Острые заболевания мошонки

Острое заболевание мошонки (острая мошонка)

Что такое острая мошонка — определение для родителей

В детской урологии-андрологии и в детской хирургии есть понятие, которое определяется как острая мошонка (acute scrotum). Сразу скажу честно: это эвфемизм, и он совершенно не говорит о том, что мошонка приобрела острую форму и об неё можно уколоться. Это просто объединение целого ряда заболеваний в единую группу. Иногда это состояние называют ещё синдромом отёчной и гиперемированной мошонки.

Это частое состояние, которое возникает у детей в результате самого разного набора факторов. Давайте разберём эту ситуацию подробно.

Как это выглядит: первые признаки

Клинически острое заболевание мошонки — та самая отёчная, гиперемированная мошонка — проявляется появлением боли и покраснения. Иногда явно видна одна покрасневшая и воспалённая половина. А иногда, особенно у маленьких детей, складывается впечатление, что покраснела и отекла мошонка целиком.

Происходит это в силу высокой реактивности и гидрофильности тканей у маленького ребёнка — то есть их способности отекать. Чем более «лимфатический», рыхлый ребёнок, тем сильнее будет виден этот распространённый, фактически на обе половинки, отёк. И наоборот: чем более худенький, аккуратный ребёночек, тем в меньшей степени будет затронута вторая половина мошонки. Можно сказать так: у гиперстеника будет склонность к отёку с двух сторон, а у астеничного, худенького ребёнка, скорее всего, будет чётко видна поражённая сторона.

Если ребёнок совсем маленький и ещё вербально недоступен, он может просто плакать, сучить ножками, занимать вынужденное положение. А если он уже ходит — будет пытаться ходить с широко раздвинутыми ногами. Такого пациента мы иногда называем «кавалерист». И, соответственно, будет жаловаться или показывать на болезненность в этой зоне.

Обратите, кстати, особое внимание: у маленьких детей боль в мошонке плохо идентифицируется локально. Поэтому малыш может показывать, что у него болит живот.

💡 Важно знать: У маленького ребёнка боль из мошонки часто «отдаёт» в живот — малыш показывает на животик, а проблема на самом деле ниже. Поэтому при любых болях в животе у мальчика мошонку надо обязательно осмотреть.

Кстати, это одна из достаточно частых клинических ошибок — по крайней мере, в прошлом она встречалась часто. Ребёнка привозили с подозрением на острый живот, трогали живот, проверяли симптомы раздражения брюшины, не находили их — и отпускали домой, не снимая трусиков. Это было буквально ещё 20–25 лет назад. Сейчас такие ошибки возникают реже: трусики у мальчика на осмотре в большинстве случаев спускают. Но тем не менее — особенно если ребёнок попадает в общий хирургический, а не в детский хирургический стационар, — такие ошибки встречаются до сих пор.

Итак, будем считать, что родители или врач обнаружили покрасневшую болезненную мошонку. В этом случае, конечно же, необходимо неотложное обращение к детскому урологу-андрологу. Если уролога-андролога нет — к детскому хирургу. Если уж совсем никого нет — к хирургу общего профиля. Для того чтобы провести дифференциальную диагностику между причинами, которые могут вызывать такое состояние.

⚠️ Когда срочно к врачу: Покрасневшая, отёкшая, болезненная мошонка у мальчика — это всегда повод для неотложного обращения. Здесь нельзя ждать и наблюдать дома: при некоторых причинах счёт идёт буквально на часы.

Почему это происходит: причины и механизм

Перекрут гидатиды

Наиболее часто это состояние у детей возникает как следствие перекрута гидатиды яичка (перекрут гидатиды Морганьи).

Гидатида яичка — это атавизм, который остался мальчику в наследство от внутриутробного развития, когда ещё ни природа, ни сам плод не знали, кем он станет — девочкой или мальчиком. Гидатида (или отклоняющиеся протоки) — это остаток маточной трубы. То есть если бы этот мальчик был девочкой, из этой штучки развилась бы маточная труба. Поскольку мальчик стал мальчиком и маточная труба ему просто не нужна, этот остаточек остановился в зачаточном состоянии.

Этот маленький ненужный орган, как и любой другой, содержит питающие его сосуды и нервы. В том случае, если происходит перекрут, сосуды пережимаются, возникает гипоксия. В ответ на гипоксию выделяются вещества — медиаторы воспаления. Они раздражают сосуды и тоненький нерв в этой зоне — и возникает боль. А в силу высокой реактивности органов мошонки у маленьких детей это проявляется покраснением, отёком, болезненностью, ограничением движений — вообще всеми признаками острого заболевания.

Воспалительные заболевания — орхит и эпидидимит

Другие, более частые причины — это то, что в медицине называется воспалительными заболеваниями. К ним относятся:

Орхит (orchitis) — воспаление яичка
Эпидидимит (epididymitis) — воспаление придатка яичка
Эпидидимоорхит (epididymo-orchitis) — воспаление захватывает и яичко, и придаток

Возникают они по разным причинам, и поэтому говорят о нескольких путях, которыми может попасть инфекция.

Первый путь — нисходящий, или уриногенный. Такая история возникает, когда есть воспаление в мочевых путях — например, пиелонефрит или цистит. В этой ситуации инфекция вместе с мочой может попадать в протоки и вызывать воспаление яичка и придатка. Часто в таких случаях воспаление начинается с эпидидимита, а потом присоединяется орхит.

Второй путь — гематогенный. Это в том случае, если в крови циркулируют какие-то бактерии или вирусы. С кровотоком инфекционный, воспалительный агент попадает в сосуды яичка и придатка — и там тоже начинается воспалительный процесс.

Есть воспалительные процессы, которые, к сожалению, обусловлены онкологическим поражением, — тогда вокруг опухоли возникает перифокальное воспаление.

Есть и совсем редкие заболевания, при которых возникает орхит. Это бруцеллёз, лептоспироз; воспалительные процессы могут возникать даже при амёбной дизентерии, при протейных инфекциях. Отдельно стоит вирусное воспаление: наиболее частым и известным является так называемый паротитный орхит — он возникает, если у ребёнка случается свинка, эпидемический паротит.

Перекрут яичка

Последним по частоте, но, к сожалению, самым неотложным по необходимости обращения к врачу является состояние, которое называется перекрут яичка (testicular torsion).

В этом случае яичко поворачивается по вертикальной оси вокруг семенного канатика, на котором оно висит в мошонке. Возникает острая ишемия — острое кислородное голодание. В такой ситуации у яичка есть всего около 6 часов на то, чтобы распознать эту болезнь и попытаться его спасти. Если хирургическое решение принято в первые 6 часов после начала заболевания — шанс сохранить яичко достаточно высокий. Чем дальше от 6 часов с момента перекрута, тем в большей степени вероятна потеря органа.

⚠️ Когда срочно к врачу: При перекруте яичка на спасение органа есть около 6 часов. После 6 часов — а тем более после 12 или 24 часов — вероятность потерять яичко резко возрастает. Любая внезапная острая боль в яичке — это повод ехать немедленно, не дожидаясь утра.

Перекрут яичка возникает по нескольким причинам. Самая частая — нарушение фиксирующего аппарата. Ведь яичко и придаток внутри мошонки фиксированы определёнными связками. Если эти связки имеют неправильное развитие или порочную длину — возможность для перекрута возрастает.

Ещё одна причина — аномалия или порок развития влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis). Это такой специальный «эскалатор», по которому из внутриутробного положения яичко спускается в мошонку. И если этот эскалатор оказался слишком длинным, неправильно развёрнутым или вовремя не закрытым, не облитерированным полностью, — возникают условия для того, чтобы яичко перекрутилось в мошонке и развилась острая ишемическая реакция.

Состояния, которые путают с острой мошонкой

Крайне редко с этим синдромом — острой гиперемированной мошонкой — путают такие состояния, как остро возникшая водянка (hydrocele).

Такая история бывает в том случае, если влагалищный отросток облитерировался, «заклеился» внутриутробно неправильно или не полностью. И тогда подъём тяжести, кашель или другие моменты, из-за которых повышается внутрибрюшное давление, могут привести к ситуации, когда он внезапно открылся — и жидкость, в норме находящаяся в животе, разом слилась в мошонку.

Ещё один момент — острую мошонку можно перепутать с пахово-мошоночной грыжей, когда из брюшной полости вышли кишечник или большой сальник и спустились в мошонку, и мошонка увеличилась. Для мошонки эта история не очень характерна, она может сопровождаться покраснением и некоторой болезненностью. Но эти два последних состояния нечасто дают истинную острую мошонку.

Общая реакция организма

Важно помнить, что у детей системная реакция на такие неприятности может быть выраженной. Она проявляется не только плохим самочувствием и болью, но и тошнотой, рвотой, может выражаться в повышении температуры — и даже имитировать ОРЗ или интоксикацию. Иногда возникают даже кишечные расстройства: может оказаться внезапный понос или другие нарушения в животе.

И это не должно вводить доктора в заблуждение. Потому что если он не посмотрит мошонку — такое состояние, конечно, можно пропустить. А вот если посмотрит — то, как правило, сможет заподозрить, что происходит на самом деле.

Диагностика

Ультразвуковое исследование

Помимо оценки клинической картины, безусловным приоритетом является проведение экспертного ультразвукового исследования.

К великому огорчению, общая по России ультразвуковая диагностика не очень хорошо ориентируется в таких состояниях. И если орхит ещё могут заподозрить или увидеть какое-то дополнительное образование в мошонке — например, грыжу, — то перекрут гидатиды и перекрут яичка, к сожалению, пропускаются достаточно часто.

Что там говорить — перекрут яичка тоже не всегда бывает полным. То есть бывает неполный перекрут, и тогда нужно уметь дифференцировать не полное прекращение кровотока, а просто снижение перфузии, которое тоже может говорить о частичном перекруте. Яичко может повернуться на 270, на 360, на 720 градусов вокруг своей оси — и, конечно, клиника и состояние будут различаться.

В рамках ультразвукового исследования проводится:

Оценка состояния самой мошонки, измерение толщины её ткани
Оценка наличия жидкости (выпота) во влагалищном отростке брюшины — её характер, наличие взвеси, объём
Оценка структуры ткани правого и левого яичка (она будет изменена при воспалении)
Оценка объёма яичка и придатка (он будет увеличен)
ЦДК — цветовое допплеровское картирование

Если мы имеем дело с воспалением, то зона воспаления — яичко или придаток — на ультразвуковом исследовании будет, как мы говорим, «гореть» или «пылать». Мы видим очень активный артериальный кровоток в этой зоне; а если измерим скоростные параметры кровотока, то совершенно очевидно получим крайне высокие значения диастолических скоростей. Все эти признаки, объединённые в единое целое, показывают нам, что зона воспалена.

В отличие от воспалительной реакции, при ультразвуковом исследовании перекрученного яичка кровоток будет либо обеднён, либо отсутствовать совсем. Иногда совершается ошибка, из-за которой доктор регистрирует единичные «пиксели» кровотока — как правило, расположенные в белочной оболочке яичка, — и принимает эту ситуацию как ослабленный, но не отсутствующий кровоток.

⚠️ Когда срочно к врачу: Эта ошибка фатальна. Если доктор не распознал отсутствие кровотока в яичке — это однозначная потеря органа. Потому что ближайшее контрольное УЗИ вы выполните через 6 или 12 часов, а к этому времени яичко уже успеет погибнуть.

В диагностике таких острых состояний существует незыблемое правило. Если у тебя нет грамотного узиста, если ты ему не доверяешь, если у тебя аппарат не экспертного класса, если ты впервые или нечасто видишь такие состояния — главным принципом является выход в оперативную ревизию. То есть если ты в чём-то сомневаешься — выполняй так называемую эксплоративную операцию. Эксплоративная операция, по-другому говоря, исследовательская: если информации недостаточно для диагноза — открывай и смотри глазами.

В моей практике я очень давно не совершаю подобных ошибок. Это и следствие опыта, и следствие того, что основные принципы ультразвуковой диагностики репродуктивной системы разработал и внедрил я сам. Поэтому, как правило, таких ошибок у меня не случается.

Лабораторная диагностика

Чтобы определить, почему всё-таки возникло воспаление, весьма целесообразно исследовать:

Клинический анализ крови и маркеры воспаления — например, С-реактивный белок
Общий анализ мочи — чтобы понять: это нисходящая, уриногенная инфекция или какая-то другая

Конечно, требуется внимательный общий, соматический осмотр — для того чтобы можно было сказать, что это не паротитный орхит, что это не дизентерия, не амёба, «забравшаяся» в яичко. При этих состояниях, помимо болей в яичке, в обязательном порядке будет и другая клиническая картина, которая наведёт опытного доктора на правильный диагноз.

Признак перекрута гидатиды

При перекруте гидатиды, как правило, в зоне, где гидатида перекрутилась, будет маленькая точка локальной болезненности — плотная, очень чувствительная и болезненная при прикосновении. Достаточный клинический опыт, а также абсолютное владение ультразвуком позволяют выставить этот диагноз безошибочно и предпринять соответствующие действия.

Лечение

Если мы имеем дело с инфекционным процессом — безусловно, будут назначены антибактериальные препараты. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия, если у нас нет признаков или указаний на какую-то специфическую инфекцию. В том случае, если препарат подобран верно, болезненность уходит буквально к вечеру, отёк начинает спадать, кровоток нормализуется — и в течение примерно 5–7 дней проблема острого орхита разрешается.

Если же антибиотик назначен неправильно или курс получился недостаточной длительности, у малыша может развиться так называемый хронический орхит — но это тема отдельного разговора.

Если мы имеем дело с перекрученной гидатидой, то для быстрейшего выздоровления лучше предпринять ревизию: выполнить маленький, аккуратный вход в мошонку, удалить гидатиду через микроразрез, наложить швы — и тогда буквально через сутки проблема начнёт разрешаться сама по себе, а боль пройдёт практически сразу.

Если же это перекрут яичка — безусловно, требуется хирургическая ревизия. При ней яичко сначала пытаются раскрутить, то есть дать ему возможность заново получить своё артериальное питание. Если с момента перекрута прошло небольшое количество времени — кровоток удаётся восстановить. А вот в тех случаях, когда прошло больше 6, тем более 12 или 24 часов, — яичко уже не оживает. Тогда есть определённые интраоперационные пробы, по которым я, как и большинство врачей, понимаю, что яичко погибло.

Оставлять такое яичко, несмотря на настойчивые просьбы родителей, бессмысленно — оно обратно не оживёт. В течение 4–5 месяцев оно полностью, если можно так выразиться, усохнет. А в дальнейшем потребует хирургического удаления и заместительной операции, направленной на восстановление косметического результата — протезирование половинки мошонки.

В части случаев, вместо хирургической ревизии, основываясь на абсолютном знании ультразвука и клиническом опыте, я могу позволить себе уйти от хирургического вмешательства и выполнить так называемую блокаду семенного канатика. В состав этой блокады, как правило, входит пролонгированный препарат глюкокортикостероидного ряда, а также пролонгированный обезболивающий препарат — к ним относятся бупивакаин, наропин и другие; при их отсутствии можно использовать лидокаин.

С этой блокадой ребёнок остаётся под наблюдением до следующего утра. Боль проходит — и, как правило, если мы поступили правильно и всё верно назначили, начинает спадать и воспалительная реакция. В части случаев при перекруте гидатиды иногда следует выполнить именно блокаду первым этапом, дождаться снижения отёка — и только после этого выполнить операцию, гидатидэктомию.

Прогноз и реабилитация

Реабилитация такого пациента может быть достаточно длительной. Если это был просто перекрут гидатиды — как правило, времени много не требуется. А вот если это был перекрут яичка или орхит — реабилитация может занимать до года.

В это время проводится:

Периодический контроль параметров и ультразвуковое исследование
Контроль остаточного воспаления
Гонадопротективная терапия
Противорубцовая и противовоспалительная терапия

Всё это нужно для того, чтобы последствия этой неприятной ситуации были ликвидированы и не оставили следов на будущей фертильности, на способности к воспроизводству у конкретного мальчика.

Полагаю, что я рассказал о состоянии «острая мошонка» чрезвычайно подробно: осветил все возможные причины, методы диагностики, лечение, последствия и реабилитацию. И в том случае, если вдруг такая ситуация возникла у вашего сынишки, у вас самого или у вашего мужа, — вы знаете, какой телефон набрать, куда приехать и как разрешить эту проблему.