемированная мошонка — проявляется появлением боли и покраснения. Иногда явно видна одна покрасневшая и воспалённая половина. А иногда, особенно у маленьких детей, складывается впечатление, что покраснела и отекла мошонка целиком.

Происходит это в силу высокой реактивности и гидрофильности тканей у маленького ребёнка — то есть их способности отекать. Чем более «лимфатический», рыхлый ребёнок, тем сильнее будет виден этот распространённый, фактически на обе половинки, отёк. И наоборот: чем более худенький, аккуратный ребёночек, тем в меньшей степени будет затронута вторая половина мошонки. Можно сказать так: у гиперстеника будет склонность к отёку с двух сторон, а у астеничного, худенького ребёнка, скорее всего, будет чётко видна поражённая сторона.

Если ребёнок совсем маленький и ещё вербально недоступен, он может просто плакать, сучить ножками, занимать вынужденное положение. А если он уже ходит — будет пытаться ходить с широко раздвинутыми ногами. Такого пациента мы иногда называем «кавалерист». И, соответственно, будет жаловаться или показывать на болезненность в этой зоне.

Обратите, кстати, особое внимание: у маленьких детей боль в мошонке плохо идентифицируется локально. Поэтому малыш может показывать, что у него болит живот.

\n
💡 Важно знать: У маленького ребёнка боль из мошонки часто «отдаёт» в живот — малыш показывает на животик, а проблема на самом деле ниже. Поэтому при любых болях в животе у мальчика мошонку надо обязательно осмотреть.
\n

Кстати, это одна из достаточно частых клинических ошибок — по крайней мере, в прошлом она встречалась часто. Ребёнка привозили с подозрением на острый живот, трогали живот, проверяли симптомы раздражения брюшины, не находили их — и отпускали домой, не снимая трусиков. Это было буквально ещё 20–25 лет назад. Сейчас такие ошибки возникают реже: трусики у мальчика на осмотре в большинстве случаев спускают. Но тем не менее — особенно если ребёнок попадает в общий хирургический, а не в детский хирургический стационар, — такие ошибки встречаются до сих пор.

Итак, будем считать, что родители или врач обнаружили покрасневшую болезненную мошонку. В этом случае, конечно же, необходимо неотложное обращение к детскому урологу-андрологу. Если уролога-андролога нет — к детскому хирургу. Если уж совсем никого нет — к хирургу общего профиля. Для того чтобы провести дифференциальную диагностику между причинами, которые могут вызывать такое состояние.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Покрасневшая, отёкшая, болезненная мошонка у мальчика — это всегда повод для неотложного обращения. Здесь нельзя ждать и наблюдать дома: при некоторых причинах счёт идёт буквально на часы.
\n

Галерея

\n\n\n\n

Почему это происходит: причины и механизм

Перекрут гидатиды

Наиболее часто это состояние у детей возникает как следствие перекрута гидатиды яичка (перекрут гидатиды Морганьи).

Гидатида яичка — это атавизм, который остался мальчику в наследство от внутриутробного развития, когда ещё ни природа, ни сам плод не знали, кем он станет — девочкой или мальчиком. Гидатида (или отклоняющиеся протоки) — это остаток маточной трубы. То есть если бы этот мальчик был девочкой, из этой штучки развилась бы маточная труба. Поскольку мальчик стал мальчиком и маточная труба ему просто не нужна, этот остаточек остановился в зачаточном состоянии.

Этот маленький ненужный орган, как и любой другой, содержит питающие его сосуды и нервы. В том случае, если происходит перекрут, сосуды пережимаются, возникает гипоксия. В ответ на гипоксию выделяются вещества — медиаторы воспаления. Они раздражают сосуды и тоненький нерв в этой зоне — и возникает боль. А в силу высокой реактивности органов мошонки у маленьких детей это проявляется покраснением, отёком, болезненностью, ограничением движений — вообще всеми признаками острого заболевания.

Воспалительные заболевания — орхит и эпидидимит

Другие, более частые причины — это то, что в медицине называется воспалительными заболеваниями. К ним относятся:

Орхит (orchitis) — воспаление яичка
\n
Эпидидимит (epididymitis) — воспаление придатка яичка
\n
Эпидидимоорхит (epididymo-orchitis) — воспаление захватывает и яичко, и придаток
\n

Возникают они по разным причинам, и поэтому говорят о нескольких путях, которыми может попасть инфекция.

Первый путь — нисходящий, или уриногенный. Такая история возникает, когда есть воспаление в мочевых путях — например, пиелонефрит или цистит. В этой ситуации инфекция вместе с мочой может попадать в протоки и вызывать воспаление яичка и придатка. Часто в таких случаях воспаление начинается с эпидидимита, а потом присоединяется орхит.

Второй путь — гематогенный. Это в том случае, если в крови циркулируют какие-то бактерии или вирусы. С кровотоком инфекционный, воспалительный агент попадает в сосуды яичка и придатка — и там тоже начинается воспалительный процесс.

Есть воспалительные процессы, которые, к сожалению, обусловлены онкологическим поражением, — тогда вокруг опухоли возникает перифокальное воспаление.

Есть и совсем редкие заболевания, при которых возникает орхит. Это бруцеллёз, лептоспироз; воспалительные процессы могут возникать даже при амёбной дизентерии, при протейных инфекциях. Отдельно стоит вирусное воспаление: наиболее частым и известным является так называемый паротитный орхит — он возникает, если у ребёнка случается свинка, эпидемический паротит.

Перекрут яичка

Последним по частоте, но, к сожалению, самым неотложным по необходимости обращения к врачу является состояние, которое называется перекрут яичка (testicular torsion).

В этом случае яичко поворачивается по вертикальной оси вокруг семенного канатика, на котором оно висит в мошонке. Возникает острая ишемия — острое кислородное голодание. В такой ситуации у яичка есть всего около 6 часов на то, чтобы распознать эту болезнь и попытаться его спасти. Если хирургическое решение принято в первые 6 часов после начала заболевания — шанс сохранить яичко достаточно высокий. Чем дальше от 6 часов с момента перекрута, тем в большей степени вероятна потеря органа.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: При перекруте яичка на спасение органа есть около 6 часов. После 6 часов — а тем более после 12 или 24 часов — вероятность потерять яичко резко возрастает. Любая внезапная острая боль в яичке — это повод ехать немедленно, не дожидаясь утра.
\n

Перекрут яичка возникает по нескольким причинам. Самая частая — нарушение фиксирующего аппарата. Ведь яичко и придаток внутри мошонки фиксированы определёнными связками. Если эти связки имеют неправильное развитие или порочную длину — возможность для перекрута возрастает.

Ещё одна причина — аномалия или порок развития влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis). Это такой специальный «эскалатор», по которому из внутриутробного положения яичко спускается в мошонку. И если этот эскалатор оказался слишком длинным, неправильно развёрнутым или вовремя не закрытым, не облитерированным полностью, — возникают условия для того, чтобы яичко перекрутилось в мошонке и развилась острая ишемическая реакция.

Состояния, которые путают с острой мошонкой

Крайне редко с этим синдромом — острой гиперемированной мошонкой — путают такие состояния, как остро возникшая водянка (hydrocele).

Такая история бывает в том случае, если влагалищный отросток облитерировался, «заклеился» внутриутробно неправильно или не полностью. И тогда подъём тяжести, кашель или другие моменты, из-за которых повышается внутрибрюшное давление, могут привести к ситуации, когда он внезапно открылся — и жидкость, в норме находящаяся в животе, разом слилась в мошонку.

Ещё один момент — острую мошонку можно перепутать с пахово-мошоночной грыжей, когда из брюшной полости вышли кишечник или большой сальник и спустились в мошонку, и мошонка увеличилась. Для мошонки эта история не очень характерна, она может сопровождаться покраснением и некоторой болезненностью. Но эти два последних состояния нечасто дают истинную острую мошонку.

Общая реакция организма

Важно помнить, что у детей системная реакция на такие неприятности может быть выраженной. Она проявляется не только плохим самочувствием и болью, но и тошнотой, рвотой, может выражаться в повышении температуры — и даже имитировать ОРЗ или интоксикацию. Иногда возникают даже кишечные расстройства: может оказаться внезапный понос или другие нарушения в животе.

И это не должно вводить доктора в заблуждение. Потому что если он не посмотрит мошонку — такое состояние, конечно, можно пропустить. А вот если посмотрит — то, как правило, сможет заподозрить, что происходит на самом деле.

Галерея

\n\n\n\n

Диагностика

Ультразвуковое исследование

Помимо оценки клинической картины, безусловным приоритетом является проведение экспертного ультразвукового исследования.

К великому огорчению, общая по России ультразвуковая диагностика не очень хорошо ориентируется в таких состояниях. И если орхит ещё могут заподозрить или увидеть какое-то дополнительное образование в мошонке — например, грыжу, — то перекрут гидатиды и перекрут яичка, к сожалению, пропускаются достаточно часто.

Что там говорить — перекрут яичка тоже не всегда бывает полным. То есть бывает неполный перекрут, и тогда нужно уметь дифференцировать не полное прекращение кровотока, а просто снижение перфузии, которое тоже может говорить о частичном перекруте. Яичко может повернуться на 270, на 360, на 720 градусов вокруг своей оси — и, конечно, клиника и состояние будут различаться.

В рамках ультразвукового исследования проводится:

Оценка состояния самой мошонки, измерение толщины её ткани
\n
Оценка наличия жидкости (выпота) во влагалищном отростке брюшины — её характер, наличие взвеси, объём
\n
Оценка структуры ткани правого и левого яичка (она будет изменена при воспалении)
\n
Оценка объёма яичка и придатка (он будет увеличен)
\n
ЦДК — цветовое допплеровское картирование
\n

Если мы имеем дело с воспалением, то зона воспаления — яичко или придаток — на ультразвуковом исследовании будет, как мы говорим, «гореть» или «пылать». Мы видим очень активный артериальный кровоток в этой зоне; а если измерим скоростные параметры кровотока, то совершенно очевидно получим крайне высокие значения диастолических скоростей. Все эти признаки, объединённые в единое целое, показывают нам, что зона воспалена.

В отличие от воспалительной реакции, при ультразвуковом исследовании перекрученного яичка кровоток будет либо обеднён, либо отсутствовать совсем. Иногда совершается ошибка, из-за которой доктор регистрирует единичные «пиксели» кровотока — как правило, расположенные в белочной оболочке яичка, — и принимает эту ситуацию как ослабленный, но не отсутствующий кровоток.

\n
⚠️ Когда срочно к врачу: Эта ошибка фатальна. Если доктор не распознал отсутствие кровотока в яичке — это однозначная потеря органа. Потому что ближайшее контрольное УЗИ вы выполните через 6 или 12 часов, а к этому времени яичко уже успеет погибнуть.
\n

В диагностике таких острых состояний существует незыблемое правило. Если у тебя нет грамотного узиста, если ты ему не доверяешь, если у тебя аппарат не экспертного класса, если ты впервые или нечасто видишь такие состояния — главным принципом является выход в оперативную ревизию. То есть если ты в чём-то сомневаешься — выполняй так называемую эксплоративную операцию. Эксплоративная операция, по-другому говоря, исследовательская: если информации недостаточно для диагноза — открывай и смотри глазами.

В моей практике я очень давно не совершаю подобных ошибок. Это и следствие опыта, и следствие того, что основные принципы ультразвуковой диагностики репродуктивной системы разработал и внедрил я сам. Поэтому, как правило, таких ошибок у меня не случается.

Лабораторная диагностика

Чтобы определить, почему всё-таки возникло воспаление, весьма целесообразно исследовать:

Клинический анализ крови и маркеры воспаления — например, С-реактивный белок
\n
Общий анализ мочи — чтобы понять: это нисходящая, уриногенная инфекция или какая-то другая
\n

Конечно, требуется внимательный общий, соматический осмотр — для того чтобы можно было сказать, что это не паротитный орхит, что это не дизентерия, не амёба, «забравшаяся» в яичко. При этих состояниях, помимо болей в яичке, в обязательном порядке будет и другая клиническая картина, которая наведёт опытного доктора на правильный диагноз.

Признак перекрута гидатиды

При перекруте гидатиды, как правило, в зоне, где гидатида перекрутилась, будет маленькая точка локальной болезненности — плотная, очень чувствительная и болезненная при прикосновении. Достаточный клинический опыт, а также абсолютное владение ультразвуком позволяют выставить этот диагноз безошибочно и предпринять соответствующие действия.

Галерея

\n\n\n\n

Лечение

Если мы имеем дело с инфекционным процессом — безусловно, будут назначены антибактериальные препараты. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия, если у нас нет признаков или указаний на какую-то специфическую инфекцию. В том случае, если препарат подобран верно, болезненность уходит буквально к вечеру, отёк начинает спадать, кровоток нормализуется — и в течение примерно 5–7 дней проблема острого орхита разрешается.

Если же антибиотик назначен неправильно или курс получился недостаточной длительности, у малыша может развиться так называемый хронический орхит — но это тема отдельного разговора.

Если мы имеем дело с перекрученной гидатидой, то для быстрейшего выздоровления лучше предпринять ревизию: выполнить маленький, аккуратный вход в мошонку, удалить гидатиду через микроразрез, наложить швы — и тогда буквально через сутки проблема начнёт разрешаться сама по себе, а боль пройдёт практически сразу.

Если же это перекрут яичка — безусловно, требуется хирургическая ревизия. При ней яичко сначала пытаются раскрутить, то есть дать ему возможность заново получить своё артериальное питание. Если с момента перекрута прошло небольшое количество времени — кровоток удаётся восстановить. А вот в тех случаях, когда прошло больше 6, тем более 12 или 24 часов, — яичко уже не оживает. Тогда есть определённые интраоперационные пробы, по которым я, как и большинство врачей, понимаю, что яичко погибло.

Оставлять такое яичко, несмотря на настойчивые просьбы родителей, бессмысленно — оно обратно не оживёт. В течение 4–5 месяцев оно полностью, если можно так выразиться, усохнет. А в дальнейшем потребует хирургического удаления и заместительной операции, направленной на восстановление косметического результата — протезирование половинки мошонки.

В части случаев, вместо хирургической ревизии, основываясь на абсолютном знании ультразвука и клиническом опыте, я могу позволить себе уйти от хирургического вмешательства и выполнить так называемую блокаду семенного канатика. В состав этой блокады, как правило, входит пролонгированный препарат глюкокортикостероидного ряда, а также пролонгированный обезболивающий препарат — к ним относятся бупивакаин, наропин и другие; при их отсутствии можно использовать лидокаин.

С этой блокадой ребёнок остаётся под наблюдением до следующего утра. Боль проходит — и, как правило, если мы поступили правильно и всё верно назначили, начинает спадать и воспалительная реакция. В части случаев при перекруте гидатиды иногда следует выполнить именно блокаду первым этапом, дождаться снижения отёка — и только после этого выполнить операцию, гидатидэктомию.

Галерея

\n\n\n\n

Прогноз и реабилитация

Реабилитация такого пациента может быть достаточно длительной. Если это был просто перекрут гидатиды — как правило, времени много не требуется. А вот если это был перекрут яичка или орхит — реабилитация может занимать до года.

В это время проводится:

Периодический контроль параметров и ультразвуковое исследование
\n
Контроль остаточного воспаления
\n
Гонадопротективная терапия
\n
Противорубцовая и противовоспалительная терапия
\n

Всё это нужно для того, чтобы последствия этой неприятной ситуации были ликвидированы и не оставили следов на будущей фертильности, на способности к воспроизводству у конкретного мальчика.

Полагаю, что я рассказал о состоянии «острая мошонка» чрезвычайно подробно: осветил все возможные причины, методы диагностики, лечение, последствия и реабилитацию. И в том случае, если вдруг такая ситуация возникла у вашего сынишки, у вас самого или у вашего мужа, — вы знаете, какой телефон набрать, куда приехать и как разрешить эту проблему.

Галерея

\n\n"},{"id":"0fbee6ad-894d-43ad-8960-0808a574cbbb","slug":"funnikulit-vaginalit-differentit","title":"Фунникулит, вагиналит, дифферентит - редкие причины паховой боли","description":"Иногда пах болит, а понять почему никто не может. Вот об этой - редких принах болей в паху. мошонке, внизу живота у мужчин и мальчиков я сейчас и расскажу Вам. Подробно. Точно. Мактимально понятно. Профессор Тарусин Д.И. - о редких причинах болей урогенитальной области","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["боль в паху","боль в паховой области","боль внижу живота у мужчин","воспаление семенного канатика","семенной канатик","воспаление грыжи","воспалительная водянка","дифферентит","дуктит","вагиналит","травма лобка","ушиб семенного канатика","гематома семенного канатика","инфеция семенного канатика"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Боль в паху и мошонке: редкие воспалительные заболевания семенного канатика

Фуникулит • Вагинит • Деферентит • Флебит

Профессор Тарусин Дмитрий Игоревич

Дорогие пациенты и родители,

Часто ко мне обращаются с жалобами на непонятную боль в паховой области или в мошонке. Боль может появляться или усиливаться, когда яичко расслабляется и опускается вниз, или, наоборот, когда оно подтягивается. При осмотре нередко прощупывается плотный тяж в семенном канатике. Эти симптомы могут быть связаны с несколькими редкими воспалительными заболеваниями. Давайте разберёмся подробно и по делу.

По данным литературы эти состояния встречаются довольно редко — фуникулит и деферентит описываются как малоизученные и редкие патологии, а гнойные формы и вовсе считаются казуистикой (в мировой литературе описаны единичные случаи). Вагинит влагалищного отростка и флебит семенного канатика ещё более редки. Тем не менее, когда они возникают, важно не пропустить и лечить правильно, потому что последствия для репродуктивного здоровья могут быть серьёзными.

\n
💡 Важно знать: редкие воспалительные заболевания семенного канатика требуют своевременной диагностики и правильного лечения для предотвращения осложнений.
\n

1. Фуникулит — самый частый «виновник» таких жалоб

Фуникулит (от лат. funiculus spermaticus — семенной канатик) — это отёчно-воспалительные изменения в структурах семенного канатика. В процесс часто вовлекаются кремастерная мышца, периваскулярные пространства, кремастерный нерв, иногда nervus ilioinguinalis и nervus genitofemoralis. Поэтому боль может «отдавать», менять интенсивность в зависимости от положения яичка и сопровождаться ощущением уплотнения или тяжа.

Причины

Чаще всего — травмы. Неаккуратное хирургическое вмешательство с грубым обращением с канатиком, удар мячом, столкновение с углом парты в школе. Иногда — резкое дёргивание за яичко: происходят микронадрывы кремастерной мышцы, она не успевает расслабиться, и развивается воспаление.

Как проявляется

Боль в паховой области — в треугольнике от лобка к верхним передним подвздошным остям. Усиливается при движениях кремастерной мышцы.

Диагностика

Клинически: пальпация болезненна, тракция за яичко вызывает резкую боль. Обязательно УЗИ — сравниваем правый и левый канатик в продольном и поперечном сечении. Видно утолщение фасции и кремастерной мышцы, выраженный отёк и нарушение подвижности (в М-режиме).

Лечение

Этой зоне необходим покой. Я рекомендую суспензорий — специальный сетчатый «гамак», в который погружается мошонка. Он крепится на поясе и снимает нагрузку с канатика.

Назначаю нестероидные противовоспалительные средства внутрь и местно (аппликации с вольтареном или мувьелем). Добавляю секретный ингредиент, который повышает кожную проницаемость — препарат лучше проникает прямо в зону воспаления.

Важна физиотерапия:

мягкая магнитная терапия (для снижения отёка)
\n
высокоинтенсивный лазер (снижает воспаление, улучшает крово- и лимфоток)
\n

Эффект обычно заметен уже через 48 часов — болевой синдром стихает, остаётся только ощущение от отёка.

Часто использую блокаду семенного канатика (гиалуронидазная + гидрокортизоновая). Это позволяет убрать болезненную иннервацию — зона временно «онемела», болевой синдром уходит. Особенно важно для детей.

Крайне редко (в моей практике всего два случая) приходилось делать ревизию и декомпрессию семенного канатика. Операция непростая: приходится расширять наружное отверстие пахового канала, что в будущем может создать условия для паховой грыжи.

2. Вагинит — воспаление влагалищного отростка брюшины

Это более редкая история. Влагалищный отросток брюшины — рудимент, который в норме исчезает к 3–5 годам. Если инволюция нарушается, он может воспаляться. Причины: инфицированная вода, последствия орхита/эпидидимита, травма, вирусное поражение, перитонит.

Особенно сложные случаи — когда вагинит возникает на фоне перитонита по другим причинам (гангренозный аппендицит и т.д.). Санировать брюшину в животе относительно просто, а вот в мошонке через разрез на животе или лапароскопически — значительно сложнее. В моей практике было четыре таких случая. В одном из них я увидел аппендикс в мошонке — когда отросток выпал во влагалищный отросток. Лечили долго, но мальчишка победил.

3. Деферентит — воспаление семявыносящего протока

Это эксклюзивная история. Воспаление в ductus deferens может идти двумя путями:

восходящим (инфекция поднимается от яичка и придатка)
\n
нисходящим (спускается от простатита и везикулита)
\n

В любом случае требуется антибактериальная терапия, как при любом бактериальном воспалении репродуктивной системы.

4. Флебит семенного канатика

Достаточно часто это заболевание идёт параллельно с тяжёлыми семенными варикоцеле. При длительном существовании варикоцеле, особенно при гемоконцентрации, повышении гематокрита, тромбоцитов и нарушении гемостаза, внутри вен формируются пристеночные тромбы. Для подростков это редкость (кроме гематологических пациентов), а вот для взрослых и пожилых мужчин — актуальная, но недооценённая проблема.

Варикоцеле нужно лечить вовремя. В таких случаях требуется аккуратная деликатная операция из группы операций Мармара — авторская операция профессора Тарусина, которая даёт отличный результат.

Сравнительная таблица заболеваний

Риски для репродуктивного здоровья

После фуникулита часто образуются спайки в семенном канатике. Они могут мешать движению яичка, вызывать боль на погоду или при половом возбуждении — требуется реабилитация.

При вагините у маленького растущего ребёнка облитерированный отросток может затягивать яичко обратно в брюшную полость — возникает вторичный крипторхизм. Это требует операции.

Деферентит почти всегда приводит к облитерации протока и обструктивному бесплодию. К счастью, одностороннее поражение обычно не лишает репродуктивной способности полностью, но яичко может болеть и портить жизнь. Об этом — в отдельном разделе об обструктивном бесплодии и реконструктивных операциях.

Параметр	Фуникулит	Вагинит	Деферентит	Флебит
Частота	Редко	Очень редко	Эксклюзивно редко	Редко (на фоне варикоцеле)
Основные причины	Травма, микронадрывы кремастерной мышцы	Нарушение инволюции отростка, перитонит, аппендицит	Восходящая или нисходящая инфекция	Тяжёлое варикоцеле + факторы тромбоза
Главный симптом	Боль + плотный тяж в канатике	Боль в паху/мошонке	Боль по ходу протока	Боль на фоне варикоцеле
Ключевой риск	Спайки, хроническая боль	Вторичный крипторхизм у детей	Обструктивное бесплодие	Тромбоз, хроническая боль

\n\n

Когда срочно обращаться к врачу

\n
⚠️ Когда срочно к врачу:
\n
\n
Боль в паху/мошонке сильная, нарастающая
\n
\n
Появился отёк, покраснение, температура
\n
\n
Яичко изменило положение или «подтянулось»
\n
\n
Есть подозрение на травму или удар в пах
\n
\n
\n

Дифференциальная диагностика обязательна: паховая грыжа, торсия яичка, опухоль, эпидидимоорхит. Только опытный специалист (лучше детский уролог-андролог или взрослый андролог с опытом работы с редкими патологиями) может правильно разобраться.

Профилактика и реабилитация

После перенесённого воспаления важно наблюдение, контроль УЗИ, при необходимости — реабилитация (физиотерапия, противовоспалительная терапия, иногда — повторные блокады). При варикоцеле — своевременное хирургическое лечение, чтобы избежать флебита. Детям после вагинита — наблюдение за положением яичек в процессе роста.

Клинические наблюдения из практики

Случай 1. Мальчик после травмы на уроке физкультуры. Классический фуникулит. Лечение суспензорием, НПВС с усилителем проницаемости, лазер + магнит. Через 48 часов — значительное улучшение. Полное выздоровление без осложнений.

Случай 2. Ребёнок с перитонитом на фоне гангренозного аппендицита и вагинитом влагалищного отростка. Сложная санация. Выздоровление после длительного лечения.

Случай 3. Взрослый мужчина с тяжёлым варикоцеле и признаками флебита. Выполнена авторская операция профессора Тарусина. Хороший отдалённый результат.

Краткие итоги

Воспалительные заболевания семенного канатика встречаются редко, но требуют внимания опытного специалиста. Правильное лечение позволяет избежать серьёзных осложнений для репродуктивного здоровья. Самое важное — вовремя попасть к доктору, который знает эти редкие болезни «в лицо» и умеет с ними работать.

Если у вас или у вашего ребёнка появились похожие симптомы — не откладывайте. Я и моя команда всегда готовы помочь.

Записаться на консультацию

Клиника доктора Матара: +7 (495) 303-00-00

AVE-CLINIC: +7 (926) 600-555-0 (WhatsApp, Telegram)

tarusin.pro

Профессор Тарусин Дмитрий Игоревич

Основатель детской урологии-андрологии в России

Член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

\n"},{"id":"c19c7867-0f56-4547-9281-0e7992c346a8","slug":"kista-uretry-golovki-chlena-krayney-ploti","title":"Киста уретры, головки полового члена и киста крайней плоти - что это? Как быть?","description":"Кисты в области половых органов у мальчиков – распространенное явление. Узнайте, что такое киста крайней плоти, уретры и головки полового члена, и как правильно их лечить.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["киста уретры","киста крайней плоти","киста полового члена","мукоцеле","у мальчика","лечение кисты","микрохирургическое удаление","детский уролог","меатостеноз","уретральные железы"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Киста уретры, киста головки полового члена и киста крайней плоти: что это за образования и как их правильно лечить?

Что такое мукоцеле

В практике детского уролога-андролога приходится сталкиваться с такими образованиями, как киста крайней плоти у ребёнка, киста уретры у мальчика и мукоцеле полового члена. Разберём три локализации кист: киста крайней плоти, киста уретры (меатуса) и — значительно реже — киста головки полового члена. Это небольшие округлые образования, которые могут формироваться в самой крайней плоти или в области выхода уретры из полового члена — в зоне, которая называется наружным отверстием уретры (меатус).

Такие поверхностные кисты правильнее относить к небольшим ретенционным (эпидермоидным) кистам, которые формируются при закупорке выводных протоков мелких кожных желез. В большинстве случаев речь идёт о закупорке протоков мелких сальных или апокринных желез кожи, а не классических потовых эккринных желез. Закупоренная железа постепенно превращается в маленький прозрачный пузырёк (кисту), расположенный очень поверхностно и создающий определённый косметический дефект. Обычно размер кисты составляет несколько миллиметров, реже достигает 0,5 см и более.

\n\n

Киста крайней плоти

Киста не угрожает здоровью, но имеет определённые косметические сложности, и, конечно, хочется, чтобы её не было. Такая киста может травмироваться, но если её выдавить или разрушить оболочку, поскольку часть оболочки может остаться, киста снова замкнётся, заживёт и опять надуется. По наблюдениям, при самостоятельном вскрытии или выдавливании капсула, как правило, сохраняется частично, что создаёт высокий риск повторного заполнения полости и рецидива кистозного образования.

> 💡 Важно знать: Такую кисту следует удалять хирургическим путём — микрохирургически, аккуратно, чтобы полностью удалить оболочки. Обычно это заканчивается одним маленьким швом, который рассасывается, и на этом месте не остаётся вообще никакой заметности.

\n\n

Киста уретры (меатуса)

Похожая киста может быть сформирована из уретрального эпителия и/или парауретральных желез, расположенных вокруг наружного отверстия уретры. В случае, если такая киста образуется в области выхода мочеиспускательного канала, она тоже относится к ретенционным образованиям, но содержит несколько иной по составу секрет. Это уже секрет парауретральных (периуретральных) желез, которые располагаются в слизистой и подслизистой оболочке уретры рядом с её наружным отверстием и увлажняют её поверхность, чтобы она не слипалась.

Следует подчеркнуть, что бульбоуретральные железы Купера лежат глубже, в области промежности, а мелкие уретральные железы Литтре расположены в слизистой самой уретры. Такая киста также удаляется аккуратнейшим образом микрохирургически, накладывается маленький шов, которым дефект закрывается.

\n\n

Когда нужна операция

Грубое, нещадящее удаление такой кисты, особенно с повреждением краёв меатуса, может приводить к сужению наружного отверстия уретры (меатостенозу). Меатостеноз может угрожать нормальному мочеиспусканию и мешать жить. Кроме того, такая киста, если она достигает значительных размеров, очень сильно отклоняет струю от правильного направления. И тогда моча разбрызгивается.

> ⚠️ Когда срочно к врачу: Если вы обнаружили подобное образование, рекомендуется обратиться к специалисту для его микрохирургического удаления, которое абсолютно безопасно, деликатно, нежно и не оставляет за собой никаких следов.

\n\n

Киста головки полового члена

Значительно реже такая киста может образовываться в зоне самой головки полового члена. Отдельная разновидность — киста головки полового члена, формирующаяся из железистых структур её кожи или слизистой. Головка полового члена тоже имеет железы, их не так много, но тем не менее они там присутствуют, и такая железа также может закупориваться.

Такие случаи относятся к единичным наблюдениям в практике детского уролога и встречаются крайне редко. При правильном применении инструментов для остановки кровотечения всё решается к общему удовлетворению, заживает без осложнений и тоже не оставляет за собой никаких следов.

"},{"id":"2083520c-8f31-4d27-bffe-1f3826da8d54","slug":"prezhdevremennoe-i-rannee-polovoe-razvitie-u-malchikov","title":"Преждевременное и раннее половое развитие у мальчиков","description":"Статья о преждевременном и раннем половом развитии у мальчиков, его причинах, методах диагностики и подходах к лечению. Информация для родителей о том, когда стоит обратиться к врачу.","category":"endocrinology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["преждевременное половое развитие","раннее половое развитие","половое развитие мальчиков","детский андролог","детская урология","эндокринология детская","тестостерон у детей","опухоль яичка","варикоцеле у детей","половое созревание"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Преждевременное и раннее половое развитие у мальчиков: что важно знать родителям

Дорогие пациенты и родители,

Сегодня мы поговорим с вами о теме преждевременного полового развития. Я захвачу ещё одну тему, которая связана с ранним половым развитием, потому что чаще всего преждевременным половым развитием занимаются врачи-эндокринологи. Но есть одна деталь и одна особенность. Дело в том, что раннее и преждевременное половое развитие имеет очень серьёзные последствия для здоровья будущего мальчика, и поэтому здесь участие андролога необходимо. Если быть предельно честным, я со случаями преждевременного или раннего полового развития работал в своей жизни не очень много. Однако такие яркие, красочные наблюдения я встречал, и именно поэтому расскажу вам о них вместе с теорией этого состояния.

Что считается преждевременным и ранним половым развитием

По современным критериям (ESPE/LWPES, российские клинические рекомендации) преждевременным половым развитием у мальчиков считается появление признаков пубертата — прежде всего увеличение объёма яичек до 4 мл и более — в возрасте до 9 лет. Ранним половое развитие считается при наступлении в 9–10,5 лет. Следует подчеркнуть, что порог 8 лет применяется для девочек и без оговорок к мальчикам неприменим. Формально можно говорить о том, что ребёнок опережает возраст начала полового созревания на 2–3 года, то есть признаки пубертата появляются у него примерно на 2–4 года раньше минимального критерия.

Причины преждевременного полового развития

Причины преждевременного полового развития я разделяю на две большие группы.

Первая группа — центральное преждевременное половое развитие — это преждевременная активация гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Сюда относятся опухоли и иные поражения центральной нервной системы; у мальчиков чаще выявляется органика, но встречается и идиопатический вариант.

Вторая группа — периферическое преждевременное половое развитие, которое не сводится только к опухоли. К нему относятся:

адреногенитальный синдром (дефицит 21-гидроксилазы)
ХГЧ-секретирующие опухоли
опухоли из клеток Лейдига и другие тестикулярные новообразования
экзогенное поступление андрогенов
семейное мужское ограниченное преждевременное половое развитие

Центральный механизм (истинное преждевременное половое развитие)

При центральном преждевременном половом развитии речь идёт о нарушении согласованной работы гипоталамуса — абсолютного командного центра — и гипофиза, зоны продукции первичного стимула. Происходит это следующим образом: что-то ломается в управляющем звене, в гипоталамусе, и он начинает избыточно синтезировать гонадотропин-рилизинг-гормон (гонадолиберин, ГнРГ). Это пептидный гормон гипоталамуса, который стимулирует гипофиз к выработке гонадотропинов. Если сигнал сформирован, мы получаем активацию той зоны гипофиза, которая выделяет лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ):

ЛГ активирует клетки Лейдига и синтез тестостерона
ФСГ стимулирует клетки Сертоли и сперматогенез

То есть торможение, характерное для возраста и удерживающее ребёнка в детстве, не пускающее его в пубертат, срывается, этот стоп-кран отказывает, и система начинает неконтролируемо набирать скорость.

Периферический механизм (ложное преждевременное половое развитие)

Существенно отметить, что при периферическом механизме, связанном с опухолью яичка, изменения, как правило, будут односторонними. То есть мы увидим яркую латерализацию процесса. Двухсторонние поражения — нечастая история совсем.

Клинически у мальчика появляются несоответствующие возрасту признаки полового созревания. Начинает увеличиваться половой член, появляются вторичные половые признаки в виде оволосения, начинается ломка голоса, хотя это происходит в меньшей степени. Характерно ускорение линейного роста (ростовой скачок) и опережение костного возраста по рентгенограмме кисти. При центральном преждевременном половом развитии ростовой скачок типичен, при периферическом выраженность роста может быть различной.

Что мы увидим при осмотре

В клинической практике мы с вами увидим, что у мальчика появляются несоответствующие, неподобающие возрасту признаки полового созревания. Ключевым маркером у мальчика служит именно увеличение объёма яичек. Начинает увеличиваться половой член, появляются вторичные половые признаки в виде оволосения, изменяется голос, отмечается ускорение линейного роста и опережение костного возраста.

При этом важно отметить, что эти проявления, связанные с временным показателем, не всегда синхронизированы, а чаще не синхронизированы с тем, что должно появляться у ребёнка в периоде полового созревания в отношении психики. В случаях, когда ребёнок при постепенном половом развитии начинает проявлять сексуальный в истинном смысле этого слова интерес, они единичны. В большинстве же случаев они показывают, что организм как бы отдельно от мозга опережает возраст. Мозг чаще всего остаётся на уровне календарного возраста — 9 лет или чуть постарше.

💡 Важно знать: Повышенная концентрация тестостерона в детском возрасте, как правило, не приводит к раннему формированию эротического либидо, к трансформации платонического либидо в эротическое. Однако она может приводить к проявлениям, не связанным с либидо напрямую, а связанным с тестостероном как таковым.

К таким проявлениям относятся:

агрессия, драчливость ребёнка
ранний детский онанизм — ситуация, связанная с активацией потребности в мастурбации

Однако перечисленные поведенческие изменения необязательны и не являются самостоятельным основанием для диагноза. Их появление требует обсуждения с врачом, поскольку может сопутствовать гормональной активации гипофизарно-гонадальной оси и служить дополнительным микросимптомом.

Как обследовать такого ребёнка

Обследование при преждевременном половом созревании

Обследование такого ребёнка прежде всего требует мероприятий, направленных на поиск причины формирования этого состояния. Конечно же, начинается всё с клинического осмотра. При осмотре мы выявляем признаки полового созревания: оволосение, увеличение размера яичек, увеличение и изменение характеристик полового члена, развитие мышечной массы — в общем, всё, что связано с обычными проявлениями пубертата, просто сдвинутыми во времени.

Затем, если мы выявляем клинические признаки, мы предпринимаем экспертное ультразвуковое топографическое исследование органов половой системы. Особенно важной в этой ситуации становится структура яичка, потому что это исследование позволяет сразу заподозрить периферический механизм развития преждевременного или раннего полового созревания.

Здесь мы обязательно увидим изменение эхогенности и структуры яичка, потому что такая опухоль, как лейдигома (опухоль из клеток Лейдига, занимающаяся продукцией тестостерона), на ультразвуковой картинке выглядит абсолютно иначе, чем здоровая ткань. Она может быть распространённой, когда видно всё, а могут встречаться фрагменты в обоих яичках. Это очень редкая история, буквально мифическая; её когда-то показывал мой учитель Алексей Борисович Акулов, но за свою практику двухсторонних поражений я не видел. Обычно же поражается одно яичко, что помогает нам своевременно его выявить: паренхима будет изменена — как очаг или как поражение дольки, — и с большой вероятностью мы такую картину увидим. Яичко с опухолью обычно демонстрирует повышенную васкуляризацию по данным допплерографии: скорость артериального кровотока в зоне поражения значимо выше нормы для этой возрастной группы. По кровотоку такое яичко будет соответствовать тому, как выглядит пубертатное яичко. Помимо этого, мы вполне можем выявить увеличение объёма поражённого яичка, и тогда диагноз становится для нас абсолютно необсуждаемым.

Нейровизуализация и осмотр глазного дна

Поэтому крайне важным моментом обследования таких детей, помимо ультразвукового, является нейровизуализация — исследования, связанные с магнитно-резонансной томографией. На магнитно-резонансной томографии мы, конечно, не увидим отдельных клеток или ядер гипоталамуса, которые за это отвечают. Дело в том, что сам по себе гипоталамус — это очень важная структура с огромным количеством функциональных ядер, выделяющих те же вещества, но она критически маленькая в сравнении с общей массой мозга. Отсюда столь тонкая дифференцировка по магнитно-резонансной томографии в общем-то невозможна. Однако, если речь идёт об опухоли, то эту опухоль мы можем увидеть с очень большой вероятностью. А вот если это просто активация без конкретной причины, то убедиться в этом при нейровизуализации нам, вероятнее всего, не удастся.

Безусловно, необходимо оценить состояние гипофиза, поскольку именно он вторично запускает половое созревание за счёт секреции гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). То есть гипоталамус активировался и активировал гипофиз. Мы можем увидеть увеличение размера гипофиза, хотя так будет далеко не всегда. Очень редко, критически редко, мы можем найти опухоль гипофиза, сосредоточенную в соответствующей зоне. Гипофиз делится на три зоны: передняя доля, задняя доля и промежуточная. И мы можем увидеть увеличение зоны передней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны (ЛГ и ФСГ), и, возможно, обнаружить там новообразование.

Почему это важно? Это важно для того, чтобы не пропустить симптомы, за которыми может скрываться реальная патология гипоталамуса или гипофиза. Если мы упустим этот момент, опухолевый рост может дать значительную компрессию прилежащих участков головного мозга, располагающихся рядом с этими зонами. Например, компрессию хиазмы (chiasma opticum) — зоны, отвечающей за зрение. Тогда появятся и определённые изменения в зрительной сфере, по которым оценивается наличие или отсутствие проблемы, связанной с поражением головного мозга. Раньше, до широкого внедрения МРТ, о наличии внутричерепной опухоли судили косвенно — по признакам застоя на глазном дне (отёк диска зрительного нерва, расширение и извилистость вен сетчатки, мелкие кровоизлияния), возникающим из-за повышенного внутричерепного давления. Сосудистые образования, питающие сетчатку, проходят прямо рядом со зрительным нервом, и при локальной заинтересованности на глазном дне появляются признаки застоя.

Клинические случаи из практики

В моей практике было два случая истинного преждевременного полового созревания. Один был у ребёнка 6 лет и был связан с опухолью гипоталамуса. У другого ребёнка процесс был идиопатическим, то есть мы с эндокринологами не нашли причину, почему такое преждевременное половое развитие началось. Был сдан очень широкий генетический тест, потому что есть ряд генетических заболеваний, которые тоже могут давать такой результат. Но, честно говоря, результатов этого теста я не знаю, потому что ребёнок из моего поля зрения потерялся.

Один из этих детей попал в моё поле зрения именно потому, что у него в раннем детском возрасте развилось одностороннее варикоцеле, и требовалось принятие решения о том, выполнять хирургическую операцию или нет. До шести лет варикоцеле абсолютно не характерно, и именно здесь я столкнулся с таким ребёнком в качестве внешнего консультанта.

Лечение и прогноз

💡 Важно знать: Правильно назначенная терапия, ингибирующая гонадотропин-рилизинг-гормон, позволяет остановить половое развитие. Хотя полной реверсии тканей достичь невозможно, лечение, начатое вовремя, достаточно эффективно.

Прогноз лечения

На фоне терапии агонистами ГнРГ половое развитие приостанавливается. После отмены лечения в физиологичном возрасте (около 11–12 лет) пубертат возобновляется естественным путём. Дальнейшее развитие ребёнка будет зависеть от того, насколько грамотно была разобрана ситуация и насколько вовремя было применено лечение. Чем раньше назначено лечение, тем выше вероятность хорошего прогноза в будущем.

Что делать, если вы заметили признаки

⚠️ Когда срочно к врачу:

Появление признаков полового созревания (увеличение яичек, полового члена, оволосение, ломка голоса) у мальчика младше 9 лет
Одностороннее увеличение яичка или признаки варикоцеле в раннем возрасте (до 6 лет)
Быстрый рост, изменения поведения (агрессия, ранний онанизм), несоответствие между физическим и психическим развитием

Рекомендация: При возникновении подобной ситуации первично обращайтесь к эндокринологу. К андрологу обратитесь как к консультанту, чтобы не упустить важные для будущего репродуктивного прогноза детали.

Раннее обращение к специалистам позволяет вовремя разобраться в причине и сохранить репродуктивное здоровье мальчика.

Если у вашего ребёнка появились подобные признаки — не ждите. Запишитесь на консультацию к эндокринологу, а при необходимости — к детскому андрологу.

Контакты для записи

Сайт: tarusin.pro
Клиники, где ведётся приём: актуальные адреса и телефоны — на сайте

Дорогие родители, здоровье вашего мальчика — это его будущее. Не стесняйтесь обращаться за помощью вовремя.

С уважением,
Дмитрий Игоревич Тарусин
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН
Врач высшей категории, детский уролог-андролог

Статья подготовлена на основе материалов профессора Д.И. Тарусина для раздела «Для родителей и пациентов» сайта tarusin.pro

"},{"id":"ee7674c7-1664-4db3-a64e-f58e1975ba0c","slug":"meatit-u-malchikov-prichiny-simptomy-lechenie-stenoz-meatusa","title":"Меатит у мальчиков","description":"Меатит — это воспаление наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатуса) у мальчиков. В статье рассмотрены причины, симптомы и методы лечения, а также опасность меатального стеноза.","category":"urology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["меатит у мальчиков","покраснение кончика полового члена","воспаление меатуса","меатальный стеноз","уретральная мастурбация","причины меатита","лечение меатита","меатопластика","короткая уздечка полового члена","нарушение гигиены у мальчиков"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Меатит у мальчиков: причины покраснения кончика полового члена, симптомы и лечение (чем опасен меатальный стеноз)

Дорогие пациенты и родители,

Итак, о меатите. Меатит — это воспаление наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатуса) у мальчиков, которое проявляется покраснением, дискомфортом и иногда затруднённым мочеиспусканием. Меатус — это с латинского языка наружное отверстие мочеиспускательного канала. Когда вы открываете головку полового члена, вы видите такое продольно расположенное отверстие с губками такими смыкающимися, и вот это и есть, собственно, меатус, то есть выход из уретрального канала снаружи.

И вот одной из частых жалоб, которые есть у детишек, является этот самый меатит. Также эта история, которая активно беспокоит родителей пациента. И смысл этого беспокойства заключается в том, что они говорят: «краснеет кончик полового члена» (так дети и родители часто называют головку и наружное отверстие уретры — меатус).

Из-за чего же могут происходить такие неприятные вещи? Давайте попробуем разобраться в причинах.

Почему возникает меатит: главные причины

1. Короткая уздечка полового члена

Одной из частых причин меатита у мальчиков является короткая уздечка полового члена — наряду с хроническим воспалением в области меатуса, инфекциями, микротравмами, а также раздражением после циркумцизии и при аммиачном дерматите. Дело в том, что краешек уздечки всегда крепится очень близко к самой нижней точке вот этого самого меатуса. И если уздечка короткая, то при эрекции и при отведении крайней плоти сзади возникает покраснение и травматические изменения в виде мелких надрывов слизистой в области меатального отверстия.

Со временем при хроническом раздражении и рубцевании (особенно после циркумцизии, при аммиачном дерматите или склероатрофическом лихене / BXO) может сформироваться более серьёзное состояние — меатальный стеноз. Под меатальным стенозом мы понимаем такое изменение конфигурации наружного отверстия, при котором его внутренний диаметр сужается. При сужении внутреннего диаметра возникает инфравизикальная обструкция (затруднение оттока мочи ниже мочевого пузыря).

2. Нарушение гигиены и хроническое воспаление

Второй причиной часто является проблема, связанная с гигиеной. Дело в том, что уретра — это самоочищающаяся структура. Природа для того, чтобы всё очищалось самостоятельно, моча не застаивалась в уретре, придумала даже специальную часть уретры, называется она ладьевидной ямкой. Это такое небольшое расширение в последнем дистальном отделе уретры. В нём есть железы Литтре, которые выделяют небольшое количество секрета, который не даёт уретральному каналу слипаться.

Уретра работает только в момент мочеиспускания или эякуляции. Всё остальное время она в покое. Если возникает отсутствие гигиены, в этой зоне возникает хроническое воспаление, то уретральная трубочка спонтанно правильно очищаться не может. У неё возникает бактериальная, вирусная или грибковая инфекция (например, грибы рода Кандида).

Любое хроническое воспаление в конечном счёте неизбежно приводит к рубцеванию. Поэтому отсутствие правильной гигиены — проблема серьёзная.

3. Уретральная мастурбация и травмы (реже, но важно знать)

Следующим моментом является ситуация, связанная с уретральной мастурбацией. Вообще введение в уретру любого предмета в противоток к моче воспринимается организмом крайне негативно. Уретра — очень чувствительная зона.

Иногда дети из любопытства, а иногда и по иным причинам (abuse) могут вводить в уретру инородные предметы (стержень ручки, шариковую ручку, фломастер), что приводит к травмам и воспалению, прямой путь к стриктурам и обструкции уретры и меатуса. Со временем такое поведение может закрепляться, поэтому важна деликатная беседа, а при необходимости — консультация психолога. Повторные травмирования уретры могут приводить к рубцеванию и сужению её просвета.

4. Инфекции мочевых путей и урологические проблемы

Ну и последней причиной такого меатита может быть ситуация, связанная с уретритом (воспалением уретрального канала) или инфекциями мочевых путей. У мальчиков это бывает при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, хроническом цистите, хроническом пиелонефрите.

5. Метаболическая (дисметаболическая) нефропатия

Ещё одним важным моментом может быть дисметаболическая нефропатия, при которой нарушается солевой состав мочи и повышается риск кристаллурии. Почка у детей ещё несовершенна и иногда не способна правильно удерживать соли. Если состав мочи нарушается и развивается кристаллурия, то при прохождении мочи через дистальную уретру мелкие кристаллы солей механически раздражают нежную слизистую меатуса. Это тоже может вызывать симптом «красного кончика».

Как обследовать ребёнка с меатитом

Из того, что я рассказал, совершенно очевидным образом вытекают обследования:

Общий анализ мочи с оценкой кристаллурии и pH; при подозрении на дисметаболическую нефропатию — биохимия мочи (суточная экскреция кальция, оксалатов, мочевой кислоты, цитрата) и тест на антикристаллообразующую способность мочи (АКОСМ), ЛИТОС-тест.
Внешний осмотр с оценкой длины и эластичности уздечки полового члена и достаточности крайней плоти (открывание головки и натягивание кожи). Если при отведении крайней плоти головка отклоняется книзу за счёт короткой уздечки (симптом натяжения уздечки, симптом Конкорда) — это указывает на вероятный фактор травматизации меатуса; окончательную причину определяем с учётом анамнеза, осмотра и анализов.
Посев мочи на бактерии.
Газовая хромато-масс-спектрометрия микробных маркёров (метод Осипова) — используется как дополнительный метод, косвенно отражающий микробный пейзаж, и я могу судить о качестве гигиены и гигиенических навыках; при выделениях из уретры также применяются мазок/ПЦР на бактериальные и грибковые патогены.
Ультразвуковое исследование верхних и нижних мочевых путей.

После всего этого мы понимаем, в какую сторону двигаться дальше.

Лечение и подход

Когда нужна операция (меатопластика)

Консервативный подход

Правильная гигиена (об этом у меня есть отдельная статья — обязательно почитайте).

Коррекция питания и диеты при метаболической нефропатии.

При необходимости используются мембраностабилизирующие препараты и коррекция состава мочи. Таких пациентов я веду совместно с нефрологами; при отсутствии тяжёлой хронической патологии почек базисную коррекцию можно проводить амбулаторно с динамическим наблюдением, опираясь на данные обследования.

При рецидивирующих инфекциях мочевых путей без органических причин — подключаем профильных специалистов.

Исходы и прогноз

Если процесс пойман вовремя, ещё не сформировалась обструкция и нет необходимости выполнять меатопластику, то в конечном счёте результат, который мы получаем, вполне хороший. Сложностей обычно никаких не видим, и достигаем удовлетворения по выздоровлению в огромном большинстве случаев.

Так что меатит — это как бы сложное название, непростой патогенез, не очень простое разбирательство, но, как правило, вполне эффективное лечение.

Когда обращаться к врачу

⚠️ Когда срочно к врачу: Если у вашего сына:
краснеет кончик полового члена
есть проблемы с красным отверстием уретры
появились выделения из наружного отверстия
тонкая или разбрызгивающаяся струя мочи

Приходите, всё решим, обязательно поможем.

Все актуальные адреса, телефоны и запись на приём — всегда на сайте tarusin.pro.

Знакомьтесь, приходите, будем разбираться вместе.

С уважением,

Дмитрий Игоревич Тарусин Доктор медицинских наук, профессор Детский уролог-андролог

Статья подготовлена для раздела «Для родителей и пациентов» сайта tarusin.pro

"},{"id":"7757c458-202b-4977-b8df-c75d00962f8b","slug":"meatostesnoz-u-malchikov","title":"Меатостеноз у мальчиков","description":"Меатостеноз — это сужение наружного отверстия уретры у мальчиков. Статья описывает причины, симптомы, методы диагностики и хирургического лечения данного состояния, а также его возможные последствия.","category":"urology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["меатостеноз","сужение уретры","уретра у мальчиков","меатотомия","меатопластика","затруднение мочеиспускания","гипоспадия","склероатрофический лишай","детский уролог","урофлоуметрия"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Меатостеноз у мальчиков: причины, симптомы, диагностика и лечение сужения наружного отверстия уретры (меатуса)

Дорогие пациенты и родители,

Сегодня мы поговорим о состоянии, связанном с сужением выходного отверстия уретры или меатуса — это называется меатостеноз.

Возникает такое заболевание по нескольким причинам.

Причины меатостеноза

Врождённые причины

Причины врождённые. Как правило, к таким причинам относятся аномалии и пороки развития, так называемые лучевидные. Они могут протекать в двух направлениях. Первое направление — это расщепление уретры или открытие наружного отверстия совсем не в том месте, где предусмотрено природой. На головке, под головкой, на уздечке, на стволе полового члена и так далее, и тогда меатостеноз — это только часть большой проблемы, которая называется гипоспадия.

Иногда это бывает в изолированной истории, и при этой истории возникает сужение наружного отверстия вроде бы без всяких объективных причин.

Приобретённые причины

Вторым моментом, который формирует меатостеноз, становится короткая уздечка — про неё уже много рассказано на сайте — и травматические повреждения меатуса. От того, что его дёргает постоянно короткая уздечка, до эксклюзивных случаев оральной мастурбации или любой другой травмы выходного отверстия.

Ещё одной важной причиной, которую автор часто видит в своей практике, является раннее выполнение циркумцизии (обрезания). Меатостеноз довольно часто осложняет эту историю. После раннего обрезания головка постоянно подвергается раздражению мочой и трению о подгузник или одежду, что приводит к хроническому воспалению и последующему рубцеванию меатуса.

Кроме того, одной из серьёзных причин формирования меатостеноза является склероатрофический лишай (lichen sclerosus). Это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое поражает область головки и крайней плоти, приводит к рубцовым изменениям и сужению наружного отверстия уретры. В таких случаях меатостеноз часто бывает более упорным и требует особенно тщательного подхода.

Клинические проявления

Клиническими проявлениями меатостеноза будет, главное, затруднение мочеиспускания. Такой мальчик с меатостенозом будет писать очень долго, струйка у него будет очень тоненькой, часто с разбрызгиванием и отклонением вверх или в сторону; при этом максимальная скорость и суммарный поток мочи, как правило, снижены, а опорожнение замедлено. Продолжительность мочеиспускания у детей зависит от возраста и объёма мочи; при меатостенозе характерны заметное удлинение времени микционного (мочеиспускательного) акта и снижение скорости при сопоставимых объёмах.

Ну и вторым моментом, который всегда сопровождает меатостеноз, особенно при его длительном существовании, это ситуация, связанная с гипертрофированным мочевым пузырём. Она возникает по тем причинам, что мочевой пузырь никак, от слова совсем никак не может опорожниться полностью. Это возникает вследствие, так называемой, усталости стенки мочевого пузыря. То есть, когда для эвакуации мочи требуется выраженное напряжение стенки мочевого пузыря, мышцы, изгоняющие мочу из этого пузыря, то у него к концу акта мочеиспускания просто наступает утомление, и она не способна полностью сократить мочевой пузырь.

Вторым моментом, который возникает в таком мочевом пузыре, является трабекулярная деформация. При трабекулярной деформации слизистой стенки мочевого пузыря — это последствие хронического напряжения мочевого пузыря на длительном сроке. Следует подчеркнуть, что длительная обструкция приводит к гипертрофии детрузора и трабекулярности стенки мочевого пузыря за счёт разрастания соединительной ткани между мышечными пучками.

Долгосрочные последствия при запущенном меатостенозе

Если меатостеноз существует долго и не лечится, ситуация может привести к хронической обструктивной уропатии. Мочевой пузырь постоянно работает в режиме повышенного давления, что со временем отражается на верхних мочевых путях — мочеточниках и почках. В тяжёлых случаях это может привести к гидронефрозу и постепенному ухудшению функции почек.

Кроме того, при длительном нарушении нормального оттока мочи и застое в мочевом пузыре повышается риск образования конкрементов (камней) в моче. Застойная моча, изменение её состава из-за хронического воспаления и повышенного давления создают благоприятные условия для кристаллизации солей. Поэтому у детей с запущенным меатостенозом наблюдаются не только проблемы с мочеиспусканием, но и формирование камней.

Влияние меатостеноза на половую функцию и репродуктивное здоровье

Вторая важная и, к сожалению, часто недооцениваемая проблема, связанная с меатостенозом — это задержка нормального выброса семени. Если моча — это абсолютно текучая жидкость по своим вязкостным свойствам, аналогичная обычной воде, то при ситуации, связанной со спермой, это абсолютно другая жидкость, другой степени густоты.

И вот при меатостенозе эта жидкость очень часто не может эвакуироваться из уретры в момент оргазма. При такой ситуации уретра раздувается, в ней резко повышается внутриуретральное давление, и возникают два последствия.

Первое последствие — это ретроградный заброс семени в мочевой пузырь, что может способствовать развитию воспалительных изменений в области шейки мочевого пузыря, и, соответственно, проблемам, связанным с нормальным мочеиспусканием, но уже на более высоком этаже системы.

Второй момент, который возникает здесь — это постоянно рецидивирующий простатит. Простатит в этой ситуации возникает как следствие уретропростатического рефлюкса, то есть заброса спермы в обратном направлении в протоки предстательной железы. Уретропростатический рефлюкс, как вы уже понимаете, может быть связан с мочой, а может быть связан с забросом спермы. И вот ни один вариант, ни второй для человека абсолютно нехорош и не полезен.

И в этой связи критически важно спрашивать пациента, если он уже находится в периоде полового созревания, или если мы говорим о взрослом пациенте: «А как у вас дела с эякуляцией?»

Диагностика меатостеноза

Для диагностики используются достаточно стандартные методы.

Клинический осмотр: выявляются точечные отверстия, которые с трудом пропускают кончик иголки. Моча выделяется либо очень тонкой напряженной струйкой, либо в запущенных случаях по капелькам. Это сложная ситуация для ребенка, так как опорожнение затруднено, что может вызывать плач и беспокойство.

УЗИ мочевого пузыря: позволяет определить наличие остаточной мочи.

Калибровка уретры: используется последовательный набор тонких расширителей, которые постепенно вводятся (предварительно смазанные). Когда следующий размер уже не входит, это определяет диаметр наружного отверстия уретры.

Урофлоуметрия: объективный метод оценки соотношения времени и потока мочи. В норме урофлоуметрия имеет колоколообразную кривую. Обструктивный тип характеризуется снижением максимальной скорости при достаточном объёме и платообразным (уплощённым) профилем кривой. Интерпретация должна учитывать возраст, объём и воспроизводимость. Исследование обычно требует повторения два-три раза на примерно одинаковом объёме мочевого пузыря.

⚠️ Важное предупреждение об установлении диагноза: диагноз меатальный стеноз часто выставляется слишком свободно, на основании только внешнего осмотра, когда у родителей и ребенка нет никаких клинических жалоб. Это недопустимо. Помните: даже маленькое меатальное отверстие при определённых обстоятельствах способно не нарушать функцию опорожнения мочевого пузыря.

Показания к операции

Ребёнок должен быть подвергнут полному диагностическому обследованию. Принимать решения на основании только внешнего вида меатального отверстия недопустимо, так как операция по поводу меатостеноза может не только улучшить, но и иногда ухучшить прогноз пациента. К установлению показаний нужно относиться предельно осторожно.

Лечение меатостеноза

Когда выполнен весь диагностический протокол, можно приступать к планированию лечения. Лечение всегда хирургическое.

Бужирование

Это введение в меатальное отверстие постепенно расширяющихся цилиндров (гладких палочек), которые вводятся в канал и постепенно расширяют выходное отверстие. Несмотря на применение технологий с препаратами гиалуронидазы, фонофорезом и другими методами, бужирование — не самый эффективный метод. Однако в некоторых случаях эта технология позволяет отодвинуть сроки хирургического вмешательства или избавиться от болезни почти полностью.

Меатотомия

Рассечение меатуса, обычно выполняемое вниз в сторону уздечки («развалить меатус»). Однако эта технология имеет большое количество рецидивов и не всегда оказывает достаточное влияние на выздоровление.

Меатопластика (основной метод)

Это сложная микрохирургическая процедура, требующая огромного навыка. Выполняется тончайшими нитками, так как уретра категорически не любит грубости — это один из самых нежных органов в организме. Чем грубее выполнена операция, тем вероятнее повторное сужение.

Все такие операции проводятся после калибровки. Необходимо откалибровать начальный размер отверстия и конечный размер, к которому стремятся приблизиться. По этому конечному размеру подбирается катетер уретральный (уретральная болванка).

Выбор материала катетера

Отличие между этими двумя устройствами в том, что катетер устанавливается прямо в мочевой пузырь. Я использую силиконовые уретральные катетеры подходящего калибра с мягким баллоном и гладкой поверхностью (катетеры Тимана) для того, чтобы можно было подольше их подержать без травмы уретры. В своей практике я отдаю предпочтение именно силиконовым катетерам: по сравнению со стандартными латексными катетерами Фолея они менее травматичны, эластичнее и реже вызывают локальное инфицирование, что благоприятно сказывается на заживлении.

Болванка — альтернатива катетеру

И второй момент — это болванка. Болванка отличается от катетера тем, что это обрубочек трубки, который вставляется в уретру, но не до конца. Таким образом, ребёнок не мочится через катетер, а осуществляет самостоятельное мочеиспускание вот через такую трубочку.

Риск осложнений при длительной катетеризации

Поскольку уретра у мальчиков достаточно длинная и проходит через предстательную железу, чем дольше катетер стоит в уретральном канале, тем вероятнее происходит травмирование простатической части уретры. И если после длительного стояния катетера возникает стеноз там — это уже проблема крайне серьёзная. Это очень плохо лечится бужированием. Туда не подведёшь никакие рубцово-рассасывающие препараты в силу особенностей анатомии. И такой стеноз, как правило, лечится только путём его иссечения и наложения анастомоза.

Как снизить вероятность рецидива

И даже всё то, что я рассказал, не избавляет пациента от вероятности рецидива. Как можно снизить вероятность рецидива? В общем-то, только аккуратностью и дополнительными препаратами, которые помогают нам оптимизировать процесс заживления.

Для улучшения заживления могут применяться:

Местные средства, стимулирующие регенерацию тканей (например, на основе декспантенола)
Препараты с гиалуронидазой
Средства с органическими кислотами, позволяющими формировать рубец более мягко
Физиотерапевтические методы, включая лазер

Их эффективность в уретральной хирургии требует дальнейшего изучения, однако мои собственные результаты представляются обнадёживающими.

И вот только благодаря такому комплексному подходу мне удаётся в большинстве случаев справиться с проблемой меатостеноза.

Бывают ли у меня рецидивы? Что скрывать — да, бывают. Часто? Мне кажется, что реже, чем у других специалистов, иначе ко мне не приходили бы на ревизионные и ремоделирующие операции.

Эмоциональная сторона проблемы

Скажу, что мне очень-очень-очень жалко таких детишек, потому что вот профессор Живов, один из самых известных уретральных хирургов в России и в мире, имеет такое выражение, которое здесь вполне применимо: «уретральный инвалид». Это на самом деле очень критическая история. Дело в том, что вот это естественное желание пописать, которое человек не может совершать нормальным, естественным путём — это очень большая моральная проблема. Это потребность, которая возникает 7-8 раз в сутки у здорового человека, и каждый раз при этой ситуации человек мучается для того, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Поэтому я очень сочувствую таким пациентам и прикладываю все возможные усилия для того, чтобы добиться положительного результата.

Заключение

Теперь вы знаете, что такое меатальный стеноз, от чего он возникает, как развивается, к чему приводит и какие меры борьбы существуют с этим заболеванием. Кроме того, вы теперь точно знаете адрес, куда можно обратиться с такой проблемой для максимально эффективного решения этой сложной, но решаемой задачи.

Все актуальные телефоны и места, где вы можете обратиться ко мне за помощью, приведены всегда на сайте.

Если, не дай бог, такая проблема коснулась вас или вашего сына — милости прошу, я постараюсь вам помочь.

С уважением,

Дмитрий Игоревич Тарусин Доктор медицинских наук, профессор Детский уролог-андролог

Статья подготовлена для раздела «Для родителей и пациентов» сайта tarusin.pro

"},{"id":"287be490-7afc-4070-b2b4-481b6c6dac82","slug":"gidrotsele-vodyanka-obolochek-yaichka","title":"Гидроцеле, водянка оболочек яичка","description":"Одно из самых частых обращений к андрологу-хирургу - водняка оболочек яичка. Правильное название заболевания - гидроцеле. Какие виды гидроцеле бывают? Какие признаки болезни? Как диагнотировать и лечить? Как я делаю это без ошибок более 40 лет - вот мой рассказ об этом. Профессор Тарусин Д.И. ","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["гидроцеле","сообщающаяся водняка","сообщающееся гидроцеле","несообщающееся гидроцеле","гидролимфоцеле","воспалительное гидроцеле","осумкованное гидроцеле","гидроцеле лечение","гидроцеле операция","гидроцеле после варикоцеле"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Что такое гидроцеле?

В своей многолетней практике я, как детский уролог-андролог и детский хирург, часто сталкиваюсь с проблемой, которая вызывает немало тревоги у пациентов и родителей маленьких мальчиков — это гидроцеле, или, как её называют в народе, водянка яичка.

Гидроцеле представляет собой скопление серозной жидкости в собственных оболочках яичка. Наличие этой жидкости в брюшной полости — норма: она как бы смазывает перистальтирующий кишечник, не допуская, чтобы «кишка кишке бил по башке». Внешне водянка проявляется увеличением одной или обеих половин мошонки, что может вызывать ощущение тяжести, дискомфорт, а в запущенных случаях — серьёзные осложнения, влияющие на фертильность.

У детей младшего возраста водянка чаще протекает без жалоб: боли и дискомфорта не бывает. Кроме того, если водянка сообщающаяся, то она появляется только к вечеру — утром (после горизонтального положения) её не заметно.

\n
💡 Важно знать: Гидроцеле не является «страшным ужасным ужасом». За ним стоят чёткие анатомические и физиологические механизмы, понимание которых — первый шаг к правильному лечению.
\n

Эпидемиология

По данным моей практики, водянка яичка — довольно распространённое заболевание среди детей. Материал основан на проведении профилактических осмотров более 300 000 детей в интервале с 2001 по 2014 годы в рамках диспансерных осмотров.

Для того чтобы быть первыми в мире в этом вопросе, я и моя команда провели профилактические осмотры в трёх округах города Москвы «поголовно»: в Западном, Юго-Западном и Центральном. Аналогичной статистики просто нет в мире, поэтому спорить со мной по тому, сколько детей болеют теми или иными болезнями репродуктивной системы, бессмысленно.

\n
📊 Цифры: Частота встречаемости гидроцеле по данным профилактических осмотров
\n

Заболевание	Дет. сады	1–3	4–5	6–7	8–9	10–11
Гидроцеле врождённое	0,3%	0–1,5%	0,1–0,2%	0,2–0,3%	0,1–0,2%	0–0,1%
Гидроцеле воспалительное	—	—	0–0,1%	1,1–1,5%	1,0%	2,7%
Гидроцеле неуточнённое	0,4%	0,3–1,5%	0,3–0,4%	2,1–5,0%	3,5–3,7%	4,9%
Грыжа паховая	2,1%	0–2,6%	2,4–2,5%	1,5%	0,6–1,4%	0–0,6%
Киста сем. канатика	0,4%	0–0,2%	0,1–0,2%	0–0,4%	0,4–0,5%	0,4%

\n\n

Причины

Гидроцеле бывает двух основных видов: врождённое и приобретённое.

Врождённая водянка

Врождённая водянка встречается у новорождённых мальчиков и связана с особенностями внутриутробного развития. В период формирования плода яичко опускается из брюшной полости в мошонку по специальному направителю, который работает как эскалатор. В брюшной полости оно как бы фиксируется к одной из стенок (как будто встаёт на ленту эскалатора) и спускается вниз по паховому каналу — влагалищному отростку (processus vaginalis).

Обычно вагинальный отросток у зрелого доношенного новорождённого полностью зарастает к моменту родов. У недоношенных, незрелых, маловесных детей этого не случается. Если этого не происходит, жидкость из брюшной полости может проникать в мошонку, вызывая скопление.

\n
💡 Важно знать: Чаще всего, до возраста 2,5 лет, этот канал закрывается самостоятельно, и водянка проходит без какого-либо вмешательства. Поэтому до этого возраста предпочтительна тактика наблюдения.
\n

Показанием к срочной (быстрой, не откладываемой) операции является только напряжённое гидроцеле, когда жидкость скапливается под большим давлением, что может нарушить кровоснабжение яичка. В остальных случаях спешить не следует.

Врождённая водянка часто сочетается с паховой грыжей, так как оба состояния вызваны одной и той же причиной — незаращением влагалищного отростка. Это часто указывает на системное нарушение формирования соединительной ткани. Если водянка сочетается с грыжей, то первичным диагнозом будет грыжа, и тогда операция абсолютно необходима сразу после выявления болезни.

Приобретённая водянка

Приобретённая водянка может возникнуть в любом возрасте и иметь различные причины:

Воспалительные процессы: орхит (воспаление яичка), эпидидимит (воспаление придатка яичка), а также другие воспаления в органах мошонки.
\n
Травмы мошонки: даже незначительные ушибы могут спровоцировать скопление жидкости.
\n
Опухоли: реже причиной могут быть новообразования яичка. О такой причине никогда не следует забывать, потому что «поверхностное» отношение к водянке способно привести к тому, что опухоль яичка будет выявлена уже в распространённой стадии.
\n
Нарушение оттока лимфы: так называемое лимфогидроцеле, которое может развиться как осложнение после хирургического вмешательства, в частности, после операции по поводу варикоцеле.
\n

Классификация

Сообщающаяся водянка

Врождённая водянка

До 2,5 лет водянка может пройти самостоятельно. Поэтому мы проводим наблюдение, и только при напряжённом гидроцеле — когда яичко находится под давлением и есть риск нарушения его кровоснабжения — показана срочная операция.

Приобретённая водянка

Здесь консервативное лечение, как правило, неэффективно. Самый эффективный метод — микрохирургическая операция. Она проводится через малые доступы (до 12 мм), с использованием микроинструментов и хирургического микроскопа. Это позволяет не только избавиться от водянки, но и минимизировать травму, избежать повреждения сосудов, нервов и лимфатического дренажа, что исключает риск рецидива и других послеоперационных осложнений.

\n
💡 Важно знать: После операции может наблюдаться отёк мошонки, которого не стоит бояться — это нормальная реакция организма на вмешательство. Назначаются специальные мази и препараты, которые помогают быстро купировать отёк.
\n

Осложнения и фертильность

Если водянку не лечить, она может негативно повлиять на фертильность. Длительное существование водянки может привести к нарушению сперматогенеза. Особенно высоки риски при двусторонней водянке, где важно быть крайне осторожным в хирургии, так как риски осложнений значительно возрастают. Контрольного «совершенно здорового» органа не остаётся — оба семенных канатика и яичка так или иначе компрометируются операцией, особенно грубой, без оптического увеличения и микроскопа.

Во время операции могут быть повреждены лимфатические пути, вены и артерии семенного канатика и даже семявыносящий проток, который в дальнейшем должен служить для сперматозоидов путём наружу. К сожалению, такие повреждения не редки — это видно по бесплодным взрослым, которые приходят на приём. Такая неаккуратно выполненная операция — прямой путь к формированию бесплодия. Именно поэтому ответственность за такую операцию достаточно высока — доктор может случайно преградить путь следующему поколению.

Хирургические техники

Операция лигирования вагинального отростка

Для сообщающейся водянки. Через деликатный доступ в зоне пахового канала под микроскопом выделяется из семенного канатика вагинальный отросток. Проверяется, что это именно та «тонкая плёночка», которая и есть сообщение между животом и мошонкой. Всегда вскрывается и ищется просвет (проход), и только после этого пересекается и перевязывается, выделив весь вагинальный отросток. Если не выполнить такой приём — то в дальнейшем яичко может с ростом ребёнка начать втягиваться обратно, в паховый канал, формируя вторичный крипторхизм, а это потребует значительно более сложной операции.

Операции Бергмана, Винкельмана и Лорда

Для несообщающейся водянки. Доступ здесь не через пах, а через мошонку. Оболочку, которая выделяет жидкость, вылечить невозможно — однажды начав, она будет делать это всегда. Поэтому единственный метод борьбы — её полное удаление или реорганизация.

Операция Бергмана: оболочка выворачивается и удаляется.
\n
Операция Винкельмана: оболочка не удаляется полностью, а выворачивается на яичко другой стороной и сшивается сзади яичка — как бы одевая его в ту же больную оболочку, но наизнанку. Тогда происходит всасывание жидкости в мягкие ткани, и водянка исчезает.
\n
Операция Лорда: в оболочке яичка создаётся незалипающее окно, через которое жидкость постоянно вытекает в окружающие ткани и не накапливается. По статистике менее надёжна, чем операции Бергмана и Винкельмана.
\n

Операция межмошоночного анастомоза (авторская разработка)

Микрохирургический подход

Применение микроскопа позволяет добиться максимальной точности и сохранить все анатомические структуры семенного канатика.

Послеоперационный период

После операции пациентам необходимо строго следовать рекомендациям. Мы проводим УЗИ-контроль на 3, 10 и 30 сутки, чтобы убедиться, что всё в порядке и нет осложнений. Для купирования отёка используем специальные мази и препараты. Успешная операция — это не только избавление от гидроцеле, но и сохранение фертильности.

Рецидивы

К сожалению, рецидивы водянки яичка случаются. Основные причины: недостаточная квалификация хирурга, несоблюдение техники операции (например, неполное иссечение оболочек яичка). Если рецидив произошёл, повторная операция возможна не ранее чем через 6–8 месяцев.

Гидроцеле и фертильность

При правильном, грамотном, хорошо спланированном и точно выполненном оперативном лечении гидроцеле не будет оказывать влияния на фертильность. Это не касается только трёх форм болезни — воспалительного гидроцеле, посттравматического гидроцеле и лимфогидроцеле после операции варикоцеле. Эти три вида болезней сами по себе оказывают влияние на яичко, независимо от водянки. Но и здесь есть приёмы, которые позволяют значительно уменьшить риски бесплодия.

Выводы

Врождённая водянка у мальчиков до 2,5 лет может пройти самостоятельно.
\n
Срочная операция показана только при напряжённом гидроцеле или как следствие травмы и воспаления.
\n
Приобретённая водянка требует хирургического лечения.
\n
Я использую микрохирургическую технику для максимальной точности и минимизации рисков.
\n
После операции возможен отёк, которого не стоит бояться.
\n
При двусторонней водянке риски возрастают, что требует особого внимания хирурга.
\n
Не откладывайте визит к специалисту. Своевременная диагностика и правильное лечение — залог здоровья и сохранения фертильности.
\n

Автор: профессор Д. И. Тарусин, д.м.н., детский уролог-андролог, микрохирург

Международный андрологический центр | tarusin.pro

\n"},{"id":"6f6fcb69-5964-44a2-9c16-ee35bd343fd2","slug":"uretrit-u-podrostkov-simptomy-diagnostika-lechenie","title":"Уретрит и уретральный синдром у подростков: симптомы, диагностика, лечение","description":"Уретрит и уретральный синдром у мальчиков-подростков: причины, симптомы, диагностика и современные подходы к лечению. Особое внимание уделено ИППП и возрастным особенностям течения заболевания.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["уретрит у подростков","уретральный синдром","ИППП у подростков","симптомы уретрита у мальчиков","диагностика уретрита","лечение уретрита","детский уролог-андролог","гонорея у подростков","хламидиоз у подростков","профилактика ИППП"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Уретрит у подростков: симптомы, диагностика, лечение и профилактика ИППП — рекомендации детского уролога-андролога

(уретральный синдром у подростков и детей)

Уважаемые родители и пациенты,

Сегодня мы поговорим о теме, которая чаще ассоциируется со взрослыми сексуально активными людьми, но, к сожалению, встречается и у подростков, а иногда даже у маленьких детей. Речь пойдёт об уретрите — воспалении уретры у мальчика.

Что такое уретрит и уретральный синдром

Уретрит — это воспаление уретры, как правило инфекционной природы. Уретральный синдром — более широкое понятие: это симптомокомплекс дизурии и уретральных жалоб без обязательно подтверждённой инфекции. В данной статье речь идёт преимущественно об инфекционном уретрите. Это состояние более характерно для взрослых, сексуально активных молодых людей, но, тем не менее, встречается и у детей, хотя и редко, и значительно чаще — у подростков.

У подростков, живущих половой жизнью, уретрит часто вызван инфекциями, передаваемыми половым путём. Однако следует подчеркнуть, что у детей и части подростков значимы и неспецифические бактериальные уретриты (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки), а также гигиенические факторы, анатомические аномалии и ятрогенные причины.

Основные возбудители специфического уретрита

Neisseria gonorrhoeae (гонококк)
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma spp.
Trichomonas vaginalis

Роль Gardnerella vaginalis у мальчиков ограничена и дискутабельна.

💡 Важно знать: Основной путь передачи классических ИППП у подростков — сексуальный контакт. Заявления о бытовой передаче следует формулировать крайне осторожно: для гонореи, хламидиоза и трихомониаза она не является типичным путём и требует критической оценки обстоятельств.

Симптомы уретрита у мальчиков

Главным клиническим проявлением воспаления уретрального канала становятся два симптома, протекающие вместе:

Болезненное мочеиспускание с особыми характеристиками
Выделения из уретры

Характер выделений при разных возбудителях

При острой гонорее (Neisseria gonorrhoeae) наблюдаются обильные зеленовато-жёлтые гнойные выделения, часто с примесью слизи, которые молт оставлять заметные следы на белье. Нередко им сопутствует специфический сладковатый неприятный запах.

Gardnerella vaginalis редко вызывает изолированный уретрит у мальчиков и обычно ассоциирована с бактериальным вагинозом у партнёрши. Характерный «рыбный» запах обусловлен аминами при защелачивании среды, то есть при повышении pH, а не при её закислении, поэтому называть такие выделения «кислыми» некорректно.

⚠️ Когда срочно к врачу: Следует особо подчеркнуть: ни запах, ни характер выделений не позволяют надёжно различить возбудителей — для точной идентификации необходимы ПЦР или NAAT.

Характер боли — очень важный момент

Боль при уретрите весьма специфична. Она совсем не похожа на ситуацию, связанную с циститом или простатитом. По клиническим наблюдениям, пациенты описывают её как боль или резь, которая возникает в начале мочеиспускания и сохраняется на всём его протяжении, пока моча проходит через воспалённую уретру.

Это отличает уретрит от цистита, при котором боль возникает в конце мочеиспускания.

При эякуляции на фоне уретрита боль может быть настолько резкой, взрезывающей, «вздрыжной», что пациент избегает повторных половых контактов и мастурбации до выздоровления.

Как протекает инфекция

Следует помнить, что уретрит бывает острым и хроническим, а также специфическим (ИППП) и неспецифическим (условно-патогенная флора, вторичный на фоне цистита и другие варианты). Этапы заболевания в каждом варианте различаются.

Этапы развития инфекции

Первый момент — это, собственно, заражение или контаминация. У сексуально активного подростка это происходит в результате незащищённого полового акта с носительницей инфекции.

Далее существует продромальный период — время, в котором инфекция только набирает силу.

Затем наступает этап активных, ярких клинических проявлений и стабильного течения.

При адекватном лечении наступает разрешение болезни: симптомы ослабевают, наступает выздоровление и реконвалесценция.

Без лечения возможны хронизация и восходящее распространение инфекции.

Формы уретрита

Существуют более сложные классификации, но для практического разговора удобнее выделить две формы:

Острый уретрит
Хронический уретрит, переходящий в хронический уретральный синдром

Возрастные особенности — почему подростки в зоне особого риска

Здесь, безусловно, есть возрастные особенности.

Маленький ребёнок не понимает сути происходящего и просто прибегает с резкими жалобами к родителям.

Взрослый человек, замечая произошедшее, в силу выраженной боли тут же обращается к врачу, а маленького приводят родители.

В отличие от этого, подросток, вступающий в свою сексуальную жизнь, старательно прячется со своими жалобами и готов терпеть до последнего, потому что ему стыдно или страшно признаться родителям в начале половой жизни или в незащищённом половом контакте, тем более в такой неудаче.

💡 Важно знать: Поэтому, к сожалению, у таких подростков первично хронические формы уретрита и уретрального синдрома из исключения превращаются в правило. Эти мальчишки — самый уязвимый контингент для первичной хронизации уретрального воспаления.

Реальные истории из практики: самолечение и его последствия

В обширной клинической практике встречались мальчишки, которые настолько боялись обращаться к родителям и к врачам, что считали, будто у них «засорился канал» или случилась иная неприятность. Некоторые подозревали, что подхватили инфекцию, но при этом старались справиться самостоятельно.

В ход шёл либо приём короткого курса антибиотиков (об этом отдельно), либо экстремальные и крайне опасные способы, такие как промывание уретры раствором марганцовки, что может привести к тяжёлым ожогам и стенозу уретры.

⚠️ Когда срочно к врачу: Одна такая история в клинической практике закончилась катастрофическими последствиями в виде распространённого ожога и стеноза уретры на всём протяжении. Никогда не проводите самостоятельные промывания уретры!

Встречались промывание спитым чаем, закапывание в уретру глазных капель с антибиотиком и попытки прочистки канала

Самый экстремальный случай был, когда 16-летний подросток из сельской местности прочищал гусиным пером свою \"засорившуюся трубочку\".

Как я работаю с таким пациентом

Будем надеяться, что такой подросток набрался смелости, преодолел страх и признался родителям о своём неудачном сексуальном опыте и всё-таки дошёл до меня. Что же я буду с ним делать?

Конечно же, я проведу опрос. Постараюсь вызвать доверие и проговорить, как такое могло произойти. Это важно ещё и с той точки зрения, что если подросток младший, например 12–13 лет, необходимо понять: не было ли в этой истории сексуального насилия, эксплуатации или принуждения со стороны взрослого партнёра? Важно понять, имело ли место какое-либо криминальное или субкриминальное событие, в том числе установить, сколько лет было его партнёрше.

К моему великому огорчению, мне известны случаи, когда подростки становились жертвами сексуального насилия или эксплуатации со стороны взрослых партнёров, что является тяжёлой травмой и может сопровождаться незащищёнными половыми контактами. Причём взрослым партнёром в таком взаимодействии могут выступать как безответственные мужчины, так и «голодные» женщины.

Безусловно, всегда нужно помнить о том, что доктор не следователь, и не давать ни моральной, ни юридической оценки произошедшим событиям. Но в любом случае этот ребёнок относится по возрасту к социально незащищённому, уязвимому контингенту, и поэтому инициировать через родителей те или иные действия необходимо.

Не буду подробно рассказывать о двух историях в моей жизни. Было это давно, ещё тогда, когда в России возраст согласия на сексуальный контакт составлял 14 лет. Подробности опускаю, но в двух случаях я помогал мальчишкам, сам покупал им антибиотики — просто потому, что социальные последствия разоблачения могли быть катастрофичными для такого мальчишки. Во всём есть индивидуальный подход, и в данной ситуации он тоже иногда необходим. Ни к чему не призываю, лишь говорю, что иногда случаются абсолютно разные ситуации.

Этические дилеммы и врачебная тайна

В андрологии, конечно, очень большое количество этических дилемм и вопросов, связанных с врачебной тайной. Когда подросток приходит к доктору со своей проблемой, он в целом имеет право рассчитывать на конфиденциальность. И если он доверяет, то лечебный процесс, как правило, идёт достаточно хорошо. А вот если нарушить доверие подобным сообщением, лечебный процесс может испортиться, сломаться и не достичь цели. Такой пациент может второй раз к тебе на приём не прийти.

В сложных ситуациях я одновременно сохраняю доверие подростка, соблюдаю врачебную тайну и действую в рамках того, что подсказывает мне моя совесть. Федеральный закон № 323-ФЗ в таких ситуациях критически актуален, особенно при признаках насилия, эксплуатации или угрозы безопасности ребёнка. Конфликт этики и закона — это отдельная ситуация, но о том, что такой конфликт существует, просто надо знать. Замечу, что у меня есть второе, дополнительное образование — я хорошо знаю гражданское право, и поэтому, делая какие-либо юридические допущения, я отлично понимаю все правовые последствия и стараюсь обложиться всеми спасательными кругами, какими только возможно.

Диагностика

Завершив лирическое отступление об этике врачебной тайны и балансировке рисков во врачебной работе, вернёмся к теме нашего разговора.

Лабораторное обследование включает стандартную связку:

общий анализ мочи с микроскопией осадка
ПЦР/NAAT первой порции мочи или мазка на ИППП
по показаниям — посев и определение чувствительности

Процедура забора мазка болезненная и неприятная, но, к сожалению, необходимая.

Если есть выраженные гнойные выделения, материал можно нанести на предметное стекло и отправить в лабораторию для микроскопии. По мазку, окрашенному по Граму, можно быстро выявить внутриклеточные грамотрицательные диплококки, характерные для гонореи, с последующим подтверждением ПЦР или посевом. Тогда мы получаем практически экспресс-ответ.

Если такой возможности нет, я использую стандартную практику и отправляю материал в лабораторию — результат, как правило, приходит на следующий день. Но, поскольку человек пришёл с болями и беспокойством, длительное ожидание для него мучительно, и в такой ситуации я выбираю помогать сразу.

Лечение уретрита у подростков

Для купирования дизурии применяют симптоматическую терапию, а этиотропный антибиотик я подбираю по возбудителю. По моей практике, симптоматическая терапия позволяет довольно быстро облегчить дизурический синдром, тогда как антибактериальный препарат воздействует на причину.

В отличие от взрослых пациентов, у подростков и детей мы в антибиотиках несколько ограничены — в части макролидов, фторхинолонов, тетрациклинов. Фторхинолоны (включая офлоксацин) у подростков не являются препаратами выбора из-за риска повреждения хряща и применяются крайне редко.

Выбор антибиотика зависит от возбудителя и актуальных рекомендаций:

при гонорее — рекомендованные цефалоспорины (цефтриаксон, цефиксим)
при хламидии — препараты против внутриклеточных возбудителей
защищённые пенициллины не являются универсальной терапией ИППП-уретрита

Ориентировочные схемы лечения (только общая информация, без дозировок)

⚠️ Когда срочно к врачу: Важное предупреждение: это ориентировочные данные из моей практики и общепринятых подходов. Конкретная схема, выбор препарата, длительность курса и необходимость комбинаций подбираются индивидуально врачом после обследования, с учётом возраста, веса, аллергий, сопутствующих заболеваний, локальной резистентности возбудителей и результатов анализов.

💡 Важно знать: Эти схемы не всегда применимы у всех пациентов. Самолечение антибиотиками крайне опасно и может привести к осложнениям, резистентности и хронизации процесса. Лечение проводится только после очной консультации и обследования.

Ориентировочные подходы к выбору антибактериальной терапии (по основным возбудителям и возрастным группам)

| Возбудитель |

ВозбудительМладший ребёнок (примерно до 12–14 лет)Подросток (14–18 лет)Сексуально активный взрослый мужчинаГонококк (гонорея)Цефалоспорины (с осторожностью по возрасту и весу)Цефалоспорины (цефтриаксон/цефиксим)Монотерапия цефтриаксоном в адекватной дозе; азитромицин добавляется только при подтверждённой или неисключённой хламидийной коинфекции, а не рутинно (из-за роста резистентности; CDC 2020, EAU 2022–2024)ХламидияМакролиды (азитромицин — с возрастными ограничениями)Макролиды или доксициклин (доксициклин противопоказан детям до 8 лет из-за риска поражения зубов и костей; с 8 лет — по строгим показаниям)Доксициклин — препарат первой линии при неосложнённой хламидийной инфекции; азитромицин — альтернатива в отдельных ситуацияхМикоплазма / УреаплазмаМакролиды (ограниченно)Макролиды или другие препараты по чувствительностиМакролиды, тетрациклины или фторхинолоныГарднереллаПо чувствительности, часто метронидазол или аналоги (с осторожностью)Метронидазол или аналогиМетронидазол или аналогиТрихомонасМетронидазол (с осторожностью по возрасту)МетронидазолМетронидазолСмешанная инфекция (микс)Индивидуальный подбор, часто комбинацияКомбинация препаратов по чувствительностиКомбинация препаратов

📝 Примечания к таблице:
У детей и младших подростков многие препараты (фторхинолоны, тетрациклины в раннем возрасте) имеют ограничения или противопоказаны.
При смешанных инфекциях часто требуется комбинированная терапия.
Одновременно нередко назначают симптоматические средства для облегчения дизурических симптомов.
При длительном курсе или риске кандидоза — противогрибковые препараты.
Обязательно — пробиотики/пребиотики и диета для защиты микрофлоры кишечника.

Важный разговор: исчезновение симптомов ≠ выздоровление

Здесь критически важно обсудить с подростком, что исчезновение болей при мочеиспускании, рези и выделений из уретры — то есть тех симптомов, с которыми он обратился, — не равно выздоровлению.

У подростков достаточно быстрое мышление, и они часто считают: пришёл, болело писать, через день всё прошло — значит, лечение можно закончить. Это очень серьёзный подводный камень, который нужно обсуждать заранее.

💡 Важно знать: Купирование симптомов не равно выздоровлению. Если антибактериальная терапия проведена не полностью и возбудитель \"не вытравлен\", рецидив очень вероятен, а переход процесса в хроническую стадию — именно то, что ждёт такого пациента.

Поэтому вопрос о том, что курс антибактериальной терапии должен быть проведён полностью, обсуждается заранее.

У подростков, особенно при ИППП и микст-инфекции, контроль излеченности (ПЦР или посев) также важен для подтверждения эрадикации (полного удаления) и профилактики хронизации. Вопрос индивидуализируется при неспецифическом уретрите и полном исчезновении симптомов.

Если мы имеем дело с микст-инфекцией (а это, к сожалению, не редкость — например, целый «зоопарк»: хламидия, микоплазма и уреаплазма одновременно), то контроль однозначно требуется, поскольку один возбудитель может поддаться терапии, а другой остаться. Тогда выздоровление окажется неполным, а результат будет прежним — хронизация процесса.

Но если это моновозбудитель и мы точно понимаем, что попали антибиотиком в мишень (условно, при гонорее назначили правильный препарат), то проведённый курс позволяет рассчитывать на эрадикацию (удаление возбудителя), и пациент здоров.

Профилактическая беседа — мой главный инструмент

Критически важным моментом является проведение профилактической беседы с пациентом о мерах и методах профилактики заражения инфекциями, передаваемыми половым путём.

В своей практике я не гнушаюсь того, чтобы серьёзно напугать пациента. Когда он уже выздоровел, такой психологический манёвр безопасен.

Надо рассказать о том, что первый эпизод инфекции обычно заканчивается благоприятно, но слизистая уретры после воспаления становится уязвимее, и повторное заражение может привести к хронизации, рубцовым изменениям и нарушению репродуктивного здоровья.

Следует рассказать и о том, что хронический уретрит может протекать как острый, но вылечить его критически сложно. С болезненным мочеиспусканием пациент будет жить годами, и боль будет возникать не только при мочеиспускании, но и при эякуляции. То есть секс не будет приносить того удовольствия, на которое рассчитан, именно потому, что эякуляция станет болезненной.

Если выстроить разговор правильно, результат превосходит ожидания. За всю свою практику я не вспомню ни одного повторного обращения у подростков, которые впоследствии вырастали во взрослых мужчин, вели интенсивную и разнообразную половую жизнь и приходили ко мне уже с другими проблемами органов репродуктивной системы. Ни одного мальчишки, которого я вылечил в детском или подростковом возрасте от инфекции, передаваемой половым путём, и который заразился бы повторно — очень доказательный опыт, не правда ли?

Поэтому считаю, что моя практика заслуживает тиражирования. Я знаю, как разговаривать с такими подростками, как убеждать, какие аргументы привести и как их сформулировать, и делаю это всегда весьма эффективно.

Возможные сопутствующие заболевания

Всегда следует рассматривать и заболевания, которые могут возникать вместе с острым уретритом. Это проявления:

острого простатита
воспаления семенных пузырьков (везикулита)
деферентита (воспаления семявыносящего протока)
эпидидимита
орхита

То есть воспалительные состояния органов репродуктивной системы, возникающие в тех случаях, когда инфекция, передаваемая половым путём, персистирует (продолжается) или распространяется на другие органы.

Симптомы простатита я уже излагал в соответствующей статье. Воспаление яичек и их придатков мы также обсуждаем отдельно. При наличии интереса, пожалуйста, почитайте другие разделы. В данном же контексте лишь упомяну, что такие интеркуррентные (протекающие параллельно) заболевания необходимо учитывать в диагностике и в обязательном порядке предусматривать соответствующие методы лечения.

Побочные эффекты лечения и как их минимизировать

Отдельное внимание привлеку к тому, что применение антибактериальных препаратов способно вызывать проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно когда он изначально скомпрометирован. Речь идёт о состояниях неустойчивого биоценоза (микробиоты), синдроме раздражённого кишечника, хронической дискинезии желчевыводящих путей, хроническом гастрите и других заболеваниях ЖКТ.

💡 Важно знать: В таких случаях применение антибиотиков может приводить к выраженному дисбиозу кишечника, поэтому одновременно с антибактериальными препаратами необходимо назначать полноценную правильную диету и препараты группы пребиотиков и пробиотиков.

Следует учитывать, что если курс антибактериальной терапии включает два препарата (например, при наличии более чем одного инфекционного агента) или является длительным, безусловно, необходимо назначение противогрибковых препаратов. У меня есть свои подходы к их назначению и свои сроки в курсе антибиотиков, когда я их назначаю. Но подробно рассказывать об этом я не буду, чтобы избежать самостоятельного применения этих препаратов.

⚠️ Когда срочно к врачу: Самолечение опасно. Лечение уретрита у подростка должно проводиться только после очной консультации и обследования у профильного специалиста.

Дифференциальная диагностика (ориентировочная таблица)

ПризнакОстрый уретритЦиститОстрый простатитЭпидидимит / ОрхитХарактер болиРезь/боль в начале и во время мочеиспускания, усиливается при эякуляцииБоль/жжение в конце мочеиспускания, частые позывыБоль в промежности, усиливается при сидении и дефекацииБоль в мошонке, отёк, покраснениеВыделения из уретрыДа (гнойные, слизисто-гнойные, с запахом в зависимости от возбудителя)Обычно нетМогут бытьОбычно нетЧастота мочеиспусканияУмеренно повышенаЗначительно повышенаУмеренно повышенаНе характерноСистемные симптомыРедко (слабость, субфебрилитет)РедкоЧасто (температура, озноб)Часто (температура, отёк мошонки)Возрастная особенностьПодростки и сексуально активныеЧаще у детей и женщинВзрослые мужчиныПодростки и молодые мужчины

Таблица носит ориентировочный характер. Точная диагностика возможна только после осмотра и обследования.

К какому врачу обратиться. Итог и призыв к родителям

Надеюсь, что в этой статье я подробно поделился опытом лечения уретрита у подростков, его опасностями, сложностями и этическими проблемами, а также немного рассказал об инфекциях, передаваемых половым путём.

Теперь вы точно знаете, что если ваш подросток столкнулся с похожей ситуацией, если вы подозреваете рисковое сексуальное поведение, — адрес и телефон, куда записаться, вам известны.

Берегите своих подростков от тех половых контактов, которые могут привести к негативным последствиям.

⚠️ Когда срочно к врачу: Если у вашего мальчика появились боли при мочеиспускании, выделения, дискомфорт — не ждите и не надейтесь, что «само пройдёт». Обратитесь к специалисту. Чем раньше, тем лучше прогноз и меньше риск хронизации.

Контакты для записи на приём:

Сайт: tarusin.pro
Актуальные адреса и телефоны клиник — на сайте

С уважением,

Дмитрий Игоревич Тарусин

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН

Врач высшей категории, детский уролог-андролог

"},{"id":"2156d40e-ea67-43d3-bf89-cee76849c358","slug":"prezhdevremennoe-ranee-polovoe-razvitie-malchikov","title":"Преждевременное и раннее половое развитие у мальчиков","description":"Преждевременное половое развитие у мальчиков — это появление признаков пубертата до 9 лет, требующее диагностики и своевременного лечения. Оно может иметь центральные или периферические причины и влиять на репродуктивное здоровье.","category":"endocrinology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["преждевременное половое развитие","раннее половое развитие","половое созревание мальчиков","пубертат у мальчиков","эндокринология детская","андрология детская","причины преждевременного развития","диагностика преждевременного развития","лечение преждевременного пубертата","симптомы полового развития"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"# Преждевременное половое развитие у мальчиков (центральное и периферическое): причины, признаки, диагностика и лечение\n\nДорогие пациенты и родители,\n\nСегодня поговорим о преждевременном половом развитии — и заодно о раннем половом развитии, теме, которая обычно остаётся в ведении эндокринологов. Но здесь есть важный нюанс: раннее и преждевременное половое развитие может иметь серьёзные последствия для будущего репродуктивного здоровья мальчика, и поэтому участие андролога здесь необходимо. Если быть честным — таких случаев в моей практике было не так много. Но именно поэтому каждый из них запомнился ярко, и я расскажу вам о них вместе с теорией.\n\n## Что считается преждевременным и ранним половым развитием?\n\nВ педиатрии и эндокринологии **преждевременным половым развитием у мальчиков принято считать появление признаков полового созревания до 9 лет** — то есть достижение стадии **Tanner G2** или объёма яичек **≥4 мл** раньше этого возраста. Особую клиническую настороженность вызывают случаи, стартующие в **8–9 лет**: это ранний, пограничный вариант, который требует наблюдения, но не меняет самого порога преждевременного развития.\n\n> 💡 **Важно знать:** Преждевременность — это ситуация, когда ребёнок по-настоящему далёк от нормального возраста начала пубертата. Формально можно говорить о том, что ребёнок опережает возраст начала полового созревания на **2–4 года** — то есть признаки пубертата появляются у него на этот срок раньше минимального возрастного порога.\n\n## Причины\n\nЭтиологически я разделяю две большие группы.\n\n**Первая** — **центральная активация** оси гипоталамус–гипофиз–гонады, то есть нарушение работы двух главных управляющих органов центральной нервной системы в этой сфере.\n\n**Вторая** — **периферические причины**, и их спектр шире, чем принято думать. Сюда относятся:\n\n- гормонопродуцирующие опухоли яичек и надпочечников;\n \n- ХГЧ-секретирующие герминативные опухоли;\n \n- врождённая гиперплазия и дисфункция коры надпочечников;\n \n- семейное ограниченное мужское половое созревание (тестотоксикоз);\n \n- синдром Мак-Кьюна–Олбрайта;\n \n- экзогенные андрогены и ряд других состояний.\n \n\n### Центральный механизм (истинное преждевременное половое развитие)\n\nЗдесь гипоталамус и гипофиз перестают «договариваться» между собой в штатном режиме. **Гипоталамус** — командный центр, **гипофиз** — зона, которая производит первичный гормональный стимул. Механизм такой: в управляющем звене, то есть в гипоталамусе, что-то ломается, и он начинает избыточно вырабатывать **гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ)**. Этот гормон стимулирует переднюю долю гипофиза, повышая секрецию **лютеинизирующего гормона (ЛГ)** и **фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)**:\n\n- **ЛГ** активирует клетки Лейдига и синтез тестостерона;\n \n- **ФСГ** действует преимущественно на клетки Сертоли и участвует в становлении сперматогенеза на поздних стадиях пубертата.\n \n\nПроще говоря: тормоз, который в норме удерживает ребёнка от пубертата и даёт ему полноценное детство, срывается — и процесс начинает неконтролируемо набирать скорость.\n\n### Периферический механизм (ложное преждевременное половое развитие)\n\nПри **тестикулярной лейдигоме** изменения нередко **односторонние**, с яркой латерализацией процесса. Однако при **надпочечниковой гиперандрогении**, **ХГЧ-секретирующих опухолях**, **тестотоксикозе** и **синдроме Мак-Кьюна–Олбрайта** признаки обычно **двусторонние или системные**. Иными словами, латерализация характерна прежде всего для локальных тестикулярных процессов и не описывает всю периферию.\n\n## Симптомы\n\nВ клинике у мальчика младше 9 лет появляются признаки полового созревания:\n\n- увеличиваются яички и половой член;\n \n- появляется оволосение на лобке;\n \n- может меняться голос;\n \n- ускоряется рост и увеличивается мышечная масса;\n \n- реже — избыточный рост стопы.\n \n\nВыраженный ростовой скачок и «ломка голоса» в столь раннем возрасте встречаются не у всех детей и зависят от причины.\n\n> 💡 **Важно знать:** Эти телесные проявления часто не синхронизированы с тем, что должно происходить в психике ребёнка на фоне пубертата. Настоящий, в подлинном смысле слова, сексуальный интерес у таких детей — редкость. Чаще тело просто «опережает» мозг, который остаётся на уровне календарного возраста.\n\nКстати, отмечу и другое: повышенная концентрация тестостерона в детском возрасте, как правило, **не приводит к раннему формированию эротического либидо**, к трансформации платонического либидо в эротическое. Однако она вполне может давать проявления, не связанные с либидо напрямую — агрессию, драчливость ребёнка, активацию потребности в ранней мастурбации. Это не обязательный симптом, а лишь возможный. Но выявляя такие проявления, мы обязаны их учитывать — это ещё один маленький микросимптом активации гипофизарно-гонадной оси.\n\n## Диагностика\n\nОбследование прежде всего направлено на поиск причины. Я придерживаюсь следующего алгоритма.\n\n### 1) Клинический осмотр\n\nОценка по шкале Tanner и орхидометрией: фиксируем оволосение, увеличение объёма яичек, увеличение длины и диаметра полового члена, рост волос, развитие мышечной массы — всё то же самое, что при обычном пубертате, только сдвинутое во времени.\n\n### 2) Лабораторное обследование\n\n- **Базальные и стимулированные ЛГ/ФСГ** (ультрачувствительные методики), **тестостерон**;\n \n- **17-ОН-прогестерон**\n \n\n## Нейровизуализация и осмотр глазного дна\n\nКрайне важный этап — **МРТ головного мозга** с прицельной оценкой гипоталамо-гипофизарной области. Гипоталамус и гипофиз хорошо визуализируются, а объёмные образования (например, гамартомы, глиомы, краниофарингиомы) выявляются с высокой точностью. При идиопатическом центральном преждевременном половом развитии МРТ может оказаться нормальной, но выполняется обязательно — именно для исключения объёмного процесса.\n\nОбязательно оценивается и состояние **гипофиза**. Центральная форма запускается за счёт гонадотропных гормонов (**ЛГ и ФСГ**), которые гипофиз начинает выделять раньше положенного возраста — а причиной служит избыточная выработка гонадолиберина гипоталамусом, который вторично активирует гипофиз. Мы можем увидеть увеличение размера гипофиза, хотя так бывает далеко не всегда. Очень редко удаётся обнаружить опухоль гипофиза в этой зоне. Гипофиз анатомически делится на переднюю, заднюю и (слабо выраженную у человека) промежуточную доли. Нас в первую очередь интересует передняя доля — именно она вырабатывает гонадотропные гормоны, и там же может обнаружиться новообразование.\n\n> 💡 **Важно знать:** Симптомы опухоли гипоталамуса или гипофиза — например, головные боли, нарушения зрения — легко спутать с «обычным» ранним половым развитием. Если упустить этот момент, опухолевый рост может дать значительную компрессию соседних структур мозга — например, компрессию зрительного перекрёста (хиазмы), критической перекрёстной зоны зрительных путей.\n\nОсмотр глазного дна помогает выявить **застойные диски зрительных нервов (папиллоэдему)** — признак повышенного внутричерепного давления и венозного стаза, а не следствие локального давления на сосуды сетчатки. Ещё во времена, когда я начинал практику, на этот признак ориентировались особенно внимательно.\n\n## Мои клинические случаи\n\nВ моей практике было **два случая** истинного преждевременного полового созревания. Один — у ребёнка **6 лет**, связанный с опухолью гипоталамуса. У другого случай был идиопатическим — вместе с эндокринологами мы так и не нашли причину, несмотря на широкое генетическое обследование (ряд генетических заболеваний тоже может давать такую картину). Честно говоря, результатов этого теста я не знаю — ребёнок выпал из моего поля зрения.\n\nОдин из этих детей попал ко мне не по поводу пубертата, а из-за одностороннего варикоцеле, развившегося в раннем детском возрасте — нужно было решить, оперировать его или нет. **Варикоцеле у детей до 6–7 лет** встречается крайне редко и является настоящим **«красным флагом»**: в таких случаях требуется исключение вторичных причин нарушения венозного оттока — опухолей почки и забрюшинного пространства, тромбоза почечной вены и других. Именно так, в качестве внешнего консультанта, я и столкнулся с этим ребёнком.\n\n## Лечение и прогноз\n\nПравильно назначенная терапия **агонистами (аналогами) гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)** вызывает десенситизацию гипофизарных рецепторов, подавляет секрецию ЛГ и ФСГ и останавливает прогрессирование полового развития. Полной реверсии, конечно, не происходит — ткани невозможно вернуть в абсолютно детское состояние, — но при своевременном выявлении лечение, направленное на торможение полового развития, достаточно эффективно.\n\n> 💡 **Важно знать:** Дальнейшая судьба ребёнка зависит от того, насколько грамотно была разобрана ситуация и насколько вовремя начато лечение. Чем раньше назначена терапия — тем выше вероятность хорошего прогноза.\n\nНа лечении такого ребёнка держат до официального возраста наступления пубертата. По описаниям, ребёнок как бы приостанавливается, «замирает», а затем естественным путём возвращается в пубертат уже в свой срок.\n\n## Рекомендации при подозрении на преждевременное половое развитие\n\nРекомендую в первую очередь обращаться к **эндокринологу**, а к андрологу обращаться уже как к консультанту, чтобы не упустить детали, важные для будущего репродуктивного прогноза.\n\n> ⚠️ **Когда срочно к врачу:**\n> \n> - **Появление признаков полового созревания** (увеличение объёма яичек, полового члена, оволосение, ломка голоса) у мальчика младше **8–9 лет**.\n> \n> - **Одностороннее увеличение яичка** или признаки варикоцеле в раннем возрасте (до **6 лет**).\n> \n> - **Быстрый рост, изменения поведения** (агрессия, ранний онанизм), несоответствие между физическим и психическим развитием.\n> \n> \n> Раннее обращение к специалистам позволяет вовремя разобраться в причине и сохранить репродуктивное здоровье мальчика. Если у вашего ребёнка появились подобные признаки — не ждите. Запишитесь на консультацию к **эндокринологу**, а при необходимости — к **детскому андрологу**. Мы работаем вместе, чтобы не упустить важные детали.\n\n## Контакты для записи\n\n- **Сайт:** tarusin.pro\n \n- **Клиники, где проводится приём:** актуальные адреса и телефоны — на сайте\n \n\n* * *\n\nУважаемые родители, здоровье вашего мальчика — это его будущее. Не стесняйтесь обращаться за помощью вовремя.\n\n**С уважением,**\n\n**Дмитрий Игоревич Тарусин**\n\nДоктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН Врач высшей категории, детский уролог-андролог"},{"id":"47a1aa1d-ffd6-477c-875a-c9a9b7d80550","slug":"travmy-polovogo-chlena-i-krayney-ploti","title":"Травмы - приключения полового члена и крайней плоти у мальчиков: виды, помощь и лечение","description":"Руководство для родителей о травмах полового члена и крайней плоти у мальчиков. Рассмотрены виды повреждений, оказание первой помощи и методы лечения, включая редкие и серьёзные случаи.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["травмы полового члена","травмы крайней плоти","ушиб члена","перелом члена","разрыв уздечки","первая помощь при травмах половых органов","обрезание у мальчиков","ятрогенные повреждения","детский уролог","профилактика травм"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"# Травмы полового члена и крайней плоти у мальчиков: виды, первая помощь и лечение — руководство для родителей\n\nУважаемые родители!\n\nСегодняшний разговор посвящён травме полового члена и крайней плоти. К счастью, тяжёлые повреждения ствола полового члена и головки у детей встречаются редко, чаще страдают кожа и крайняя плоть — защемление, ссадины, небольшие порезы. Тем не менее такие случаи в практике встречаются, а материала по этой теме для детей и подростков немного, поэтому я решил подробно рассказать об этом.\n\n## Классификация травм\n\nДля удобства условно разделим травмы полового члена на две категории:\n\n1. Повреждения, нанесённые острыми предметами, — резаные, колотые раны, ампутации.\n \n2. Тупые травмы — ушибы, гематомы, сдавления, раздавливание, разрывы белочной оболочки.\n \n\nВ медицине также используют деление на открытые и закрытые повреждения. Следует подчеркнуть, что термин «острая травма» в медицине означает недавнюю по времени, а не нанесённую острым предметом, поэтому далее речь пойдёт именно о повреждениях острыми предметами.\n\n## Повреждения острыми предметами\n\nНачнём с повреждений, нанесённых острыми предметами.\n\n### Царапины и порезы от молнии\n\nПоловой член может быть поцарапан. Царапины чаще всего возникают в тех случаях, когда мальчик неудачно воспользовался молнией на брюках или шортах. Иногда мальчишки так торопятся, что помочились и не успели убрать половой член, а уже дёрнули замок молнии. В результате возникает ущемление тканей замком-молнией на ширинке или царапина об него.\n\nВыглядит это пугающе из-за кровотечения — половой член прекрасно кровоснабжается, царапина может быть как на крайней плоти, так и на коже. Но в большинстве случаев травма лёгкая и не опасна для функции органа. Кроме испуга и визита к врачу обычно ничего не требуется. Таких мальчишек у меня было человек пятнадцать-двадцать за практику, поэтому знаю, что говорю. Максимум, что требовалось в такой ситуации на моём опыте, — наложение одного-двух кожных швов. На этом вопрос закрывался.\n\n### Порезы и травмы острыми предметами\n\nК открытым повреждениям относятся порезы ножом, стамеской, лезвием или другим острым инструментом — например, при работе за верстаком или попытке заточить карандаш. Нож соскочил, ребёнок был в трусах, а трусы, разумеется, не смогли защитить половой член. У нас нет кольчужных трусов и специальных защитных приспособлений, поэтому нож соскочил и порезал половой член.\n\nТаких историй тоже было несколько. Самая тяжёлая была тогда, когда соскочила стамеска и повредила сами кавернозные тела. Но обычно всё заканчивается порезом кожи, и здесь есть важная особенность. Кожа полового члена очень подвижна и образует многочисленные складки с хорошо развитой подкожной фасцией. Поэтому, когда острый предмет резко упирается в кожу, она проворачивается и соскальзывает, и удар получается скользящий. По этой причине серьёзные повреждения полового члена при подобных обстоятельствах встречаются не так часто.\n\n### Криминальные и ятрогенные повреждения\n\nСовсем другое дело — криминальные повреждения. Крайне редко повреждения половых органов у детей могут быть следствием насилия. Маниакальные проявления, паранойя, шизофренические расстройства — вот далеко не полный перечень таких историй. Наиболее нашумевшая, сделавшая имя нарицательным, — история Андрея Чикатило и его жертв. Это редкие, но тяжёлые случаи, требующие не только хирургической помощи, но и участия специалистов, отвечающих за безопасность ребёнка.\n\nОднако в медицинской практике есть случаи, когда детям удаётся выжить после таких повреждений, и там история очень грустная. Реплантация полового члена технически возможна лишь при своевременном обращении, сохранении ампутированного фрагмента и микрохирургической помощи; успех зависит от времени ишемии, характера и уровня повреждения, а в ряде случаев реплантация невозможна или неэффективна. В таких ситуациях в дальнейшем может потребоваться реконструктивная операция — **фаллопластика**: создание неофаллоса из кожно-фасциальных или мышечных лоскутов на сосудистой ножке. Это следует отличать от **фаллопротезирования** — имплантации протезов в кавернозные тела для придания ригидности, которое может выполняться отдельно.\n\nКостные и хрящевые трансплантаты (например, ребро) исторически применялись, но показали высокую частоту резорбции; в современной фаллопластике чаще используются васкуляризированные кожно-фасциальные лоскуты. В других вариантах используют лоскуты, в том числе мышечные, на сосудистой ножке, чтобы сформировать объём и кровоснабжение реконструируемого органа. Такие истории есть у профессора **Сокольщика Михаила Мироновича**.\n\n### Травматические ампутации от механизмов\n\nТравматическая ампутация возможна при попадании в движущиеся части механизмов: триммеров, газонокосилок, сельскохозяйственной техники, электроинструментов. Это крайне редкие, эксклюзивные случаи, и в моей практике они не встречались.\n\n### Самоповреждения\n\nСовсем редкой, к сожалению, была история в моей врачебной практике, связанная с самоповреждением. Мальчик семнадцати лет фактически сам ампутировал часть полового члена. К счастью, оказалось, что орган не был полностью пересечён — была лишь надпилена белочная оболочка. Благодаря своевременной помощи и отчасти удаче половой член удалось сохранить, пусть и с некоторой остаточной деформацией. У подростка были психиатрические проблемы, которые проявились острым психотическим эпизодом, приведшим к самоповреждению; после хирургической помощи ему потребовалось наблюдение психиатра.\n\n### Ятрогенные повреждения (самое важное предупреждение)\n\nЕщё одна печальная история — **ятрогенные повреждения**, которые встречаются и до сих пор. Под ятрогенными повреждениями в медицине понимают ситуацию, когда хирург, проводя операцию, неправильно изолирует головку полового члена, и в результате возникает её ампутация.\n\n## Тупые травмы полового члена\n\nНа этом разбор повреждений острыми предметами я закончу и перейду к **тупым травмам полового члена**.\n\n### Ушиб полового члена — что делать. Гематома\n\n## Начало травм половых органов у детей\n\nНачну с **гематомы** и **ушиба**. Такие травмы возникают достаточно часто — при драке, попадании ногой в зону промежности, ударе с носка, ударе коленом, а также при падении на половой член.\n\nПадение на область промежности случается в разных ситуациях. Например, ребёнок бежит, отвлекается на телефон или игру, на пути оказывается парта или другой предмет — и он ударяется о него промежностью, травмируя половые органы. Бывают повреждения при падении на велосипед, при попадании качелями в эту зону. Механизмов много, но, как правило, речь идёт об **ушибе** и **гематоме полового члена**.\n\nЭто болезненно и рассасывается долго, но обычно не приводит к серьёзным последствиям, потому что гематома располагается в крайней плоти, в коже и под кожей ствола полового члена либо в области лобка, если удар пришёлся прямо в кость; затем она стекает в зону крайней плоти и полового члена.\n\n### Контузия, раздавливание и размозжение\n\n**Контузия**, **раздавливание** или **размозжение полового члена** — более тяжёлая история. Она возникает, если половой член длительно зажат между какими-то поверхностями. Механизмы редкие, но встречаются.\n\nСамая критическая история, известная мне из литературы, — удар тяжёлой кувалдой по половому члену, лежавшему на поверхности стола. Это была садистская игра детей между собой, и последствия оказались крайне неприятными. Несмотря на высокую эластичность полового члена, за счёт резкости удара произошли **множественные разрывы белочной оболочки пещеристых тел** и даже **разрыв губчатого (спонгиозного) тела уретры**. Гематома была обширной, лечение заняло длительное время; в исходе сформировался **фиброз пещеристых тел**. Фактически у подростка сформировались тяжёлые стойкие нарушения половой функции. Поправить такое доступными сегодня методами невозможно.\n\n### Симптомы перелома полового члена\n\nКак ни странно, существует и **травматический перелом полового члена**. Над этим диагнозом часто иронизируют, ведь перелом предполагает наличие костной структуры, а в половом члене кости нет.\n\nВ этой связи расскажу один анекдот. Девушка сдаёт экзамен по анатомии, и попадается ей вопрос про половой член. Готовилась она плохо, и преподаватель спрашивает: «Ну что же вы можете рассказать про половой член?» Девушка отвечает: «Половой член — это трубчатый орган…» и относит его к кишечнику, пищеводу и подобным. «Трубчатый орган, — говорит, — длиной примерно **25–30 сантиметров**, а внутри кость». Педагог от неожиданности подскакивает: «Милая моя, насчёт трубчатого органа я с вами поспорю. Что касается 25–30 сантиметров — это вам, девушка, сильно повезло. А насчёт кости — показалось».\n\nРассказал я его к тому, что **никаких костных структур в половом члене человека нет**. «Переломом» полового члена называют **острый разрыв белочной оболочки кавернозных тел**, чаще возникающий при резком сгибании эрегированного полового члена. Он сопровождается **резкой болью**, **характерным щелчком**, **быстрым отёком** и **деформацией**. У детей и подростков это встречается редко, однако некоторые экспериментаторы могут достигать таких неожиданных результатов. Кровь изливается в окружающие ткани, образуются огромные гематомы. Спасти ситуацию можно, ушив белочную оболочку и выпустив гематому хирургическим путём. Последствия бывают, а их серьёзность зависит от размера разрыва, но в целом ситуация не самая критичная.\n\n### Разрыв уздечки у мальчика\n\n**Разрыв уздечки** — это тоже фактически травма. **Короткая уздечка** при интенсивных поступательных движениях крайней плоти, особенно при подходе к оргазму, оказывается перерастянутой. Перед оргазмом повышается порог болевой чувствительности за счёт выброса эндогенных опиоидов — **эндорфинов** и **энкефалинов**. Поэтому боль от натяжения уздечки немного стихает, а интенсивность и глубина движений нарастают, и в этот момент происходит травматический разрыв уздечки.\n\nПри таком разрыве возникает **резкая боль**. **Кровотечение обычно выглядит пугающе** и продолжается некоторое время, потому что в области уздечки проходит достаточно крупный сосуд, который плохо спадается. Это сильно пугает, ребёнку обычно забинтовывают половой член, но кровотечение продолжается, и с таким кровящим членом приезжают к врачу.\n\nПри возможности следует выполнить пластику уздечки полового члена прямо в остром периоде. Если по техническим причинам это невозможно, что бывает в обычных городских стационарах, накладывают гемостатический шов, перевязывающий кровящую артерию и вену. В дальнейшем может потребоваться пластика уздечки полового члена, и лучше, если вы придёте за этим ко мне, чтобы я аккуратно, микрохирургически выполнил реконструкцию.\n\nЭто сложный орган, требующий аккуратного **микрохирургического подхода**. Об операции пластики уздечки полового члена у детей на сайте есть отдельная статья.\n\n### Редкие и необычные случаи\n\nРасскажу ещё о нескольких механизмах. Одному ребёнку на половой член упала крышка унитаза, другой накололся половым членом на кактус, третьего ужалила оса — это тоже своего рода **травматическое повреждение**. Ещё одному так щёлкнули по члену резинкой трусов, что возникла подкожная гематома полового члена.\n\nСловом, половой член может иметь разные приключения и травмы разной степени тяжести — от полушуточных неприятностей до очень серьёзных.\n\n## Первая помощь при травме полового члена у ребёнка (до визита к врачу)\n\nПрактически каждая травма полового члена у ребёнка, кроме совсем поверхностных ссадин и кратковременного защемления кожи молнией без кровотечения и отёка, является поводом для осмотра детского уролога или хирурга в **ближайшее время**. До обращения к врачу целесообразно придерживаться нескольких правил:\n\n1. При кровотечении наложить давящую повязку чистой тканью и придать половому члену покой.\n \n2. При ушибе приложить холод через ткань, а не напрямую, на **10–15 минут**.\n \n3. Обеспечить покой и по возможности возвышенное положение.\n \n4. Не пытаться вправлять, прогревать или обрабатывать рану агрессивными средствами.\n \n\n### При ампутации\n\nСохранить отсечённый фрагмент в чистом, желательно стерильном пакете, помещённом в ёмкость со льдом (фрагмент не должен контактировать со льдом напрямую).\n\n> ⚠️ **Когда срочно к врачу:** Срочно вызывать скорую помощь следует при **ампутации**, **обильном не останавливающемся кровотечении**, **невозможности помочиться**, а также при **выраженной деформации полового члена**.\n\n## Профилактика\n\nБольшинства повреждений можно избежать при внимательном отношении к бытовым мелочам:\n\n1. Приучать ребёнка аккуратно пользоваться молнией на брюках, полностью убирая половой член.\n \n2. Не допускать детей к работе с острыми инструментами и движущимися механизмами без присмотра.\n \n3. Соблюдать осторожность при езде на велосипеде, играх на качелях и активных играх вблизи мебели.\n \n4. Своевременно выполнять пластику короткой уздечки, не дожидаясь её травматического разрыва.\n \n5. Внимательно относиться к психическому состоянию подростка и при тревожных признаках обращаться к специалисту.\n \n\n## Заключение\n\nМетоды лечения зависят от **степени повреждения**, очень индивидуальны, как и исходы такого лечения.\n\nТеперь вы лучше понимаете, какие бывают травмы полового члена у мальчиков, чем они опасны и когда нужна срочная помощь специалиста, как относиться к процедуре обрезания и хирургическим вмешательствам на половом члене, почему целесообразно профилактически выполнять пластику при короткой уздечке.\n\nА главное, вы теперь знаете, к кому обращаться с такими неприятностями. Если половой член вашего ребёнка подвергся травме, милости прошу — постараемся помочь всем, чем знаем и чем можем.\n\nИскренне ваш, профессор Тарусин\n\n* * *\n\nСтатья подготовлена на основе материалов профессора Д.И. Тарусина для раздела «Для родителей и пациентов» сайта tarusin.pro"},{"id":"10c5d4fe-a272-4183-bc18-c1983f6060d8","slug":"skrytyy-polovoy-chlen-nadlobkovoe-ozhirenie","title":"Скрытый половой член при надлобковом ожирении у мальчиков","description":"Надлобковое ожирение у мальчиков может привести к видимому уменьшению полового члена. Это не просто \"лишний вес\", а метаболическая проблема, требующая комплексного подхода и своевременной диагностики.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["скрытый половой член","надлобковое ожирение","погруженный пенис","детский уролог андролог","избыточный вес у детей","метаболические нарушения","лечение ожирения у мальчиков","диагностика ожирения","микропенис","инсулинорезистентность"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Скрытый половой член у мальчиков при надлобковом ожирении: почему член «прячется» и как это исправить

Надлобковое ожирение — это не просто «лишний вес»

Надлобковое (супрапубическое) ожирение — это не диагноз, а состояние. Тем не менее, поскольку у мальчиков и у взрослых оно встречается достаточно часто, считаю необходимым рассмотреть его подробно.

Почему это состояние интересует нас в андрологическом аспекте? Дело в том, что избыточное отложение жира в области лобка приводит к формированию картины скрытого (погружённого) полового члена — concealed/buried penis. Следует подчеркнуть: сам орган обычно имеет нормальные размеры, но его видимая часть уменьшается из-за выраженной надлобковой жировой складки. Это приобретённое состояние следует отличать от врождённого скрытого полового члена.

Клинические признаки надлобкового ожирения: как распознать проблему

Клинически у пациента обычно есть признаки избыточной массы тела: увеличенный объём подкожной жировой клетчатки на животе и в надлобковой области. На передней брюшной стенке формируются жировые складки, проходящие между передними верхними подвздошными остями (spina iliaca anterior superior), а ниже — надлобковая жировая складка над лонным сочленением.

Именно в этой жировой складке прячется половой член, становясь иногда практически невидимым. Это актуально в детском возрасте, а также у мальчиков и мужчин после обрезания, когда из-за выраженной надлобковой жировой складки половой член визуально уменьшается или «утопает». То же наблюдается и у взрослых мужчин, у которых подобная ситуация сформировалась из-за гормонального дисбаланса, неправильного питания и связанных с этим жировых отложений на передней брюшной стенке.

Скрытый половой член у мальчика: главные страхи родителей

Чаще всего у взрослых главной жалобой становится ощущение, что «половой член уменьшился». У детей же основной вопрос связан с тем, что размеры полового члена малы. Такая ситуация пугает родителей. При этом они часто не акцентируют внимание на наличии у ребёнка избыточной массы тела — основной причины видимого уменьшения полового члена. Тревога концентрируется на размерах, а не на метаболической проблеме.

Холистический взгляд на проблему

Я рассматриваю эту ситуацию не только с андрологической и эстетической, но и с холистической точки зрения. Просто так половой член не прячется. За этим стоит терапевтическая проблема, которая, если ею не заниматься, со временем может вылиться в серьёзные нарушения. Скрытый половой член следует оценивать как возможный маркер избыточной массы тела и метаболических нарушений; при ожирении повышается риск дислипидемии, инсулинорезистентности, жировой болезни печени и метаболического синдрома.

Важно объяснить семье: проблема не только в видимой длине полового члена, но и в общем метаболическом состоянии ребёнка, которое требует внимания.

Диагностика скрытого полового члена при ожирении

Обследование такого пациента я строю из двух блоков. Первый — локальное обследование, второй — общее характеристическое обследование.

Локальное обследование

Локальное обследование заключается прежде всего в осмотре и попытке при осмотре придавить лонный жир к лобковой кости или приподнять его вверх, чтобы оценить истинную длину полового члена. Достаточно часто удаётся снять тревогу, подняв подлобный жир. Родители стесняются это делать и не умеют — а именно андролог должен показать родителям и самому пациенту, что проблема не надуманная, а вполне решаемая анатомическая особенность.

При подъёме и прижатии лонной жировой складки к лобковой кости половой член освобождается, и его истинная длина становится видна. Я показываю и поясняю: это ваш настоящий размер, а то, что вы видите обычно, — лишь его видимая часть.

Некоторые в этом убеждаются, и дальше с ними проще обсуждать вопросы диеты, ограничений, увеличения подвижности ребёнка, физической нагрузки и так далее. Но для части семей это остаётся проблемой. Они говорят: мы всё понимаем, но как он будет переодеваться, ходить в бассейн, на физкультуру. Действительно, иногда видимая часть полового члена бывает резко уменьшена, что вызывает у ребёнка стеснение при переодевании, посещении бассейна или занятий физкультурой, а порой из-за выраженной надлобковой жировой складки его видимая часть оказывается почти полностью скрыта.

Далее я провожу ультразвуковое исследование полового члена. Технология этого исследования особенная: необходимо правильно расположить датчик. Если ребёнок уже старше подросткового возраста, я использую ультразвуковое исследование полового члена с продольным (линейным) сканированием. Этот приём позволяет провести датчиком вдоль всей длины органа, измерить её полностью и визуализировать орган.

В норме бóльшая часть ствола полового члена (примерно 3/4) видна, а меньшая скрыта в подкожной клетчатке; целесообразно опираться на измерение растянутой длины по стандартной методике. При надлобковом ожирении это соотношение может смещаться вплоть до инверсии — когда до 3/4 длины скрыто в жировой складке, а снаружи находится лишь около четверти. Всё это хорошо видно при ультразвуковом исследовании. Наконец, мы можем измерить половой член по длине и оценить толщину надлобковой жировой клетчатки. Такое исследование позволяет уточнить анатомические детали.

Общее обследование

Вторая часть обследования не менее важна, чем первая. В обязательном порядке я прошу пациента вести пищевой дневник: что, сколько и во сколько он ест. Обязательно назначаю консультацию диетолога или гастроэнтеролога. В обязательном порядке требую проведения УЗИ брюшной полости. Оцениваю наличие неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Оцениваю состояние поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей — всего того, что может иметь отношение к особенностям пищеварения.

Обязательно назначаю биохимический анализ крови и оценку уровня глюкозы. В него включаю печёночные пробы, исследование холестерина по формуле, применяемой при изучении гиперхолестеринемии и нарушений жирового обмена. Смотрю ферменты поджелудочной железы, а также показатели, связанные с холестазом. Обязательно оцениваю обмен глюкозы: есть ли у ребёнка нарушение толерантности к глюкозе, признаки предиабета, изменения гликированного гемоглобина. Надо искать причины нарушений углеводного обмена и оценивать риск предиабета и сахарного диабета 2-го типа (инсулинорезистентность, толерантность к глюкозе, гликированный гемоглобин), поскольку это одна из основных терапевтических стратегий.

Гормональное обследование необходимо при задержке или преждевременном половом развитии, выраженном ожирении, признаках гипогонадизма, феминизации или подозрении на эндокринную причину набора веса. В этих случаях оценивают функцию щитовидной железы, функцию гонад и концентрацию половых стероидов, включая тестостерон общий и свободный, глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПГ), гормоны надпочечников, инсулин и проинсулин. При наличии феминных черт исследую эстрогены и стероидный профиль.

Педиатрическая специфика и дифференциальная диагностика

В практике детского уролога-андролога принципиально важно оценивать состояние с учётом возраста. Длину полового члена сопоставляют с возрастными нормативами (по измерению растянутой длины), а половое развитие оценивают по стадиям Таннера. Это позволяет разграничить надлобковое ожирение с рядом самостоятельных состояний:

Истинный микропенис — половой член нормального строения, но с длиной, значительно меньше возрастной нормы; надлобковый жир при этом не является причиной.
Врождённый скрытый (погружённый) половой член — анатомическая особенность фиксации органа, не связанная с ожирением.
Гипогонадизм и эндокринная патология — требуют целенаправленного гормонального обследования.

При надлобковом ожирении, в отличие от перечисленных состояний, истинная длина органа обычно соответствует возрасту, и её удаётся продемонстрировать при подъёме жировой складки. Именно это разграничение снимает значительную часть родительской тревоги и определяет тактику.

Авторская система метаболического анализа

Я использую собственную систему метаболического анализа. Не буду скрывать: я разработал её с применением архитектуры искусственного интеллекта, которая одновременно оценивает параметры всех анализов пациента и выстраивает около 20 метаболических путей — обмен сахара, обмен холестерина, стероидный синтез, детоксикационные функции печени первой и второй фазы, влияние хронического воспаления, повышенного иммунного фона и аллергической готовности, изменения митохондриальной функции, обмен электролитов, реакции на хронический стресс, влияние эндокринных дисрапторов (endocrine disruptors).

Система находится в постоянной доработке и используется как вспомогательный инструмент анализа лабораторных данных, который затем оценивается врачом в клиническом контексте; она помогает выявить метаболические нарушения, коррекция которых может улучшить показатели здоровья и снизить долгосрочные риски. Множественные итерации, подготовка, проверка, верификация и валидация результатов требуют многократных проходов дорогостоящих моделей на облачных ресурсах.

Важно понимать, что такой углублённый аналитический подход требует серьёзного предварительного обследования и вовлечённости семьи в процесс диагностики и лечения. Это мультипараметрический модуль, и я не могу определить эти факторы, глядя на пациента только глазами. У каждого человека они абсолютно свои.

В чём преимущество такого подхода? В лечении я избегаю полипрагмазии и назначаю только те препараты, которые необходимы для коррекции выявленных нарушений. Я не требую соблюдения жесточайшей диеты, поскольку понимаю: при расстройстве пищевого поведения, обусловленном определённым набором факторов, достаточного результата так не добиться. Именно поэтому я не назначаю лечение по всем возможным механизмам сразу, 90% из которых могут быть нормальными. Я нахожу точку приложения, которая действительно дефицитарна или избыточна, и работаю только с этим метаболическим модулем.

Результат могу продемонстрировать на собственном примере. При весе 150 килограммов и росте 177 сантиметров в течение года на этой метаболической системе я привёл себя в порядок и вешу сегодня 74 килограмма. При этом я не потерял мышечную массу и даже нарастил её без особо серьёзных тренировок.

Что это даёт? Нормализацию холестерина, достаточное количество белковых субстратов для получения энергии и построения необходимых организму гормонов и стероидов. В свои 60 лет я имею тестостерон 33 наномоль на литр. Разумеется, здесь играют роль генетика, питание, нормализация сна и многие другие факторы. Но в целом я считаю, что в первую очередь на себе доказал: система метаболической коррекции, основанная на этом индивидуальном программно-научном продукте, работает.

Когда требуется хирургическая помощь

Есть ситуации, когда требуется не только метаболическая коррекция, но и мероприятия, направленные на удаление части избыточного жира, например лонного. Лонный жир, к сожалению, уходит хуже всего. Быстрее всего уменьшаются комочки Биша, из-за чего щёки могут стать впалыми, а медленнее всего — фланки живота и лонный жир.

Поэтому иногда для максимально эффективного решения проблемы я применяю ряд хирургических техник, принятых в пластической хирургии, — например, липосакцию и локальную липоскульптуру, без глобальных вмешательств.

Такой подход позволяет решать проблему как общего, так и локального ожирения. Приводя в порядок обмен веществ, мы добиваемся того, что после нормализации обмена веществ вероятность возврата избыточных жировых отложений существенно снижается при соблюдении рекомендаций.

Выводы

Коротко резюмирую, когда стоит действовать и с чего начать:

Насторожитесь, если видимая часть полового члена у мальчика уменьшена и «утопает» в надлобковой складке на фоне избыточной массы тела.
Помните: надлобковое ожирение — не только эстетическая, но и метаболическая проблема, влияющая на гормональный фон и будущее здоровье ребёнка.
В первую очередь обратитесь к детскому урологу-андрологу для разграничения надлобкового ожирения с истинным микропенисом, врождённым скрытым членом и эндокринной патологией.
Начните с оценки питания, физической активности и базового обследования — чем раньше начата работа, тем лучше результат.

Частые вопросы родителей

Опасно ли это? Само по себе надлобковое ожирение не угрожает жизни, но служит маркером избыточной массы тела и метаболических нарушений, которые в перспективе повышают риск дислипидемии, инсулинорезистентности и НАЖБП.

Нужна ли операция? В большинстве случаев нет. Основа лечения — коррекция обмена веществ, питания и физической активности. Хирургические методики применяются лишь при выраженном локальном отложении жира и как дополнение.

Пройдёт ли с похудением? Как правило, да: при снижении массы тела и уменьшении надлобковой жировой складки видимая часть полового члена увеличивается, поскольку истинная длина органа обычно сохранена.

Если вы заметили у сына признаки того, что половой член «прячется» за жировой складкой, или беспокоитесь о его весе и развитии — не откладывайте. Запишитесь ко мне на консультацию. Чем раньше начнём работу, тем лучше результат.

Точный диагноз и индивидуальный план лечения возможны только при очной консультации. Не занимайтесь самолечением.

"},{"id":"a29ca08d-388a-4873-aa98-f463ca8c35f6","slug":"sindrom-trevozhnogo-ozhidaniia-neudachi-muzhchin","title":"Синдром тревожного ожидания неудачи у мужчин: причины, диагностика, лечение","description":"Статья о синдроме тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин. Рассматриваются причины, диагностика и методы лечения, включая КПТ и фармакотерапию, а также рекомендации для родителей по профилактике.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["синдром тревожного ожидания неудачи","тревога перед сексом","эректильная дисфункция психогенная","быстрая эякуляция","сексуальные расстройства у подростков","лечение сексуальных расстройств","психогенная эд","страх неудачи в сексе","мужская состоятельность","тревога и секс"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"## Синдром тревожного ожидания неудачи у мужчин: причины, диагностика и лечение\n\n### Синдром тревожного ожидания неудачи: почему у молодых мужчин «не получается» и как это исправить\n\nДорогие пациенты и родители!\n\nСегодня мы поговорим о **синдроме тревожного ожидания (сексуальной) неудачи** — одном из самых частых психологических феноменов, которые создают у пациента ощущение, что у него есть эректильная дисфункция, хотя причина нередко оказывается ситуационной и связанной с тревогой. Следует подчеркнуть, что в международной классификации (МКБ, DSM-5, критерии ISSM) это состояние описывается как **психогенная (ситуационная) эректильная дисфункция** или тревога, связанная с сексуальной активностью, а не как самостоятельная нозологическая единица.\n\n## Почему возникает синдром тревожного ожидания неудачи?\n\nСамая частая история, связанная с формированием этого синдрома, — это **подростковый возраст**. Для любого подростка первые сексуальные контакты (инициальный сексуальный опыт) представляют собой достаточно большое испытание. Существует совершенно определённая закономерность: чем более **интеллектуально развит подросток**, чем выше уровень начитанности, аналитических способностей и эмоционального интеллекта, тем значительно выше вероятность развития синдрома тревожного ожидания неудачи, тем чаще возникает тревога перед сексом и страх перед первым сексом.\n\nЧем меньше человек склонен к **тревожному самоконтролю, рефлексии и катастрофизации**, тем реже единичная неудача превращается в устойчивый паттерн ожидания неудачи. В отличие от человека, у животных сексуальная реакция преимущественно рефлекторна; психогенные нарушения тревожного ожидания у них не формируются, хотя органические нарушения (гормональные, сосудистые, стрессовые) вполне возможны. У человека же чем выше интеллектуальное и эмоциональное развитие, тем больше вероятность того, что сработают скрытые страхи и опасения.\n\nВлияние оказывает не только интеллектуальная и эмоциональная нагруженность. **Общий психологический фон**, а также наличие субклинических или лёгких психических расстройств (тревожные, депрессивные, обсессивные, невротические проявления) также накладывают свои особенности на партнёрское взаимодействие в сексе.\n\n## Как формируется и проявляется синдром?\n\nСиндром тревожного ожидания неудачи, как правило, заключается в том, что реализуются **скрытые страхи человека**. По моим наблюдениям, они формируются в основном в двух форматах:\n\n- Страх **«катастрофы»** (я полностью провалюсь, потеряю мужскую состоятельность)\n \n- Страх **хронизации проблемы** (я справлюсь, но буду постоянно жить со страхом и стыдом)\n \n\nЭти два момента являются центральными механизмами, которые программируют реальность.\n\nКлинически это проявляется следующим образом: в момент, когда возникает необходимость вступить в половой контакт, при всех прочих адекватных условиях эрекция не достигается. Во многом это связано с **активацией стрессовой реакции** (кортизол, адреналин, норадреналин) и смещением вегетативного баланса в сторону симпатической активности: тревога и вазоконстрикция мешают расслаблению сосудов и наполнению кавернозных тел, необходимым для эрекции. Хорошо известно, что бегущее животное не размножается, испуганному животному не до коитуса.\n\nКак только первый такой момент у молодого человека реализуется, немедленно возникает **закрепление паттерна поведения**. Присоединяется страх близких контактов и страх собственной фрустрации. Без своевременной помощи такой паттерн может закрепляться и требовать длительной работы, и даже при правильной диагностике и комплексном подходе прогноз в этих случаях, как правило, сомнительный.\n\n### Быстрая эякуляция как компонент синдрома\n\nВторым частым компонентом является **быстрая эякуляция**. Молодой человек, стремясь быть уверенным в своей эрекции, либо очень долго затягивает предварительные ласки, чтобы «накопить возбуждение», либо на фоне очень высокого уровня сексуального возбуждения практически сразу после начала фрикций возникает эякуляция. Это становится ещё одной огромной моральной травмой, поскольку партнёрша не получает удовлетворения.\n\nБольшое значение имеет **реакция партнёрши**. При наличии достаточной терпимости и правильного сексуального воспитания патологический паттерн может не закрепиться. Но если у девушки уже есть положительный опыт и она высказывает издевательскую, негативную, ироничную или намеренно чрезмерно сочувствующую реакцию — вероятность укрепления паттерна значительно возрастает.\n\n## Как пациент приходит к врачу?\n\nДо того, как юноша найдёт врача, он проходит несколько стадий. Сначала активно переживает, потом ставит эксперименты дома (**мастурбация обычно проходит успешно** — возникает когнитивный диссонанс). Дальше возможны два пути:\n\n- **Поиск «доказательств»** с доступными партнёршами без эмоциональной окраски (лучший вариант)\n \n- **Замыкание и избегание** половых контактов из страха снова потерпеть неудачу (худший вариант)\n \n\nИногда пациенты приходят с жалобами на эректильную дисфункцию или нарушение потенции, но при сборе анамнеза становится ясно, что **никакой органической эректильной дисфункции нет** — есть только синдром тревожного ожидания неудачи, то есть психогенная эректильная дисфункция у молодых, когда «не получается с девушкой» при полной физиологической сохранности.\n\n## Диагностика и обследование\n\nРабота с таким пациентом начинается с **внимательнейшего сбора социального (психосоциального) и сексологического анамнеза**:\n\n- Возраст полового созревания\n \n- Первое проявление либидо\n \n- Интерес к девушкам\n \n- Первый петтинг и реакция на него\n \n\n## Диагностический подход при психогенной ЭД\n\nПри типичной картине психогенной ЭД основой служат валидированные опросники (например, **IIEF-5**) и психологическое тестирование. Гормональное обследование (тестостерон, эстрадиол, пролактин, при необходимости ГСПГ) и УЗИ сосудов полового члена назначаются по показаниям — при атипичных признаках или подозрении на органическую причину. Иногда целесообразно **аллергологическое обследование** (при подозрении на аллергический компонент, например латексную аллергию, мешающую контакту). Это делается не только для диагностики, но и для того, чтобы на аргументах доказать человеку, что у него объективно физиологических проблем нет.\n\nИногда удаётся выявить небольшие отклонения в функционировании органов репродуктивной системы — тогда терапия становится таргетной.\n\n### Первая консультация\n\nНа первой встрече проводится подробный опрос о истории пациента, необходимое обследование и тестирование. Главная задача на этом этапе — не только поставить правильный диагноз, но и дать человеку уверенность, что с ним всё в порядке физически. Когда пациент видит объективные результаты анализов и понимает, что проблема носит преимущественно психологический характер, это уже само по себе **снижает уровень тревоги** и создаёт основу для успешной работы.\n\n## Лечение\n\nОгромным аспектом работы является **когнитивно-поведенческая терапия** и **сексуальная терапия**. Человек должен пройти свой собственный путь преодоления неуверенности. Радует то, что нередко даже однократный успешный опыт (даже без полноценного завершения) может запустить процесс разрушения патологического барьера.\n\n### Фармакологическая терапия ЭД\n\nОдним из главных инструментов являются **ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа**. Используются как разовые дозы, так и ежедневный приём (например, **тадалафил** в ежедневном или ситуационном режиме). Следует подчеркнуть, что это **рецептурный препарат**, назначаемый строго индивидуально с учётом:\n\n- возраста\n \n- противопоказаний (приём нитратов, сердечно-сосудистый статус)\n \n- лекарственных взаимодействий\n \n\nИногда комбинируются препараты.\n\n### Лечение преждевременной эякуляции\n\nПри преждевременной эякуляции подход несколько иной, но часто пересекается с лечением ЭД. При преждевременной эякуляции важно различать **пожизненную** и **приобретённую формы** (согласно критериям ISSM — Международного общества сексуальной медицины).\n\nИспользуются:\n\n- **Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)**\n \n- **Дапоксетин** (одобрен для преждевременной эякуляции, по требованию)\n \n- **Офф-лейбл препараты**, которые задерживают эякуляцию за счёт центральной модуляции серотонинергических путей\n \n\nВыбор зависит от формы преждевременной эякуляции, возраста и профиля побочных эффектов.\n\n### Факторы, ограничивающие успех терапии\n\nОграничениями успеха могут быть:\n\n- **Неправильно сформированный эякуляторный паттерн** в детском и подростковом возрасте\n \n- **Синдром парацентральной дольки** (гиперразвитые связи в зоне мозга, ответственной за удовольствие и эякуляторный рефлекс)\n \n\nВ практике детского уролога-андролога неуспех терапии, как правило, связан с **недооценкой психологического и психиатрического статуса** пациента.\n\nВладение методами **психофармакотерапии** (в том числе препаратами психиатрического ряда — антидепрессантами, анксиолитиками) позволяет комплексно корректировать тревожный компонент и получать значительно лучшие результаты.\n\n## Рекомендации родителям\n\nРодителям следует помнить, что **грамотное и спокойное отношение к вопросам взросления** — лучшая профилактика тревожных сексуальных расстройств у сына.\n\n### Простые правила профилактики\n\n1. **Формируйте адекватное сексуальное воспитание** без запугивания, стыда и насмешек; подросток должен понимать физиологию своего тела.\n \n2. **Обращайте внимание на ранние признаки:** избегание общения со сверстницами, выраженная тревожность, замкнутость, резкое падение самооценки.\n \n3. **Не обесценивайте переживания подростка** и не иронизируйте над его первыми неудачами — именно негативная реакция окружения закрепляет патологический паттерн.\n \n4. **При устойчивых опасениях** сына представляется целесообразным своевременное обращение к специалисту, а не выжидание.\n \n\n## Частые вопросы\n\n### Что такое тревога перед сексом и опасна ли она?\n\nЭто **ситуационная реакция**, при которой страх неудачи блокирует физиологическую эрекцию. Сама по себе она не является болезнью, но при закреплении формирует устойчивый паттерн.\n\n### Почему «не получается с девушкой», хотя при мастурбации всё в порядке?\n\nЭто **классический признак психогенной (ситуационной) эректильной дисфункции:** физиология сохранна, а тревога перед контактом запускает симпатическую активацию.\n\n### Связана ли преждевременная эякуляция с тревогой?\n\n**Да**, страх перед первым сексом и высокий уровень возбуждения нередко приводят к быстрой эякуляции, что усиливает тревожный компонент.\n\n## Когда стоит обратиться к врачу?\n\n> ⚠️ **Когда срочно к врачу:** Если у молодого человека (или у вашего сына-подростка) после первой неудачной попытки полового контакта стали регулярно возникать проблемы с эрекцией или эякуляцией, если он начал избегать близости, проявлять сильную тревогу перед возможным контактом или если проблема сохраняется **более 2–3 месяцев** — это повод обратиться к специалисту.\n\n> 💡 **Важно знать:** Чем раньше начать работу, тем быстрее и легче удаётся преодолеть этот патологический паттерн. В большинстве случаев при своевременном обращении **прогноз очень хороший**.\n\n## Заключение\n\nНа этом завершается рассказ о синдроме тревожного ожидания неудачи. Надеюсь, что подробное изложение, основанное на более чем **сорокалетнем опыте**, оказалось полезным.\n\nЕсли у вас, ваших знакомых или ваших сыновей-подростков возникла такая проблема — вы теперь точно знаете, куда обратиться за квалифицированной помощью в этой непростой и деликатной ситуации.\n\n**Запишитесь на консультацию** — и мы разберёмся, что именно происходит в вашем случае, и найдём эффективный путь решения."},{"id":"af03885d-dff9-42d6-bfbe-5d31a8121f12","slug":"vysypaniya-polovyh-organov-malchika","title":"Высыпания на половых органах у мальчика: причины, диагностика, лечение","description":"Высыпания на половых органах у мальчиков могут иметь различные причины - от аллергических реакций и дерматитов до инфекций и паразитарных поражений. Важно своевременно обратиться к профессору для точной диагностики и адекватного лечения.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["высыпания на половых органах у мальчика","зуд в паху у ребенка","баланопостит у детей","атопический дерматит гениталий","контагиозный моллюск у детей","склероатрофический лихен у детей","чесотка у детей","псориаз половых органов","кандидоз у мальчиков","сифилис у подростков"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Паразитарные и инфекционные причины

⚠️ Когда срочно к врачу: Одиночное плотное образование, язвочка, эрозия или «прыщ» на головке полового члена, особенно если образование безболезненное, требуют очного осмотра в ближайшее время. Сильный отёк мошонки и полового члена, особенно после укуса насекомого. Высыпания, которые быстро распространяются и сопровождаются повышением температуры или нарушением общего состояния.

Границы моей практики

Сразу обозначу маршрутизацию, чтобы вам было понятно, к какому специалисту обращаться. Есть вещи, с которыми я никогда не работаю:

любые опухоли (кроме тератом и некоторых доброкачественных образований, где можно сохранить орган);
аутоиммунные процессы;
венерология в чистом виде.

Большинство воспалительных и высыпных состояний кожи гениталий у мальчиков находится в компетенции детского уролога-андролога. Однако при подозрении на псориаз, склероатрофический лихен или иной хронический дерматоз необходим дерматолог; при язвочке или уплотнении на головке, подозрительном на инфекцию, передающуюся половым путём, — дерматовенеролог; при сформировавшемся гнойнике, требующем вскрытия, — хирург. Для этих задач есть специально обученные врачи, и я всегда направляю пациентов к ним.

Атопический дерматит и зудящие состояния

Самые частые жалобы — это расчёсы (экскориации), высыпания по типу крапивницы или атопический дерматит. Основная проблема у таких детей — сильный зуд. Ребёнок постоянно расчёсывает зону, кожа становится сухой и ломкой, легко появляются трещинки и поверхностные повреждения. Отдельно стоит выделить баланопостит — воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, одну из самых частых причин покраснения, отёка, зуда и болезненного мочеиспускания у мальчиков. Иногда повреждения инфицируются.

У маленьких детей атопический дерматит связан прежде всего с генетической предрасположенностью и нарушением барьерной функции кожи. Из пищевых факторов значима аллергия к белку коровьего молока, и её не следует путать с лактазной недостаточностью, вызывающей кишечные, а не кожные симптомы. Конкретную причину уточняет педиатр или аллерголог.

💡 Важно знать: Атопический дерматит — это не всегда классическая аллергия. Иногда требуется помощь педиатра для коррекции питания, а в сложных случаях — аллерголога. Но во многих ситуациях можно справиться достаточно простыми средствами.

Уход и лечение атопического дерматита

Основа ухода при атопическом дерматите — регулярное использование эмолентов и бережное очищение.

⚠️ Важные моменты при уходе:

Травяные ванночки с ромашкой или чередой подходят не всем: травы являются частыми аллергенами и могут усиливать сухость кожи
Хлоргексидин и мирамистин на слизистую головки и внутренний листок крайней плоти наносить не следует
Антисептики применяются только коротким курсом при признаках вторичного инфицирования и по назначению врача

Антигистаминные препараты:

Диметинден (Фенистил) в каплях — удобен в дозировании у детей раннего возраста, но имеет возрастные ограничения и седативный эффект
Препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин) — с меньшей седацией

Выбор препарата, дозировку и курс определяются в каждом конкретном случае с учётом возраста и клинической картины. Если назначается препарат с седативным эффектом, это должно быть осознанным решением врача: цель лечения — контроль зуда и воспаления, а не седация. Возможны сонливость и парадоксальные реакции.

Местное лечение: Применяются топические глюкокортикостероиды, например метилпреднизолона ацепонат (Адвантан). Гормональные наружные средства назначаются только по показаниям, коротким курсом, тонким слоем на ограниченные участки и с особой осторожностью в области гениталий, где кожа тонкая и высок риск атрофии и резорбции.

Параллельно всегда обсуждаются изменения в уходе и образе жизни, которые помогают добиться стойкой ремиссии.

💡 Важно знать: Характерный признак атопического дерматита в паховой зоне — почти никогда это не бывает изолированным поражением. Обычно у ребёнка есть типичные проявления атопического дерматита: покраснение и сухость кожи на щеках (то, что в народе называют «диатезом»), высыпания в локтевых и подколенных сгибах. Гениталии — это лишь одна из зон.

Острые аллергические реакции

Острые проявления могут быть связаны с конкретным триггером:

сменой подгузников, влажных салфеток, средств ухода;
стиральным порошком;
введением новых пищевых продуктов (цитрусовые, клубника или белок коровьего молока).

Такие реакции тоже могут проявляться в зоне гениталий, хотя чаще бывают более распространёнными. Лечение во многом схоже с терапией атопического дерматита — главное быстро убрать триггер и снять зуд.

Паразитарные и инфекционные причины

Чесотка и паразитарные поражения

Чесотка (заражение чесоточным клещом) встречается нечасто, но проявляется сильным зудом, усиливающимся ночью, парными папулами, расчёсами и характерными чесоточными ходами. У детей элементы могут располагаться на кистях, животе, ягодицах, в паху и на половых органах.

💡 Важно знать: необходимо не только лечить ребёнка, но и тщательно обработать всё бельё, постель и одежду при высокой температуре с проглаживанием. Одна из частых ошибок — пытаться справиться только местными средствами, оставляя заражённые вещи.

В единичных случаях встречались поражения в области наружных половых органов, предположительно связанные с демодекозом; окончательный диагноз устанавливал дерматолог путём микроскопии. Demodex типично обитает в сально-волосяных фолликулах лица, поэтому такая локализация нетипична и требует подтверждения.

Блохи от домашних животных тоже могут кусать детей в паховой зоне: укусы выглядят как папулы, часто с линейным расположением. Проблема решается после обработки питомца, кожи ребёнка и вещей.

Особо тяжёлые реакции бывают при укусах муравьёв и ос. В практике встречались случаи, когда оса ужалила ребёнка в область половых органов, вызвав сильнейший отёк и покраснение. В таких случаях важно быстро провести противоаллергическую терапию, иногда с небольшим количеством глюкокортикостероидов.

Контагиозный моллюск и склероатрофический лихен

Контагиозный моллюск — одно из самых частых высыпных заболеваний кожи гениталий у детей. Он проявляется мелкими плотными узелками телесного или перламутрового цвета с характерным пупковидным вдавлением в центре. У детей заражение обычно бытовое, элементы нередко располагаются в паху, на лобке и внутренней поверхности бёдер. Во многих случаях высыпания разрешаются самостоятельно, однако при распространённом процессе или косметическом дискомфорте проводится удаление элементов.

Склероатрофический лихен (крауроз) непосредственно входит в компетенцию детского уролога-андролога. Он проявляется белесоватыми, склерозированными участками кожи крайней плоти и головки, приводящими к рубцовому фимозу и сужению отверстия крайней плоти. Это состояние требует своевременной диагностики и лечения, поскольку без терапии прогрессирует и может нарушать мочеиспускание.

Псориаз в зоне половых органов

Псориаз в этой области встречается нечасто, но доставляет серьёзный дискомфорт. Лечение псориаза — задача дерматологов. Многим пациентам с псориазом помогает климатотерапия и дозированная инсоляция под контролем дерматолога, однако у части больных солнце может провоцировать обострение — необходим индивидуальный подход и защита от солнечных ожогов.

Острые гнойно-воспалительные процессы

На половом члене и мошонке могут возникать фурункулы, гнойные прыщи и нагноившиеся эпидермальные (эпидермоидные) кисты. Тактика зависит от диагноза и стадии:

При поверхностном воспалении возможна местная антибактериальная терапия
При сформировавшемся гнойнике (фурункул, абсцесс, нагноившаяся киста) часто требуется хирургическое вскрытие и дренирование
Системные антибиотики назначаются по показаниям
Внутримышечные инъекции обычно не требуются

Кандидоз на головке полового члена

Мелкие красные точки на головке и внутреннем листке крайней плоти могут быть проявлением кандидозного баланопостита, а также раздражительного или контактного дерматита либо бактериального воспаления. При характерной картине — белесоватый налёт, зуд, жжение, покраснение — и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии следует исключить кандидоз. Противогрибковая терапия назначается при клиническом или лабораторном подтверждении.

Язвочка, эрозия или уплотнение на головке полового члена: почему это важно

Самый серьёзный момент — появление одиночного образования на головке полового члена. Это может быть проявлением первичного сифилиса (твёрдый шанкр / первичная сифилома).

⚠️ Когда срочно к врачу: в практике было около тридцати пациентов, преимущественно подростков, живущих половой жизнью, у которых был впервые выявлен сифилис. У детей раннего возраста первичная сифилома на гениталиях — казуистика, требующая обязательной оценки путей заражения, в том числе исключения насилия.

Недолеченный сифилис может привести к серьёзным последствиям. При подозрении на сифилис назначается серологическое обследование (нетрепонемные и трепонемные тесты) по принятому алгоритму и немедленно пациент направляется к дерматовенерологу, независимо от первичного результата, так как ранний первичный сифилис может давать отрицательные результаты.

Фотографии клинических случаев

В статье размещаются обезличенные фотографии, полученные с информированного согласия пациентов и родителей и в соответствии с требованиями медицинской этики. Изображения области гениталий детей публикуются с деидентификацией и кадрированием, а иллюстрации венерических состояний — в схематичном или размытом виде во избежание нарушения правил платформ:

Первичная сифилома на головке полового члена
Кандидоз головки и внутреннего листка крайней плоти
Атопический дерматит в паховой области у ребёнка
Псориатические бляшки в зоне половых органов

Часто задаваемые вопросы

Может ли высыпание пройти само?

Иногда небольшие проявления действительно проходят при правильном уходе. Но если высыпания сохраняются больше 3–5 дней, усиливаются или сопровождаются зудом — лучше показать ребёнка врачу.

Что можно сделать дома до визита?

Допустима бережная гигиена тёплой водой без мыла, свободное хлопковое бельё, исключение раздражающих средств ухода. Категорически не следует насильственно открывать крайнюю плоть и самостоятельно применять сильнодействующие препараты, в том числе гормональные мази.

Нужно ли сразу сдавать анализы?

В большинстве случаев сначала достаточно осмотра. Анализы назначаются при подозрении на конкретную инфекцию или аллергию.

Можно ли лечить дома самостоятельно?

Лёгкие проявления иногда удаётся снять простыми средствами. Но при любом сомнении или если нет улучшения в течение нескольких дней — обязательно обратитесь к специалисту.

Опасно ли применять гормональные мази без назначения врача?

Да. Топические глюкокортикостероиды в области гениталий требуют особой осторожности из-за тонкой кожи и риска атрофии и системного всасывания. Их бесконтрольное применение может усугубить состояние. Такие средства назначаю только я, коротким курсом и по показаниям.

⚠️ Когда срочно к врачу: Самолечение гормональными мазями в области гениталий может привести к серьёзным осложнениям.

Может ли это быть инфекцией, передающейся половым путём?

У детей раннего возраста это редкость, но у подростков, живущих половой жизнью, такую возможность необходимо учитывать. При подозрении я направляю пациента к дерматовенерологу.

Что делать при рецидивирующих высыпаниях?

Повторяющиеся эпизоды требуют углублённого обследования и поиска устойчивого триггера или хронического дерматоза. В таких случаях я подключаю смежных специалистов — педиатра, аллерголога или дерматолога.

Опасно ли это для будущего репродуктивного здоровья?

В большинстве случаев нет. Главное — правильно диагностировать причину и провести адекватное лечение.

Заключение

На приёме ребёнок и родители всегда получают внимательный осмотр и понятный план действий. Вы получите либо квалифицированную помощь от меня, либо я чётко и грамотно направлю вас к тому специалисту, который поможет максимально эффективно и в короткие сроки.

Если у вашего сына появились высыпания в этой зоне — не стоит гадать и ждать. Запишитесь на приём. Мы вместе разберёмся, что происходит, и сделаем всё необходимое.

"},{"id":"e78ab6e6-092e-436f-9421-0fd73c245f86","slug":"vrosshiy-nogot-u-rebenka-prichiny-simptomy-lechenie","title":"Вросший ноготь у ребенка - причины, симптомы, и как я его лечу","description":"Детский хиурург вросшем ногте первого пальца стопы (онихокриптозе) у детей. Рассмотрены причины, симптомы, подходы к диагностике, консервативному и оперативному лечению, а также профилактика.","category":"surgery","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["вросший ноготь","онихокриптоз","лечение вросшего ногтя","вросший ноготь у детей","детский хирург","операция на ногте","профилактика вросшего ногтя","плоскостопие и вросший ноготь","анестезия при вросшем ногте","уход после операции"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Вросший ноготь у ребенка: причины, симптомы, лечение и профилактика

Дорогие пациенты и родители.

Одно из частых обращений в области детской хирургии — это вросший ноготь первого пальца стопы (онихокриптоз). Под этим термином я понимаю хроническое болезненное воспаление в области ногтевого валика с формированием и увеличением массы ткани в этой зоне, периодическими нагноениями, краснотой, иногда гнойным отделяемым.

Почему это происходит у детей

Причина формирования вросшего ногтя складывается из нескольких моментов.

1. Несоответствие размера обуви размеру стопы

Первый и один из самых частых моментов — это несоответствие размера обуви размеру стопы. У детей это встречается нередко и связано с тем, что стопа имеет достаточно быстрый линейный прирост. Это не всегда замечают родители. И возникает ситуация, когда для нормального роста ногтя и первого пальца просто не хватает места.

Если вы думаете, что ребенок сразу пожалуется на то, что ему малы ботинки или кроссовки, то вы глубоко ошибаетесь. Ребенок способен постепенно привыкать и терпеть. Обычно обувь оказывается примерно на один линейный размер меньше его истинного размера. Поэтому, когда вы начинаете замечать, что нога выросла и ребенку уже некомфортно, вросший ноготь уже начал формироваться.

2. Нарушение опорной функции стопы (плоско-вальгусная деформация)

Второй причиной является нарушение опорно-рессорной функции стопы — чаще плоско-вальгусная деформация стопы, реже продольное плоскостопие. При плоско-вальгусной деформации внутренний медиальный свод не держит амортизацию, стопа распластывается, и опора начинает приходиться на внутреннюю поверхность первого пальца. Палец как бы разворачивается по своей горизонтальной оси, чтобы удерживать правильное положение туловища. Основная толчковая (пропульсивная) нагрузка при правильном шаге приходится на первый палец.

3. Узкая обувь с тонким носом (особенно у девочек)

Еще один вариант чаще встречается у девочек — это ношение обуви с тонким носом. В этой ситуации стопа собирается по своему поперечнику, и пальцы начинают наезжать друг на друга. У взрослых это формирует так называемый молоткообразный второй палец: когда он начинает наезжать, он вытесняется из этого пространства. А у детей вытеснение не происходит, и это может способствовать деформациям пальцев; у части пациентов со временем формируется hallux valgus — вальгусное отклонение первого пальца. Иногда в дальнейшем возникает молоткообразный 2 палец. К тому же ситуация усугубляется нарушением формирования ногтевого ложа.

4. Подошвенная бородавка и перегрузка

Еще одной причиной становится так называемая подошвенная бородавка (verruca plantaris), причем часто вне зависимости от своего расположения. Когда поверхность стопы локально ограничивается в опоре в какой-то зоне, эта опора перераспределяется. На бородавку больно наступать, на мозоль больно наступать, и опора смещается. Тут наш важный опорный первый палец может временно взять на себя эту функцию, но с перегрузкой. И эта перегрузка нарушает формирование ногтевого ложа и матрицы ногтя.

5. Травма

Одним из моментов, формирующих искривление направления роста ногтя, является травма. Мы очень часто не замечаем такие травмы, и они проходят незамеченными. Однако если, например, на большой палец упал какой-то предмет через обувь или произошел ушиб, в этой ситуации также может сформироваться нарушение роста ногтя.

Почему первый палец так важен

Биомеханика основана на том, что толчок стопой при окончании переката во время шага осуществляется именно мощным первым пальцем. Поэтому на него падает огромная нагрузка. Даже если просто ограничить большой палец в пространстве обуви, автоматически происходит падение силы верхнего плечевого пояса. Это довольно просто доказать кинезиологическим тестом по удержанию выпрямленных рук перед собой в ответ на давление на эти руки вниз.

💡 Важно знать: Если в результате травмы или ампутации страдает любой палец или группа пальцев, кроме первого, то вопрос об инвалидности еще как-то обсуждается. Потеря же первого пальца стопы существенно нарушает опорную функцию; однако вопрос об инвалидности решается индивидуально медико-социальной экспертизой в зависимости от степени стойкого нарушения функции. При этом вероятность такого решения близка к 95%. Так происходит именно потому, что роль первого пальца в формировании адекватной опоры чрезвычайно серьезная.

И вот такой важный для нормальной ходьбы орган подвергается подобному ужатию.

Когда нужно срочно обратиться к врачу, например ко мне

⚠️ Когда срочно к врачу: Не стоит ждать, пока «само пройдет». Обратитесь к детскому хирургу, если:
появилось покраснение, отек и боль вокруг ногтя;
появилось гнойное отделяемое или грануляционная ткань (разрастание мягких тканей околоногтевого валика);
ребенок начал прихрамывать или жалуется на боль при ходьбе;
воспаление распространяется на тыльную поверхность пальца или стопы;
появилась температура или общее недомогание.

Мой подход к лечению вросшего ногтя

Самостоятельное выстригание, подкладывание предметов под ноготь и грубые попытки «выпрямить» ноготь могут усилить воспаление и боль. Есть разные устройства, продающиеся на маркетплейсах для выпрямления ногтя; есть ситуации, когда начинают самостоятельно и неумело выстригать вросшую часть ногтя, глубоко залезая в боковой валик; есть попытки подсунуть под ноготь пластиковые зубочистки или произвести иные манипуляции. Тактику лечения должен определить специалист, и этим специалистом могу быть для Вас я.

При этом методы лечения могут различаться. Ниже я расскажу о том, каким образом я подхожу к лечению вросшего ногтя первого пальца.

Консервативная тактика на ранних стадиях

На ранних стадиях, при минимальном воспалении и отсутствии выраженных грануляций, я считаю целесообразным консервативное лечение. Оно включает коррекцию стрижки ногтя, ванночки, разгрузку пальца, правильный подбор обуви, ортопедическую коррекцию опоры. При устойчивом воспалении, грануляциях и деформации я принимаю решение об оперативном вмешательстве.

Первое правило — осматриваю обе ноги и оба края ногтя

При осмотре я обязательно смотрю не только ту ногу, где есть врастание ногтя, но и другую ногу. Более того, я оцениваю как медиальный, так и латеральный край, то есть с обоих краёв. И если я вижу, что нарушение имеет место по обоим краям роста пальца, в этой ситуации, вне всяких сомнений, я предложу выполнить резекцию ногтевой пластины с обеих сторон сразу, независимо от того, что сейчас болит только с одной стороны. Это первое правило, которое я всегда соблюдаю.

Второе правило — полный ортопедический осмотр

Второе важнейшее правило — я провожу внимательный ортопедический осмотр в полном объеме. То есть у мальчика или девочки болит палец, а я обязательно раздеваю ребёнка для полного осмотра с оценкой осанки, тазобедренных суставов и верхней части туловища, соблюдая комфорт и приватность пациента. Почему для меня это важно? Потому что если я диагностирую те или иные нарушения опорной или рессорной функции стопы, я направляю этого пациента к ортопеду. Он сможет выставить опору таким образом, чтобы после проведенной мной операции рост ногтя и линия его оси в дальнейшем восстанавливались правильно. Если мы не хотим получить рецидив, наша задача — обязательно выставить корректную опору.

Анестезия

Операцию я чаще всего провожу под проводниковой анестезией (блокада пальцевых нервов) по Оберсту-Лукашевичу у основания пальца. Она заключается в блокаде пальцевого нерва в основании большого пальца. Есть технология, когда этот нерв можно блокировать по межпальцевому промежутку, но мне больше нравится и привычна технология Оберста-Лукашевича.

Жгут на основание пальца я накладываю до введения анестетика для кратковременного гемостаза и лучшей визуализации; время наложения строго контролируется во избежание ишемии. Он, в целом, не предназначен для «предотвращения оттока анестетика». Я ввожу в эту зону местный анестетик, подходящий для проводниковой анестезии. Это может быть бупивакаин (торговое название — Маркаин), ропивакаин или другой местный анестетик, подходящий для проводниковой анестезии у ребёнка.

⚠️ Важно: При блокаде пальца недопустимы растворы с адреналином. При отсутствии длительно действующих амидных анестетиков допустимо использование лидокаина под строгим контролем дозировки, с учётом детских доз и обязательного отсутствия вазоконстрикторов (адреналина) в растворе для блокады пальца.

Разумеется, я дожидаюсь момента, пока анестезия полностью подействует. И если анестезия подействовала, то все мои действия для ребенка будут безболезненными.

Техника операции

Технически существует два приема. Первый заключается в том, что нужно убрать вросшую часть ногтевой пластины и обязательно обработать всё, что связано с ногтевой матрицей (зоной роста ногтя). Это очень важная процедура. Она начинается с удаления вросшей части, после чего специальной ложечкой (ложка Фолькмана) я вхожу в пространство, где располагается матрица. Для профилактики рецидива необходимо надёжно обработать ростковую зону удалённого края. Конкретная техника — механический кюретаж, химическая (фенол) или иная деструкция. Я часто использую радиохирургию Sugitron. Без такой обработки высока вероятность повторного врастания. А я не хочу ни одной операции, которую бы пришлось переделывать после меня.

Следующим моментом, опциональным, является ситуация с необходимостью либо резецировать околоногтевой валик, либо оставить его. Если он гипертрофирован и загибается на ногтевую пластину, то он обязательно должен быть удален. Если этого не сделать, валик накроет зону роста ногтя, и мы получим деформированный, утолщённый и неровно растущий ноготь.

Наконец, следующий момент и частый технический вопрос — необходимо ли накладывать швы. Иногда после удаления части околоногтевого валика образуется большое свободное пространство, в котором ногтю трудно спозиционироваться. Поэтому,для точной и четкой фиксации ногтевой пластины, лучше наложить один-два шва сквозь ноготь. Это хорошо фиксирует пластину и обеспечивает в дальнейшем правильный прирост ногтя в нужном направлении.

Послеоперационный период и уход

После операции я накладываю давящую повязку с дезинфицирующей мазью, способствующей заживлению. Мне нравится использовать мазь «Левомеколь» или «Офломилид». Дальше очень важно делать правильные перевязки. Обычно я завершаю операцию так, что активного кровотечения не бывает, поэтому первые сутки можно не менять повязку и спокойно приехать на вторые-третьи сутки. Тогда мы меняем повязку, и я обучаю родителей или самого ребёнка выполнять перевязку, если он достаточно взрослый.

Очень важно, чтобы на период заживления пальца ни в коем случае не надевали слишком маленькую обувь. Поэтому иногда я рекомендую использовать просторную обувь (мягкие тапочки) или временно фиксировать повязку так, чтобы исключить давление на палец. Это делается для того, чтобы на момент формирования правильного анатомического ложа ноготь не получал давления ни с одной из сторон. И если опора на первый палец сильно нарушена, я использую межпальцевые прокладки, чтобы отвести первый палец от остальных.

Рецидивы и сложные случаи

Рецидивы вросшего ногтя встречались в моей практике, но это скорее серьезное исключение, чем правило. Почему? Потому что много лет, еще будучи молодым хирургом, я оттачивал эту технологию, чтобы моя операция на этом ногте была последней.

Теперь о больших вариантах, когда ноготь врос с обеих сторон, да еще и на двух ногах. Так бывает нечасто, но бывает. В таких случаях я предпочитаю оперировать под общей анестезией, потому что так значительно проще, не требуется плотного нагнетания раствора анестетика в палец, и процедура проходит более благоприятно с точки зрения моральной комфортности. Да, требуется предоперационное обследование, чтобы проверить, нет ли дополнительных анестезиологических рисков. Но такие риски встречаются нечасто, и в целом эта операция во сне значительно комфортнее, чем вмешательство на двух поверхностях двух ногтей под местной анестезией.

Из возможных осложнений встречается незначительное кровотечение, которое обычно легко останавливается; реже — воспаление послеоперационной раны или рецидив врастания. Хотя вросший ноготь — частое состояние в детской хирургии, рецидивы после моей операции крайне редки, и за больше чем 30 лет практики я могу вспомнить лишь единичные случаи.

Профилактика: как снизить риск

Поскольку основной причиной у детей являются тесная обувь и быстрый рост стопы, приведу несколько практических рекомендаций:

проверяйте размер обуви каждые 2–3 месяца (стопа у детей растет быстро);
обувь должна быть с запасом 0,5–1 см по длине и достаточной ширины в носочной части;
избегайте сильно зауженных носов у девочек-подростков;
при первых признаках врастания не пытайтесь «вылечить» ноготь самостоятельно, обратитесь ко мне; для меня эта операция уже много лет \"мелкая\" и редкая, но я по прежнему выполняю ее отлично.
при плоскостопии или вальгусе своевременная коррекция опоры значительно снижает риск рецидива после операции.

Что будет потом?

После того, как наши встречи на перевязках закончатся, Вы, конечно же поедете к моему прекрасному ортопеду, Василию Дмитриевичу Тарусину, который установит нарушенную опору таким образом, чтобы и плоскостопие скомпенсировалось, и ноготь больше никогда не врастал. Информацию о нем Вы можете почерпнуть в разделе \"Команда профессора\" на этом сайте.

Заключение

Если вдруг случилась такая неприятность и вам нужна надежная операция по поводу вросшего ногтя, вы знаете, куда позвонить и к кому прийти. Раннее обращение позволяет решить проблему максимально бережно — с сохранением максимальной ширины ногтевой пластины и минимальным вмешательством.

Если у вашего ребенка возникла эта проблема, не стоит экспериментировать с домашними методами. Чем раньше вы обратитесь, тем проще и эффективнее будет лечение.

💡 Важно знать: Данная статья носит информационный характер и основана на личном клиническом опыте автора. Лечение всегда подбирается индивидуально после очного осмотра.

"},{"id":"6e3d1c43-51a2-45db-91df-703d57aaef7a","slug":"monorhizm-u-malchikov-prichiny-diagnostika-lechenie-prognoz","title":"Монорхизм у мальчиков: причины, диагностика, лечение и прогноз","description":"Профессор Д.И. Тарусин подробно разбирает монорхизм у мальчиков: его причины, принципы диагностики, тактику наблюдения, лечение и прогноз. Узнайте, в чём разница между монорхизмом, крипторхизмом и синдромом исчезнувшего яичка.","category":"urology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["монорхизм","монорхизм у мальчиков","синдром исчезнувшего яичка","крипторхизм","диагностика монорхизма","лечение монорхизма","прогноз монорхизма","удаление атрофированного яичка","гормональная поддержка при монорхизме","детский уролог-андролог"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Монорхизм у мальчиков: причины, диагностика, лечение и прогноз (профессор Д.И. Тарусин)

Содержание:

Монорхизм, крипторхизм и синдром исчезнувшего яичка: в чём разница
Причины монорхизма
Диагностика: почему возникают ошибки и как я обследую
Что делать, если диагноз установлен
Когда нужно удалять атрофированное яичко
Гормональная поддержка в редких случаях
Прогноз и реальные результаты
Частые вопросы

Дорогие пациенты и родители. Сегодня я подробно остановлюсь на таком состоянии, как монорхизм: разберу его причины, принципы диагностики, тактику наблюдения и прогноз.

Монорхизм, крипторхизм и синдром исчезнувшего яичка: в чём разница

Монорхизм — наличие одного функционирующего яичка, когда второе отсутствует. Причиной может быть врождённая регрессия (синдром исчезнувшего яичка) или приобретённая утрата после перекрута, травмы, воспаления либо операции. В практике детского уролога-андролога я всегда разграничиваю монорхизм, крипторхизм (неопущенное яичко) и атрофию сохранённого яичка — это разные состояния с разной тактикой, и смешивать их недопустимо.

📊 Цифры: По данным мировой литературы, монорхизм встречается примерно у одного из 2000–5000 мальчиков. Синдром исчезнувшего яичка (vanishing testis syndrome, тестикулярная регрессия) выявляется примерно в 30–40 % случаев непальпируемого яичка. Следует подчеркнуть, что это отдельное состояние — причина отсутствия яичка, а не синоним монорхизма.

Монорхизм встречается и у взрослых, но чаще такой диагноз я устанавливаю детям. Клиническая картина проста: мы имеем дело с наполовину заполненной мошонкой, в которой определяется только одно яичко, и при этом есть точная верификация, что второе яичко либо отсутствует, либо по каким-то причинам удалено. «Моно» (от греч. monos — один) и «орхис» (от греч. orchis — яичко).

Причины монорхизма

В анамнезе у таких пациентов существуют вполне определённые факты, которые привели к утрате яичка. Отдельно я выделяю врождённый монорхизм — агенезию или дисплазию яичка, иногда в сочетании с солитарной почкой и другими аномалиями. Приобретённые же причины я перечисляю следующим образом.

1. Внутриутробный перекрут (регрессия)

Такая ситуация, как правило, возникает при внутриутробном перекруте, когда яичко вместе с семенным канатиком поворачивается вокруг оси семенного канатика (сосудистой ножки), что нарушает кровоток и приводит к его гибели. Яичко ещё внутриутробно полностью лишается питания, не выживает, и к моменту рождения у мальчика уже есть погибшее яичко.

2. Постнатальный перекрут

Это очень неприятная история. Чем позже диагностирован и устранён перекрут, тем выше риск необратимой ишемии и утраты яичка; возраст же влияет главным образом на возможности последующей компенсации вторым яичком. При утрате яичка в раннем возрасте оставшееся яичко практически всегда компенсаторно увеличивается в объёме, беря на себя функцию отсутствующего, однако это само по себе не гарантирует полную эндокринную и репродуктивную компенсацию. А вот если перекрут происходит в более позднем возрасте, особенно после завершения пубертата, организму обычно не удаётся нарастить объём здорового яичка до размеров, необходимых для полной компенсации.

3. Травма

Иногда повреждение яичка возникает в результате удара тупым предметом или мячом, что наносит контузию, ушиб или даже разрыв белочной оболочки. В таких случаях яичко, конечно, пытаются ушить и сохранить, но достаточно часто эти усилия не приводят к соответствующему эффекту. Мы сталкиваемся с необходимостью либо удалить это яичко прямо в течение первичной операции, либо, к сожалению, с тем, что яичко погибает в отсроченном периоде, просто не восстанавливая своё капиллярное кровообращение.

4. Тяжёлый орхит

Если мы попадаем в ситуацию, когда яичко переживает тяжёлый воспалительный процесс, несмотря на наши усилия, иногда его не удаётся спасти. В дальнейшем за счёт микротромбозов, за счёт того, что воспаление ведёт к образованию детрита и, соответственно, к микротромбозу капилляров, к сожалению, яичко утрачивается или значимо уменьшается в размерах и становится нефункциональным.

5. Ятрогенные повреждения

О ятрогенных осложнениях у меня есть отдельная статья на сайте. Общий смысл заключается в том, что медицинские усилия, предпринимаемые, например, при операции по поводу грыжи, водянки или крипторхизма, иногда приводят к атрофии яичка. По данным зарубежных исследований, частота атрофии яичка после операций по поводу паховой грыжи и водянки у детей в современных сериях составляет от 0,5 до 2–3 %, а при сложных, рецидивных случаях и у детей раннего возраста может быть заметно выше.

Во время хирургического вмешательства либо доктор перекручивает семенной канатик, и он становится не прямым линейным, а зафиксированным в положении, когда сосуды скручены, либо пересекается слишком большое количество сосудов. Такую операцию можно назвать критически неаккуратной, и в результате яичку не хватает питания для того, чтобы устроиться на новом месте.

Диагностика: почему возникают ошибки и как я обследую

Ко мне приходят два типа мальчишек с монорхизмом. У одних этот диагноз уже установлен — выполнены предварительные исследования, которые подтвердили отсутствие яичка. Другие приходят с подозрением на монорхизм. В принципе, обследование для них почти одинаковое.

К сожалению, сталкиваясь с большим количеством медицинских ошибок в этом направлении, я просто не верю предыдущим обследованиям. Качество ультразвукового исследования, особенно в области детской андрологии, очень сильно страдает. Поэтому я всегда начинаю обследование сначала — с осмотра и с ультразвука.

💡 Важно знать: очень важным моментом является необходимость раздеть ребёнка ниже пояса полностью. Огромное количество ошибок с диагнозом монорхизм происходит именно потому, что осмотр проводится только локально: чуть-чуть приспустили трусы, что-то попальпировали, ничего не нашли и выставили диагноз.

Например, есть ситуация, которая называется эктопия яичка — когда яичко оказывается вообще не на своём месте. Она бывает паховой, промежностной, параанальной, иногда даже в области бедра или противоположной стороны туловища. Если осмотр проводится фрагментарно, не разводятся в стороны ножки, не осматривается промежность, ошибка вполне вероятна.

Если я действительно не нахожу яичко, то выполняю подробнейшее экспертное ультразвуковое исследование. Необходимо проследить:

глубокое паховое кольцо
ткань рядом с ним
зону около предстательной железы
паховый канал (медиально и латерально, центр и периферию)
поверхностное (наружное) паховое кольцо в проекции лонного бугорка
путь до мошонки

Самое главное — производить такое исследование в режиме билатерального (сравнительного) сканирования: сначала оценить ход семенного канатика и его глубину на здоровой стороне, а затем использовать эти ориентиры при поиске с противоположной стороны. Тогда даже тоненький, маленький, атрофичный семенной канатик вполне можно визуализировать, потому что мы точно знаем глубину, на которой он у ребёнка располагается, и вправе ожидать его на том же уровне с противоположной стороны.

Если в результате всех усилий яичко всё-таки не находится, в большинстве случаев можно говорить о монорхизме. Я измеряю объём противоположного яичка. Увеличение объёма единственного яичка выше возрастной нормы (например, выше P75 по возрастным перцентилям) — важный косвенный признак викарной гипертрофии, но само по себе не доказывает отсутствие второго яичка; окончательный вывод требует полного обследования.

В разделе о крипторхизме я говорил, что мне практически никогда не бывает нужна лапароскопия. Дело в том, что при экспертном УЗИ во многих случаях удаётся обнаружить яичко, его остаток или косвенные признаки тестикулярной регрессии. Однако точность УЗИ при внутрибрюшном непальпируемом яичке — в особенности у врачей общей ультразвуковой практики — ограничена, и при неубедительных данных диагностическая лапароскопия остаётся признанным методом уточнения диагноза.

Просто надо точно знать эти критерии и просмотреть несколько сотен таких атрофированных яичек за годы практики. Тогда то, что видишь на операции, и то, что видишь на ультразвуке, начинает складываться в объективную картину. Именно этого лишены специалисты-андрологи, которые не владеют ультразвуком, и специалисты ультразвуковой диагностики, которые не владеют андрологией. В этом сочетании и заключается мое уникальное преимущество, которое я заработал.

Что делать, если диагноз установлен

Когда нужно удалять атрофированное яичко

Безусловно, следует рассмотреть вопрос, когда нужно удалять атрофированное яичко, чтобы монорхизм стал полноценным — одно яичко вместо двух, одно из которых атрофировано. Показания к этому я формулирую так.

Первый момент — настораживающие изменения в атрофированном или дисгенетичном яичке (уплотнение, очаговая неоднородность, изменённая васкуляризация по данным УЗИ). В атрофичной, неправильно развитой ткани риск опухолевой трансформации умеренно повышен по сравнению с нормой, что является обоснованным, а не умозрительным показанием к удалению.

Второй момент — недостаточная викарная гипертрофия. Если компенсаторное увеличение единственного яичка недостаточно, я дополнительно оцениваю эндокринную функцию и исключаю сопутствующие причины задержки пубертата. Вопрос об удалении атрофированного яичка я решаю индивидуально, с учётом его расположения, жизнеспособности ткани, динамики, симптомов и онкологических рисков, после обсуждения с родителями. Существует клиническое наблюдение, что наличие плохо функционирующего, атрофированного яичка иногда ассоциируется с недостаточной викарной гипертрофией здорового; в таких случаях его удаление может помочь реализовать резерв здоровой стороны. Однако это не является строго доказанным правилом.

Гормональная поддержка в редких случаях

Как правило, если наблюдать за монорхизмом правильно и вести такого ребёнка грамотно с андрологической точки зрения, сам по себе монорхизм в большинстве случаев не является серьёзным компрометирующим фактором для нормальной репродукции и потенции в будущем, хотя отдельные пациенты могут нуждаться в дополнительной коррекции.

Существуют редкие случаи, когда единственное яичко действительно не справляется с течением периода полового созревания, и мы начинаем явно видеть гормональный дефицит. В этой ситуации мы попадаем в сложную дилемму. С одной стороны, специально стимулировать единственное яичко к синтезу тестостерона не очень хочется, потому что любая гормональная агрессия на половую железу может сказываться негативно в будущем. С другой стороны, нам нужно продолжать курацию, вести пациента достаточно активно, и если наблюдение и негормональные меры не справляются, нам иногда бывает необходимо всё-таки назначить гормональную поддержку.

Всё очень индивидуально. Иногда я назначаю препарат с активностью лютеинизирующего гормона (ЛГ) в виде хорионического гонадотропина. Иногда — комбинацию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. А иногда назначаю только фолликулостимулирующий гормон. Это критически важно, потому что бездумное назначение ХГЧ такому ребёнку опасно для его репродуктивного будущего иногда не меньше, чем наличие одного яичка.

Прогноз и реальные результаты

Большинство моих выросших мальчишек, которым я протезировал яичко, удалял погибшее яичко или выполнял иные действия, немного подталкивал, удерживал, управлял пубертатом, на сегодняшний день — счастливые люди. У абсолютного большинства из них есть дети, вполне хорошая потенция с протезом, ничего не случилось, менять его не пришлось.

💡 Важно знать: при грамотном наблюдении за таким пациентом угрозы для его будущего, несмотря на одно действующее яичко, в правильных руках нет.

Частые вопросы

Можно ли иметь детей с одним яичком. Да. По моим наблюдениям, при грамотном ведении единственное функционирующее яичко в большинстве случаев обеспечивает нормальную репродукцию и потенцию; отдельные пациенты нуждаются в дополнительной коррекции, которую я определяю индивидуально.

Нужен ли протез. Протез решает эстетическую и психологическую задачу. Я рекомендую его ближе к завершению роста мошонки и пубертата, а при выраженном психологическом дискомфорте обсуждаю более раннюю имплантацию.

Опасен ли монорхизм. Сам по себе монорхизм при правильном наблюдении не является серьёзной угрозой. Мои усилия направлены на контроль викарной гипертрофии, гормонального фона и своевременное решение вопроса об удалении нежизнеспособного яичка при онкологических рисках.

💡 Важно знать: Если эта проблема коснулась вашей семьи или вашего мальчишки, вы можете спокойно обратиться к специалисту, и он постарается в меру своих знаний и опыта оказать квалифицированную помощь.

"},{"id":"d38b20d1-d070-41dc-811d-dccd4b4d73ca","slug":"anorhizm-u-malchikov-prichiny-diagnostika-terapiya","title":"Анорхизм у мальчиков: причины, диагностика, терапия и протезирование","description":"Анорхизм - это отсутствие обоих яичек у мальчика, неизлечимое состояние с возможностью компенсации через гормональную терапию и протезирование. Профессор Д.И. Тарусин делится своим многолетним опытом.","category":"andrology","sort_order":0,"age_group":"children","keywords":["анорхизм у мальчиков","отсутствие яичек","диагностика анорхизма","гормональная терапия анорхизм","протезирование яичек","детская андрология","гипогонадизм у мальчиков","тестостерон терапия","евнухоидные пропорции","синдром регрессии яичек"],"video_path":null,"audio_path":null,"thumbnail_path":null,"article_content":"

Анорхизм (анорхия) у мальчиков: причины, диагностика, гормональная терапия и протезирование яичек — руководство профессора Д.И. Тарусина

Дорогие пациенты и родители,

Здесь я хочу коснуться одной из самых тяжёлых тем в детской эндокринологии и андрологии — анорхизма. Это состояние, при котором у мальчика отсутствуют оба яичка. Анорхизм — это неизлечимое состояние: вернуть собственные яички и естественную фертильность невозможно, но состояние хорошо поддаётся гормональной, физической и психологической компенсации. При условии ведения пациента правильной головой, правильными руками и своевременном начале курации. К счастью, такие пациенты встречаются нечасто. За свою более чем сорокалетнюю практику я встретил около тридцати таких мальчиков. Каждая такая судьба по-своему трагична и сложна, но при правильном подходе эти дети могут вырасти в полноценных, уверенных мужчин.

Что такое анорхизм и почему он возникает

Анорхизм может быть врождённым, но никогда не бывает ситуацией, когда яички «просто не заложились от природы». С точки зрения эмбриологии яичко и почка развиваются из близких зачатков урогенитального гребня, поэтому при одностороннем отсутствии яичка нередко (но не всегда) отсутствует и соответствующая почка. Однако это ассоциация, а не абсолютное правило: врождённое отсутствие яичек не означает обязательного отсутствия почек, и такой плод жизнеспособен.

💡 Важно знать: У мальчика с нормальными наружными половыми органами, но без яичек, яички были заложены, но затем погибли (синдром регрессии яичек, vanishing testes).

На самом деле всё сложнее, но для родителей достаточно понимать: анорхизм — это следствие какой-либо катастрофы, произошедшей уже после закладки яичек, чаще всего внутриутробно или в раннем постнатальном периоде.

Основные причины

Внутриутробная катастрофа (редко — двусторонний перекрут яичка). Казуистические случаи.
Постнатальные причины. Чаще всего — последовательный двусторонний перекрут. Сначала одно яичко погибло, потом — второе. Такие наблюдения редки, но в моей практике они были.
Ятрогенные осложнения. Потеря обоих яичек после операций. К счастью, это редкость.
Травматические причины. Крайне тяжёлая ситуация — утрата наружных половых органов вместе с мошонкой (например, после нападения животного). Я знаю такие случаи по литературе и по своей практике. Нужно быть крайне внимательным к агрессивным собакам.
Крайне редкие криминальные случаи. Описаны в литературе.

Согласно рекомендациям Европейского общества детской урологии (ESPU) и Европейской ассоциации урологии (EAU), ранняя диагностика гипогонадизма и своевременная индукция пубертата тестостероном помогают предотвратить выраженные евнухоидные пропорции и способствуют нормальному физическому и психосоциальному развитию.

Диагностика анорхизма

Диагностика состоит в том, чтобы убедиться: яичек нет.

В диагностике я опираюсь на гормональный профиль: базальные ЛГ и ФСГ (при анорхизме повышены), тестостерон, а также АМГ и ингибин B — их низкий или неопределяемый уровень указывает на отсутствие тестикулярной ткани.

Пробу с хорионическим гонадотропином (хГЧ) я использую как важный подтверждающий метод: препарат я ввожу внутримышечно (короткая или пролонгированная схема) и оцениваю динамику тестостерона. Если тестостерон не повышается на фоне высоких ЛГ/ФСГ и неопределяемых АМГ/ингибина B — функционирующей ткани нет.

УЗИ я провожу для оценки картины. При убедительном гормональном профиле анорхии (высокие ЛГ/ФСГ, неопределяемые АМГ и ингибин B, отсутствие ответа на хГЧ) дальнейшие инструментальные поиски обычно не нужны; в спорных случаях золотым стандартом я считаю лапароскопическую ревизию.

Когда срочно к врачу

⚠️ Когда срочно к врачу:
К 13–14 годам нет признаков начала полового развития (а при пустой мошонке — яички не пальпируются — обращаться нужно уже в раннем детстве, не дожидаясь пубертата).
Яички не пальпируются или «пропали» после травмы/операции.
Боли в мошонке (возможен перекрут — экстренная ситуация!).

Реабилитация

Реабилитация состоит из трёх главных компонентов и требует работы в команде (я + эндокринолог + при необходимости психолог).

1. Гормональная реабилитация

Без собственного тестостерона мальчик в пубертат не вступит. Я за постепенную индукцию пубертата малыми (микро-) дозами тестостерона — то есть микродозирование (низкие стартовые дозы тестостерона) — примерно с 11–12 лет, не дожидаясь появления евнухоидных пропорций, а чтобы их предупредить; срок я подбираю индивидуально, ориентируясь на костный возраст, темп роста и данные эндокринолога.

⚠️ Когда срочно к врачу: Резкое повышение доз опасно: полицитемия (эритроцитоз) — патологический рост числа эритроцитов, тяжёлое акне с риском рубцевания, риск преждевременного закрытия зон роста.

Поэтому дозу я наращиваю постепенно и контролирую показатели крови, темпы роста и костное созревание.

Организм нужно приучать постепенно. Я обязательно контролирую анализы, рост и питание — особенно достаточное количество белка.

2. Психологическая реабилитация

Разговоры нужно начинать с детского возраста — честные, понятные, без жалости, но жизнеутверждающие.

С подросткового возраста я приучаю мальчика к тому, что тестостерон — это его пожизненная заместительная терапия; форму препарата (гели, инъекции) я подбираю индивидуально. Важно формировать приверженность к терапии.

Очень важно готовить юношу к взрослой жизни: честность в отношениях с самого начала. Я всегда говорю — брак может быть счастливым, хотя и бесплодным. В его случае не нужно избегать отношений с девушкой, у которой уже есть ребёнок, не нужно бежать от нее как «чёрт от ладана» — такая семья тоже может быть счастливой.

3. Протезирование яичек

С моей стороны я обязательно планирую двустороннее протезирование. Правильно подобранные протезы позволяют создать внешний вид, почти не отличающийся от здорового. Делать это нужно своевременно.

Клинический случай из моей практики (история Пашки)

Это был мой первый пациент с анорхизмом, которого я вёл до 22 лет. Его звали Пашка.

Он попал ко мне в 15 лет — абсолютно евнухоидного телосложения, с тоненьким голосочком, неразвитым половым членом и без волос. Пришёл с жалобами, почему он не растёт и не развивается.

Когда я провёл осмотр, я практически пришёл в ужас. На месте яичек — два маленьких плотных образования, рубцы в паховых областях. Выяснилось, что в детстве ему оперировали водянку и грыжу, после чего оба яичка атрофировались. Никто раньше этого не заметил.

Анализы показали практически нулевой тестостерон и высокие уровни ЛГ и ФСГ (картина гипергонадотропного гипогонадизма). Мы удалили атрофированные остатки, гистология подтвердила полное отсутствие нормальной ткани. Одномоментно я выполнил двустороннее протезирование — по 16 см³ с каждой стороны (размер я подбираю индивидуально по анатомии мошонки и возрасту пациента). Перевёл на инъекционный тестостерон с более быстрой эскалацией.

Результаты были хорошие: уже через полгода — отличное развитие кавернозных тел, хороший половой член, спонтанные эрекции. Через семь месяцев начал мастурбировать, сформировалось либидо.

Но здесь возникла психологическая проблема. Мальчик довольно рано и активно начал половую жизнь. В 16 лет он спросил меня: «У меня точно детей не будет? Я могу не пользоваться презервативами?» Я ответил, что детей не будет, но презерватив нужен для защиты от инфекций. Он честно сказал: «Меня это вообще не интересует. Есть антибиотики — вылечусь».

Я тогда отдельно и жёстко объяснил ему, что это опасное заблуждение: антибиотики не защищают от ВИЧ, вирусных гепатитов, герпеса и ВПЧ, а последствия этих инфекций могут быть необратимыми. Презерватив в его случае нужен именно для защиты от ИППП. Увы, в 22 года Пашка пропал из моего поля зрения - то ли ушел ко взрослым врачам, то ли переехал, то ли решил что я уже не нужен ему.

⚠️ Когда срочно к врачу: К сожалению, в какой-то момент (примерно между 17 и 22 годами) я потерял его из виду. Но этот опыт остался со мной как один из самых важных.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Можно ли вылечить анорхизм?

Нет. Вернуть яички невозможно, но состояние хорошо компенсируется.

Будет ли нормальная половая жизнь?

Да, при правильной терапии либидо и эрекция развиваются полноценно.

Когда начинать гормоны?

Оптимально около 11 лет, с постепенным увеличением дозы.

Обязательно ли протезирование?

Крайне рекомендуется для психологического комфорта.

Как говорить с ребёнком?

Честно, спокойно, без жалости. Начинать рано.

Можно ли иметь детей?

Собственных — нет, так как при анорхизме отсутствует сперматогенез. Но возможны программы с донорской спермой (ЭКО), а также усыновление — я обязательно обсуждаю это с семьями.

Заключение

Анорхизм — тяжёлая ситуация, но при правильном подходе мальчики вырастают в полноценных мужчин. Главное — не упустить время, быть честными и работать внимательно.

Если в вашей жизни возникла такая проблема — обращайтесь. Я приложу все усилия, чтобы помочь вашему мальчишке вырасти сильным и уверенным человеком.

Профессор Дмитрий Игоревич Тарусин

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, врач высшей категории.

Статья основана на многолетнем клиническом опыте профессора Д.И. Тарусина.

"}]}},"actionData":null,"errors":null}

Остались вопросы?