Хирургические ошибки в детской андрологии: как я их исправляю

Дорогие пациенты и родители,

К сожалению, за годы практики огромное количество пациентов в моей жизни оказались не первичными, а пациентами, над которыми уже кто-то из врачей потрудился. Примерно два раза в неделю ко мне обращаются пациенты с неудовлетворительными результатами ранее выполненных операций — как из регионов, так и из Москвы. Смысл в том, что им выполнялись уже какие-то хирургические операции, и эффект от этих операций либо был недостаточным, либо операция приводила к осложнениям. Именно о таких пациентах я и хочу рассказать сегодня и о том, как я решаю эту проблему и с какими рисками сопряжены повторные вмешательства, как я выполняю ревизионную хирургию и почему лучше всегда сразу обращаться к профессору, чем испытывать судьбу и госпитализироваться или приходить на операции в какие-то учреждения общего профиля.

Почему возникают проблемы после первых операций

Прежде чем говорить о повторных вмешательствах, важно различать: собственно врачебные ошибки, неизбежные хирургические риски и индивидуальные особенности заживления тканей. В этой статье я обсуждаю, прежде всего, сложные случаи реопераций, а не любую операцию в клинике общего профиля.

Клиники общего профиля и специализированные центры

Начнем с того, что многие клиники общего профиля, даже там, где есть отделение урологии-андрологии, в силу организационных особенностей ориентированы на широкий спектр задач, и не всегда имеют узкую специализацию именно в детской андрологии. То есть такие отделения, как правило, создаются при отделении плановой хирургии и урологии, где оперируется абсолютно всё: и вросшие ногти, и липомы, и венозные образования кожи, и андрологические операции. И самое главное, что если это отделение урологии-андрологии, огромную львиную долю внимания этих врачей занимают проблемы, связанные с почками и мочеиспусканием, а вопросы андрологии могут оказаться побочными.

Андрология — это специфический раздел детской хирургии, детской урологии, андрологии, который нуждается в специальном обучении, специальных навыках, специальном хирургическом обеспечении.

Очень важно, что такие пациенты должны быть обследованы и прооперированы одними руками. То есть нужно стремиться к тому, чтобы и ультразвуковые исследования, и какие-то другие андрологические исследования в обязательном порядке выполнял сам доктор. Даже у меня, человека, который самостоятельно выполняет ультразвуковые исследования всем пациентам, бывает так, что по ультразвуку я вижу одну картину, интраоперационно она несколько отличается. Что уж говорить о ситуации, когда доктор только на основании своих общих знаний заходит в хирургическую процедуру вслепую.

Повторные операции при варикоцеле

К повторным вмешательствам при варикоцеле мы прибегаем по строгим показаниям: выраженный рецидив, прогрессирующее ухудшение показателей сперматогенеза по возрасту, стойкий болевой синдром и другие клинически значимые симптомы. В каждом случае требуется подробное дооперационное обследование и обсуждение рисков.

Здесь существует два типа хирургических вмешательств. Первое хирургическое вмешательство выполняется тогда, когда есть рецидив варикоцеле. Рецидив бывает полным, частичным и ложным. Полный рецидив диагностируется в тех случаях, когда пациент имел варикозное расширение вен до операции, оно было подтверждено, была выполнена операция, и варикозное расширение сохраняется, то есть венозный застой остаётся. А в такой ситуации, конечно, требуется повторная подробная ультразвуковая диагностика. Она несколько сложнее, чем первичная диагностика. Потому что формально анатомия, которая там была, уже немножечко поднарушена. А если есть нарушенная анатомия, то, соответственно, вмешательство уже проходит на нарушенной анатомии.

Риски повторных операций при варикоцеле

В чем риски повторных операций при варикоцеле? Ну, самый главный риск заключается в том, что после такой операции яичко иногда становится хуже, чем было до первой операции. Во время первой операции может быть ситуация, связанная с тем, что перевязаны некоторые артериальные сосуды, и у нас как бы остаётся единственный, «резервный» артериальный коллектор, и он может пострадать во время повторной операции. А если это происходит, то к нашему огорчению мы можем это яичко потерять.

> ⚠️ Когда срочно к врачу: Повторная операция при варикоцеле — это очень деликатное вмешательство, требующее повышенного внимания и выполняющаяся с несколько более высоким риском.

Именно поэтому я на повторных операциях всегда включаю ультразвуковой сканер в операционной. Кроме того, у меня есть микрососудистый допплер, который мне помощница вставляет в ухо, и я, прикладывая его к зоне своей операции, слышу биение артерий через него или шепот вен, как я называю. И тогда я могу более точно и дифференцированно подходить к тому, чтобы выбрать только те сосуды, которые мне мешают.

Лимфоцеле и водянка после операции варикоцеле

Следующим моментом, который встречается тоже достаточно часто, таких операций у меня примерно около 20-30 в год, это ситуация, когда я ликвидирую последствия грубого вмешательства на венах вообще, водянки, которая возникает после операции варикоцеле. Такое состояние часто описывают как постоперационное гидролимфоцеле (водянка яичка), связанный с повреждением и перевязкой лимфатических путей и нарушением лимфооттока.

Я не волшебник и не могу восстановить обратно поврежденные лимфатические пути. Но, поскольку яичко большое, неудобное, водянка создает дополнительное термическое и компрессионное воздействие на яичко, уже пострадавшее от операции, тогда приходится выполнять операцию из группы операций Бергмана (Bergman) или операции Винкельмана (Winkelmann). К сожалению, это довольно грубая операция. Она хотя и помогает яичкам, но она меняет его немножко место расположения, наклон, движение в семенном канатике. И поэтому, устранив варикоцеле, конечно, мы как бы все равно попадаем в ситуацию, когда проблема с яичком остается.

Повторные операции при крипторхизме

Операции на крайней плоти и обрезание

Значительную долю ревизионных операций составляют вмешательства после некорректного обрезания или пластики крайней плоти. Если эта операция выполняется на фоне воспаления, на фоне склероатрофического лишая (lichen sclerosus), или при других сопутствующих дерматологических заболеваниях (например, некомпенсированный псориаз), проблемы возникают неизбежно.

Если первично была выполнена пластика, повторная пластика уже не проводится, несмотря на просьбы родителей. Это бессмысленно, так как кожа крайней плоти уже больна, и любые пластические операции приведут к повторному рубцеванию. В большинстве таких случаев оптимальным вариантом становится аккуратное обрезание крайней плоти, с учётом общего состояния ребёнка и сопутствующих дерматологических заболеваний.

Когда нужна повторная операция — признаки

Родителям следует обратить внимание на ряд признаков, которые могут указывать на неблагополучный результат ранее выполненной операции:

• сохраняющаяся или усиливающаяся боль в зоне вмешательства;
• припухлость, отёк или увеличение мошонки, которые не проходят в ожидаемые сроки;
• повторное появление расширенных вен после операции по поводу варикоцеле;
• изменение положения, размера или консистенции яичка;
• грубое рубцевание, деформация или повторное сужение в зоне крайней плоти.

При появлении любого из этих симптомов рекомендуется обратиться к специалисту, занимающемуся детской урологией-андрологией, для подробного обследования.

Почему важно выбирать хирурга сразу

Повторные операции при варикоцеле, крипторхизме и патологии крайней плоти относятся к наиболее сложным вмешательствам в детской урологии-андрологии. Их задача — по возможности сохранить функцию яичка, минимизировать риск дальнейших осложнений и обеспечить комфортную жизнь ребёнку во взрослом возрасте.

> 💡 Важно знать: Думайте, куда вы идёте оперироваться и к кому вы идёте оперироваться. Изучайте информацию о докторе: стаж, профиль, опыт именно в нужной вам области, а также отзывы пациентов. Познакомьтесь с хирургом, которому вы отдаёте в руки свою будущую фертильность и будущих детей.

Если на этапе выбора хирурга недооценить значение опыта в детской урологии-андрологии, риск сложных для коррекции осложнений заметно возрастает. Вы можете попасть в ситуацию, когда даже очень хороший хирург не может исправить то, что было сделано первый раз неправильно.